Алгоритм

Інтранатальний моніторинг плода: аускультація, кардіотокографія і ескалація

Практичний маршрут для пологів: від щогодинної оцінки ризику до вибору методу моніторингу, інтерпретації кардіотокографії (КТГ), перевірки материнського пульсу, консервативних дій і своєчасного рішення про прискорене народження.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму інтранатального моніторингу плода: щогодинна оцінка ризику, низький ризик - періодична аускультація, ризик або зміни - кардіотокографія, оцінка скорочень, базальної частоти серцебиття, варіабельності та децелерацій, категорії нормальна, підозріла, патологічна, перевірка материнського пульсу, команда та ескалація.

Повний розмір

1. Моніторинг починається не з апарата, а з ризик-оцінки

На початку пологів визначити, чи є антенатальні фактори ризику компромісу плода: попередній кесарів розтин або повнотовстий рубець, гіпертензивний розлад із лікуванням, тривалий розрив плодових оболонок, кровотеча, підозра на хоріоамніоніт або сепсис, діабет із медикаментозним лікуванням, неголовне передлежання, затримка росту плода, малий для гестаційного віку плід із додатковими ризиками, багатоводдя або маловоддя, зменшення рухів плода перед пологами.
Під час пологів оцінку треба повторювати щонайменше щогодини: стан матері, температура, пульс, тиск, біль, прогрес пологів, частота і тривалість скорочень, характер вод, нові симптоми та зміни серцебиття плода.
Пояснити пацієнтці, що метод моніторингу може змінюватися. Низький ризик на старті не гарантує низький ризик до народження, а зміна методу не означає автоматично катастрофу.
Фетальний моніторинг - це інструмент для орієнтації, а не діагноз сам по собі. Рішення має враховувати всю картину: материнські спостереження, прогрес пологів, ризики, біль, інфекцію, окситоцин і тренд запису.

2. Низький ризик: періодична аускультація, але правильно

При низькому ризику в активній першій стадії пологів запропонувати періодичну аускультацію: доплером або стетоскопом Pinard, одразу після пальпованого скорочення, щонайменше 1 хвилину, повторюючи не рідше ніж кожні 15 хвилин.
У другій стадії пологів аускультацію виконувати після скорочення щонайменше 1 хвилину і повторювати не рідше ніж кожні 5 хвилин. Одночасно пальпувати пульс матері, щоб не прийняти материнський пульс за серцебиття плода.
Записувати не “серцебиття нормальне”, а конкретну частоту як одне число, наявність прискорень або децелерацій, якщо вони чутні, і контекст: після якого скорочення, на фоні яких симптомів і прогресу.
Якщо серцебиття не визначається, потрібна термінова ультразвукова оцінка життєздатності плода. Якщо є приріст частоти на 20 ударів за хвилину або децелерація, виконати частішу аускультацію, повний клінічний перегляд і за підтвердження проблем перейти до безперервної КТГ.

3. Коли потрібна безперервна КТГ

Безперервну КТГ запропонувати, якщо є антенатальні або інтранатальні фактори ризику, якщо занепокоєння виникли при аускультації, якщо використовується окситоцин, є меконій, підозра на інфекцію, гарячка, кровотеча, сильний або незвичний біль, затримка прогресу, епідуральна аналгезія або надмірна маткова активність.
Перед початком пояснити, що КТГ відстежує серцебиття плода і скорочення матки, може обмежувати рухливість, але не повинна відключати пацієнтку від участі в рішеннях.
Перевірити якість запису: датчики, контакт, положення матері, розмежування материнського і плодового серцебиття. При сумніві використати одночасний материнський пульс, ультразвук біля ліжка, інший спосіб прослуховування або електрод на голівку плода, якщо це доречно і доступно.
Для пацієнтки на КТГ корисний принцип “свіжих очей”: регулярний перегляд запису іншим клініцистом до наступної оцінки, особливо коли запис змінюється або ситуація стає напруженою.

4. Чотири ознаки КТГ: не читати запис одним словом

1 ознака Скорочення

Оцінити частоту, тривалість і час відпочинку матки. П’ять або більше скорочень за 10 хвилин або гіпертонус потребують перегляду, особливо на фоні окситоцину.

2 ознака Базальна частота

Зазвичай очікується стабільний діапазон 110-160 ударів за хвилину; важливі не лише цифри, а й зміна від попереднього рівня та контекст інфекції, гіпоксії або недоношеності.

3-4 ознаки Варіабельність і децелерації

Оцінити коливання базальної частоти, ранні/варіабельні/пізні децелерації, тривалість, повторюваність, повернення до базальної лінії і поєднання з іншими змінами.

