1. Спочатку відокремити невідкладну ситуацію

• Оцінити гемодинаміку: артеріальний тиск, пульс, ортостатичні симптоми, ознаки гіповолемії.
• Виключити вагітність і пов'язані з нею причини кровотечі.
• Якщо кровотеча гостра або пацієнтка нестабільна, діяти як при невідкладному стані: стабілізація, лабораторна оцінка, маршрут до ургентної допомоги.

2. Мінімальна оцінка на першому прийомі

• Вік, репродуктивні плани, характер кровотечі: частота, регулярність, тривалість, об'єм, міжменструальні або посткоїтальні кровотечі.
• Ліки й фактори ризику: антикоагулянти, гормональна терапія, внутрішньоматкова контрацепція (ВМК), тамоксифен, ожиріння, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), ановуляція.
• Огляд: джерело кровотечі, шийка матки, ознаки інфекції, біль, розміри матки, утворення в малому тазі.
• Базові тести за клінікою: тест на вагітність, загальний аналіз крові, феритин при підозрі на дефіцит заліза; додаткові аналізи за анамнезом.

3. Структурувати причину за класифікаційною логікою PALM-COEIN

Класифікація PALM-COEIN групує структурні та неструктурні причини АМК. У короткій навігації цей крок позначено як «Причина».

4. Коли думати про порожнину матки та ендометрій

• Трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) допомагає шукати структурні причини: міому, поліп, аденоміоз, патологію ендометрія.
• Якщо анамнез вказує на внутрішньопорожнинну патологію або високий ризик ендометріальної патології, доцільно планувати гістероскопічну оцінку.
• Біопсія ендометрія має бути прив'язана до ризику і локального протоколу; при підозрі на фокальну патологію сліпа біопсія може пропустити ураження.

5. Вибрати перший тактичний маршрут

• Якщо стан стабільний і немає ознак небезпеки, обрати медикаментозну тактику з урахуванням протипоказань, віку, планів вагітності та причини кровотечі.
• Якщо є структурна причина, синхронізувати лікування з репродуктивними планами: спостереження, медикаментозна терапія, гістероскопічне або лапароскопічне лікування.
• Паралельно коригувати дефіцит заліза/анемію і домовитися про контроль ефекту.

6. Ознаки небезпеки для швидшої маршрутизації

• Гемодинамічна нестабільність, симптомна анемія або кровотеча, що швидко наростає.
• Постменопаузальна кровотеча, підозра на рак або гіперплазію ендометрія.
• Персистуючі міжменструальні кровотечі, кровотечі на тлі виражених факторів ризику ендометріальної патології.
• Неефективність стартової терапії, підозра на субмукозну міому/поліп або потреба в органозберігаючій хірургічній тактиці.

1. Визначити клінічний сценарій

• У пацієнток репродуктивного віку поліп часто проявляється міжменструальними кров’янистими виділеннями, рясними менструаціями, тривалою “мазнею” або випадково виявляється під час ультразвукового дослідження (УЗД).
• Після менопаузи будь-яка кровотеча потребує оцінки ендометрія: поліп може бути доброякісною причиною, але спершу треба виключити гіперплазію, атипію і рак.
• У маршруті безпліддя поліп важливий як внутрішньоматковий фактор, особливо при порушенні імплантації, повторних втратах вагітності або підготовці до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
• Окремо відмітити, чи поліп одиничний або множинний, малий або великий, симптомний або безсимптомний, на широкій основі або ніжці, із супутньою міомою чи потовщенням ендометрія.

2. Оцінити ризик злоякісності і потребу в активній тактиці

• Ризик вищий після менопаузи, при кровотечі, більшому розмірі поліпа, ожирінні, артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті, прийомі тамоксифену або атиповій візуалізації.
• Постменопаузальна кровотеча з підозрою на поліп - це не ситуація для тривалого спостереження без гістології.
• У молодих безсимптомних пацієнток із малим поліпом і низьким ризиком можливе індивідуальне спостереження, але рішення має враховувати бажання вагітності, кровотечу і доступність контролю.
• Якщо є дифузне потовщення ендометрія, нерівний ендометрій або фактори ризику гіперплазії, не обмежуватися формулюванням “поліп” без плану морфологічної верифікації.

3. Підтвердити внутрішньоматкову патологію

• Трансвагінальне УЗД - перший практичний крок. Шукати локальне ехогенне утворення в порожнині, ніжку живлення за доплером, товщину ендометрія і супутню патологію міометрія.
• Соногістерографія з фізіологічним розчином підвищує видимість порожнини матки, особливо коли УЗД не дає відповіді або треба відрізнити поліп від підслизової міоми чи складки ендометрія.
• Офісна гістероскопія дає прямий огляд порожнини, оцінку ніжки, основи, кількості поліпів і можливість прицільного лікування.
• Сліпа біопсія або вишкрібання можуть пропустити фокальну патологію. Якщо підозра саме на поліп, перевага за прицільною гістероскопічною оцінкою.

