Алгоритми для практики

1. Спочатку довести, що це кандидоз

• Не ставити РВВК лише за словами “молочниця повернулася”. Свербіж і печіння можуть бути при бактеріальному вагінозі, трихомоніазі, контактному дерматиті, склерозивному лишаї, генітоуринарному синдромі менопаузи, вульводинії або змішаних станах.
• На симптомному епізоді бажано зробити огляд, кислотність піхви (pH), мікроскопію нативного або калій-гідроксидного препарату. Якщо мікроскопія негативна, але підозра висока або симптоми повторюються, потрібен посів або валідований молекулярний тест.
• Фіксувати, що саме підтверджено: дріжджові клітини або псевдоміцелій, вид Candida, супутній бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, цервіцит або шкірний дерматоз.

2. Визначити вид Candida, бо лікування відрізняється

• Candida albicans найчастіше відповідає на азольні препарати, але при рецидивах потрібна не одна доза, а індукція і підтримка.
• Інші види Candida, зокрема Candida glabrata, можуть давати мінімальні симптоми або бути менш чутливими до флуконазолу. Тут важливо не повторювати однаковий препарат без підтвердження виду і клінічної відповіді.
• Якщо симптоми зберігаються попри коректну терапію, за можливості зробити тест чутливості до протигрибкових препаратів і переглянути діагноз.

3. Шукати фактори ризику і помилки лікування

• Перевірити вагітність, діабет або поганий контроль глюкози, імуносупресію, глюкокортикоїди, антибіотики, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу, часте використання внутрішньовагінальних засобів, контактні подразники і самолікування.
• Партнера рутинно не лікують, якщо в нього немає симптомів баланіту. Повторні епізоди частіше пов’язані не з “повторним зараженням”, а з персистенцією, видом Candida, факторами ризику або неправильним діагнозом.
• При домінуванні болю від дотику, печіння без підтвердженої Candida або болю після багатьох курсів азолів відкрити алгоритм вульводинії і хронічного болю вульви.

4. Вагітність змінює терапію

• У вагітності лікувати симптомний кандидоз місцевими азолами 7 днів. Пероральний флуконазол у вагітність не використовувати рутинно, особливо без чіткої потреби та підтвердження діагнозу.
• Рецидивні симптоми у вагітної - привід підтвердити діагноз, переглянути глюкозу і виключити інші причини свербежу або печіння, а не автоматично повторювати короткі курси.
• При тріщинах, вираженому болю, герпетичних елементах, контактній кровоточивості або ураженнях шкіри паралельно вести як патологію вульви, а не лише як кандидоз.

5. Лінії лікування: індукція, підтримка, складні види

6. Якщо не працює: не додавати хаотично препарати

• Якщо симптоми не зникають, повернутися до діагнозу: чи була Candida в аналізі, який вид, чи немає бактеріального вагінозу, трихомоніазу, дерматозу, менопаузальних змін, алергічного або подразнювального дерматиту.
• Перевірити прихильність, взаємодії, побічні ефекти, використання місцевих засобів і час контролю. Позитивний посів без симптомів зазвичай не потребує нескінченного лікування.
• Скерувати до спеціаліста, якщо є Candida glabrata або інший нетиповий вид із персистенцією, підозра на резистентність, вагітність зі складним перебігом, імуносупресія, виражені ураження вульви або потреба в біопсії.

7. Контроль і профілактика без міфів

• План контролю: симптоми, підтверджений вид Candida, схема індукції, дата старту підтримки, побічні ефекти, вагітність/контрацепція, фактори ризику і дата перегляду.
• Пояснити, що підтримка зменшує рецидиви під час лікування, але не завжди “виліковує назавжди”. Після 6 місяців потрібен перегляд, а при поверненні симптомів - нове підтвердження, а не автоматичне повторення рецепта.
• Пробіотики, дієти або агресивні гігієнічні втручання не мають замінювати підтвердження діагнозу й доказову терапію. Спринцювання, ароматизовані засоби і часті місцеві препарати можуть погіршувати подразнення.