Наявність прискорень зазвичай є добрим знаком навіть при зниженій варіабельності, але відсутність прискорень на інакше нормальному записі сама по собі не означає ацидоз.
У другій стадії пологів трактування складніше: серцебиття матері легше помилково прийняти за серцебиття плода, гіпоксія може розвиватися швидше, а поріг для другого погляду має бути нижчим.
Не використовувати розмиті фрази “погана КТГ” або “монотонна КТГ” без опису чотирьох ознак. Документувати, що саме змінилося порівняно з попереднім переглядом.

5. Категорія запису: нормальна, підозріла, патологічна

Нормальна Усі 4 ознаки в межах норми

Продовжити спостереження, не забуваючи про щогодинну оцінку ризику, материнський стан і прогрес пологів.

Підозріла Одна ознака поза нормою

Повна оцінка матері й плода, пошук причини, консервативні дії за показаннями, короткий план повторної оцінки.

Патологічна Одна червона або дві й більше жовті ознаки

Терміновий перегляд акушером і старшою акушеркою, виключення гострої події, корекція причини і готовність до прискореного народження.

Категорія потрібна для швидкої комунікації, але вона не замінює клінічне мислення. Підозріла КТГ без інших ризиків і підозріла КТГ при сепсисі, меконії або затримці прогресу - це різні ситуації.
При гострій брадикардії або одній тривалій децелерації 3 хвилини і більше терміново покликати акушерську команду, шукати випадіння пуповини, відшарування плаценти або розрив матки, почати доречні консервативні дії і готуватися до невідкладного народження.
Якщо серцебиття відновилося, рішення про прискорене народження потрібно переглянути з урахуванням ризиків, тренду запису і стану матері, а не продовжувати інерційно лише через попередню тривогу.

6. Дії при занепокоєнні: не автоматично “кисень і крапельниця”

Перший крок - покликати потрібну допомогу, пояснити пацієнтці ситуацію, оцінити материнські показники, положення, біль, температуру, кровотечу, прогрес, маткову активність і можливі гострі події.
Якщо є надмірна частота скорочень або гіпертонус, зменшити або зупинити окситоцин, якщо він використовується, і розглянути токолітик за локальним протоколом.
Підтримати зміну положення або мобілізацію, уникати положення на спині, покращити якість запису і перевірити, що монітор не відстежує материнський пульс.
Внутрішньовенні рідини не мають бути лікуванням фетальних змін, якщо немає материнської гіпотензії або ознак сепсису. Кисень матері не слід давати як стандартну “реанімацію плода”; він доречний при материнській гіпоксії або як частина анестезіологічної підготовки.
Якщо запис лишається патологічним після корекції причин, або є наростаючі інтранатальні ризики, поріг до прискореного народження має бути низьким. У записі фіксувати час виклику, час рішення, хто прийняв рішення і який спосіб народження обрано.

7. Документація і командний підсумок після народження

Документувати не тільки категорію КТГ, а й чотири ознаки, материнський стан, ризики, прогрес пологів, що змінилося від попередньої оцінки, яку допомогу викликали і який план із часовими межами погодили.
Після прискореного народження або складного рішення зробити короткий командний підсумок: що було тригером, які дії допомогли або ні, чи не було затримки з ескалацією, чи правильно відрізнили материнський пульс від серцебиття плода.
Пацієнтці потрібно пояснити зрозумілою мовою, чому змінився план пологів, що означав запис, які були ризики, що сталося з дитиною після народження і чи потрібен додатковий післяпологовий або неонатальний контроль.
Для навчання команди варто збирати випадки патологічної КТГ, гострої брадикардії, помилкового материнського пульсу, гіперстимуляції на окситоцині і затримки рішення про народження.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Добірка матеріалів KDM про пологи, акушерський ризик, фетальну оцінку, командні рішення і безпечну ескалацію. Алгоритм Меконіальні води в пологах Окремий маршрут для ситуації, коли характер вод змінює рівень спостереження, командну готовність і неонатальний план. Алгоритм Випадіння пуповини Потрібно поруч, якщо раптова брадикардія або глибокі децелерації виникли після розриву оболонок, амніотомії чи при високій передлеглій частині. Алгоритм Повільний прогрес пологів і дистоція Поруч із моніторингом плода, коли потрібно вирішити: продовжувати спостереження, посилювати перейми, переходити до вакууму, щипців або кесаревого розтину. Алгоритм Індукція пологів Моніторинг плода особливо важливий при окситоцині, гіперстимуляції матки, амніотомії, рубці на матці або повільному прогресі. Алгоритм Прееклампсія і гіпертензія вагітності Гіпертензивні ускладнення змінюють поріг до безперервної кардіотокографії та ранньої акушерської ескалації. Алгоритм Затримка росту плода Плід із затримкою росту або плацентарними ризиками потребує нижчого порогу до безперервного моніторингу й оперативного рішення. Алгоритм Післяпологова кровотеча Коли рішення про прискорене народження переходить в операційну або інструментальну тактику, поруч потрібен готовий маршрут кровотечі. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з акушерства, пологів, ургентних сценаріїв, симуляції та командної роботи.