Алгоритм

Кесарів розтин: показання, ургентність, операційний маршрут і наступна вагітність

Практичний алгоритм для ситуації, коли кесарів розтин (КР) розглядається планово, ургентно або на запит пацієнтки. Мета - не “призначити операцію”, а відрізнити медичне показання від запиту без показання, визначити категорію ургентності, підготувати команду, зменшити операційні ризики і залишити зрозумілий план після пологів.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму кесаревого розтину: показання або запит пацієнтки, категорія ургентності, згода і командний план, анестезія, антибіотикопрофілактика, профілактика венозної тромбоемболії, готовність крові, операція, профілактика кровотечі, рання мобілізація, контроль рани і план наступної вагітності.

Повний розмір

1. Спочатку відповісти: чому саме КР?

Почати з формулювання причини: стан плода, передлежання або прирощення плаценти, сідничне передлежання після невдалого чи відхиленого зовнішнього повороту, попередній КР або інший рубець на матці, багатоплідна вагітність з неголовним першим плодом, механічна перешкода, інфекційний або материнський ризик, невдала індукція, невдала інструментальна спроба чи інший сценарій.
Якщо медичного показання немає, а є запит пацієнтки на КР, не відповідати автоматично “так” або “ні”. Потрібна структурована розмова: чого саме вона боїться, який попередній досвід має, чи є токофобія, травматичні пологи, сексуальне насильство, перинатальна втрата, тривожний розлад або інша причина запиту.
При запиті без медичного показання пояснити переваги й ризики планових вагінальних пологів і КР, включно з болем, кровотечею, інфекцією, венозною тромбоемболією (ВТЕ), впливом на наступні вагітності, ризиком передлежання або прирощення плаценти і тим, що кожен наступний КР часто складніший.
Якщо після якісного консультування запит зберігається, потрібен поважний, документований маршрут. NICE дозволяє підтримати вибір пацієнтки; якщо конкретний лікар не погоджується виконати КР на запит, він має організувати скерування до колеги, який проведе повторну оцінку.

2. Визначити категорію ургентності, а не просто “терміново”

Категорія 1 Негайна загроза

Безпосередня загроза життю матері або плода: тяжка патологічна кардіотокографія, розрив матки, масивна кровотеча, випадіння пуповини, колапс або інший критичний сценарій.

Категорія 2-3 Ургентно, але без хаосу

Є материнський або плодовий компроміс без негайної загрози, або потрібно раннє народження без поточного компромісу. Команда має працювати швидко, але з чіткою перевіркою безпеки.

Категорія 4 Планово

Операція запланована завчасно. Якщо немає окремого медичного показання до раннього розродження, плановий КР не варто виконувати до 39+0 тижнів.

Категорію потрібно записати в документації разом із причиною, часом рішення, станом матері й плода, відповідальним лікарем, планом анестезії і тим, що може змінити маршрут.
Інтервал “рішення - народження” важливий, але не має бути єдиним показником якості. Погана підготовка заради формальної швидкості може збільшити ризик анестезії, кровотечі, травми або помилки комунікації.
Якщо категорія змінюється, наприклад погіршується кардіотокографія (КТГ), з’являється кровотеча або стабілізується стан плода, це потрібно проговорити команді і зафіксувати, а не залишати в голові одного лікаря.

3. Згода: коротко, чесно і відповідно до ситуації

У плановій ситуації згода має включати альтернативи: очікування, індукцію, вагінальні пологи, оперативні вагінальні пологи у відповідних умовах, вагінальні пологи після кесаревого розтину (ВПКР) при попередньому КР або повторний плановий КР.
Пояснити типові ризики: кровотеча, інфекція, ушкодження сечового міхура або кишки, тромбоз, біль, повільніше відновлення, труднощі з грудним вигодовуванням у перші години, респіраторні проблеми у новонародженого при ранньому терміні, а також ризики для наступних вагітностей.
В ургентній ситуації згода може бути коротшою, але не повинна зникати. Навіть одна зрозуміла фраза: “є така причина, потрібен КР, головні ризики такі, команда готова” - краще, ніж мовчазне перевезення в операційну.
Після попереднього КР окремо обговорити ВПКР і повторний КР: шанси успіху, ризик розриву матки, локальну доступність команди, безперервний моніторинг у пологах, індукцію з рубцем і те, чи справді заклад може безпечно підтримати обраний маршрут.

4. Передопераційна підготовка: чеклист до розрізу

Підтвердити пацієнтку, показання, термін вагітності, положення плода, локалізацію плаценти, попередні операції, алергії, ризик складного доступу, кровотечі або прирощення плаценти. Якщо є сумнів у передлежанні, зробити ультразвукове дослідження (УЗД) біля ліжка.
Анестезіолог має оцінити дихальні шляхи, гемодинаміку, коагуляцію, антикоагулянти, час останнього прийому їжі, план нейроаксіальної або загальної анестезії і резервний план на випадок складної інтубації чи масивної кровотечі.
До розрізу потрібні антибіотикопрофілактика за локальним протоколом, венозний доступ, актуальна група крові або готовність до трансфузії за ризиком, катетер сечового міхура, профілактика аспірації за протоколом і план профілактики ВТЕ.
До моменту готовності операційної продовжувати оцінку стану плода відповідно до категорії ургентності. Якщо КТГ була причиною рішення, не втратити запис між палатою, коридором і операційною.

5. Операція: не тільки “дістати дитину”

Перша лінія Стандартний безпечний КР

Командний тайм-аут, профілактичний антибіотик, поперечний доступ за можливості, обережний вхід у черевну порожнину, контроль сечового міхура, народження плода і активна профілактика кровотечі.

Друга лінія Складний КР

Рубці, ожиріння, вклинена голівка, передлежання плаценти, підозра на прирощення, міома або спайки потребують старшого оператора, крові, чіткого плану розрізу і готовності до допомоги.

Третя лінія Ускладнення

При масивній кровотечі, травмі органів, підозрі на розрив матки або прирощення плаценти швидко переходити до командного протоколу: кров, балон/компресія, судинний контроль, хірургічна допомога, інтенсивна терапія.

Після народження зафіксувати стан новонародженого, час народження, пуповинну кров за показаннями, плаценту, тонус матки, обсяг крововтрати і будь-які додаткові втручання.
Якщо КР був через невдалу індукцію або невдалу інструментальну спробу, операційна команда має знати попередній хід подій: тривалість пологів, положення голівки, спроби тракції, підозру на вклинення або інфекцію.
Операційний протокол має бути корисним для наступної вагітності: тип розрізу на матці, розширення розрізу, травми, складність виділення міхура, спайки, плацента, крововтрата, шви на матці і рекомендації щодо майбутніх пологів.

6. Післяопераційний маршрут: перші години вирішують багато

У ранньому післяопераційному періоді контролювати артеріальний тиск, пульс, свідомість, біль, тонус матки, лохії, сечу, температуру, нудоту, ознаки кровотечі, ефект анестезії і можливість контакту шкіра-до-шкіри та грудного вигодовування.
Знеболення має бути плановим, а не “коли попросить”: мультимодальна схема за локальним протоколом, з урахуванням лактації, алергій, кровотечі, гіпертензії, ниркової функції та нейроаксіальних препаратів.
Профілактика ВТЕ: рання мобілізація, достатня гідратація, механічні методи за показаннями і медикаментозна профілактика низькомолекулярним гепарином за індивідуальним ризиком та локальним протоколом.
Перед випискою пацієнтка має знати, коли звертатися негайно: сильна кровотеча, задишка або біль у грудях, односторонній біль/набряк ноги, температура, наростаючий біль у рані, гнійні виділення, сильний головний біль, порушення зору, біль у правому підребер’ї або виражена слабкість.

7. Завершити не випискою, а планом наступної вагітності

Пояснити пацієнтці, чому був виконаний КР, чи було це планове або ургентне рішення, які ускладнення були або не були, який тип розрізу на матці і що це означає для майбутніх вагітностей.
Після одного поперечного нижньосегментарного КР багато пацієнток можуть бути кандидатками на ВПКР у закладі з готовністю до ургентного КР. Але рішення залежить від причини попереднього КР, операційного протоколу, поточної вагітності, плаценти, рубця, бажання пацієнтки і ресурсу команди.
У наступній вагітності рано перевірити локалізацію плаценти. Низька або передня плацента на рубці після КР потребує уважного маршруту на предмет прирощення плаценти, особливо при кількох попередніх операціях.
Контрацепцію, інтервал до наступної вагітності, відновлення тазового дна, психоемоційний досвід пологів і план контролю післяопераційної рани варто обговорити до виписки або на післяпологовому візиті, а не залишати “на потім”.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про пологи, акушерські ризики, рубець на матці, кровотечу, інфекцію, тромбопрофілактику і післяпологовий маршрут. Алгоритм Рана після кесаревого Після виписки потрібен окремий маршрут для болю, почервоніння, виділень, розходження швів, дренажу, антибіотика і контролю 24-48 годин. Алгоритм Інтранатальний моніторинг плода Коли рішення про кесарів розтин приймається через стан плода, важливо синхронізувати категорію запису, час рішення і операційний маршрут. Алгоритм Післяпологова кровотеча Потрібний поруч для будь-якого операційного розродження: тонус матки, травма, коагулопатія, кров і поріг ескалації. Алгоритм Плацента previa і прирощення плаценти Низька плацента на рубці після попереднього кесаревого розтину змінює рівень команди, кров, розріз і план операції. Алгоритм Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів Після кесаревого розтину потрібно окремо переоцінити ризик тромбозу, мобілізацію, механічну і медикаментозну профілактику. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з акушерства, пологів, ургентних сценаріїв, симуляції та оперативної гінекології.