4. Якщо є репродуктивний запит, не затягувати порожнинний фактор

• При безплідді, повторних втратах вагітності або перед ДРТ поліп ендометрія варто обговорювати як потенційно коригований фактор порожнини матки.
• Гістероскопічна поліпектомія часто є логічним кроком перед активним репродуктивним лікуванням, особливо якщо поліп симптомний, великий, множинний або розташований у зоні, що може заважати імплантації.
• Водночас не пояснювати безпліддя лише поліпом: потрібна паралельна оцінка овуляції, трубного фактора, сперми, віку, оваріального резерву і супутнього ендометріозу.
• Після поліпектомії план вагітності краще узгодити з репродуктологом, щоб не втрачати час у пацієнток старшого репродуктивного віку.

5. Тактика: спостереження або гістероскопічна поліпектомія

• Під час поліпектомії важливо видалити не лише верхівку, а й основу/ніжку поліпа, щоб зменшити ризик залишкової тканини.
• Рутинне “лікування таблетками” не замінює видалення поліпа, якщо є показання до гістології або симптомна внутрішньоматкова патологія.
• При поєднанні з гіперплазією, міомою або аденоміозом план лікування має враховувати всі джерела кровотечі.

6. Кожен видалений поліп має завершуватися гістологією

• Морфологічний висновок має відповідати на ключове питання: доброякісний поліп, гіперплазія без атипії, атипія, рак або інша патологія.
• Якщо гістологія доброякісна, подальша тактика залежить від симптомів, віку, факторів ризику і того, чи повністю видалено утворення.
• Якщо виявлена гіперплазія або атипія, перейти до алгоритму гіперплазії ендометрія і не обмежуватися контролем УЗД.
• Якщо кровотеча триває після видалення доброякісного поліпа, повернутися до загального маршруту аномальної маткової кровотечі.

7. Контроль: симптоми, ризик і рецидиви

• Після повної поліпектомії доброякісного поліпа рутинний частий контроль не завжди потрібен; важливіше дати чіткий план, коли звертатися повторно.
• Повторне УЗД або гістероскопію розглядати при рецидиві кровотечі, неповному видаленні, множинних поліпах, високому ризику або репродуктивному плануванні.
• Пояснити пацієнтці, що рецидив можливий, але кожен новий епізод кровотечі після менопаузи знову потребує оцінки, навіть якщо раніше поліп був доброякісним.
• Для пацієнток із безпліддям після видалення поліпа варто не затягувати повернення до репродуктивного маршруту.

1. Спочатку визначити, чи вже потрібне обстеження

• Уточнити тривалість спроб, регулярність статевого життя або кількість циклів інсемінації, вік пацієнтки, репродуктивні плани й попередні вагітності.
• Якщо немає очевидної причини, формальне обстеження зазвичай починають після 12 місяців регулярних спроб; після 35-36 років або за наявності факторів ризику - раніше.
• Не чекати рік, якщо є аменорея/олігоменорея, підозра на ендометріоз, трубний фактор, перенесені операції на малому тазі, відома чоловіча субфертильність або лікування, що може пошкодити фертильність.
• На первинному прийомі одразу пояснити парі, що обстеження має йти паралельно, а не послідовно “спочатку жінка, потім партнер”.

2. Зібрати анамнез обох партнерів

• Жінка: вік менархе, регулярність і тривалість циклу, дисменорея, диспареунія, міжменструальні кровотечі, інфекції, запальні захворювання органів малого таза, ектопічна вагітність, операції, ендометріоз, міома, поліпи.
• Партнер: попередні вагітності, крипторхізм, травми/операції, варикоцеле, інфекції, еректильна або еякуляторна дисфункція, лихоманка, токсичні впливи, гарячі ванни/сауни як звичка.
• Обом: індекс маси тіла (ІМТ), тютюн, алкоголь, канабіс/анаболічні стероїди, тестостерон, фінастерид, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1, нестероїдні протизапальні препарати, професійні експозиції та хронічні хвороби.
• Окремо проговорити частоту статевого життя: для природного зачаття практичний орієнтир - кожні 2-3 дні, без надмірного “ловлення” одного ідеального дня.

3. Не пропустити чоловічий фактор

• Спермограма має бути одним із перших кроків, якщо є партнер із чоловічими репродуктивними органами; результат інтерпретувати разом із клінікою та жіночими факторами.
• Якщо перша спермограма патологічна, потрібне підтвердження повторним аналізом; при азооспермії або тяжкій олігозооспермії повторювати й маршрутизувати швидше.
• При двох патологічних спермограмах, виражених відхиленнях, пальпованій патології яєчок, підозрі на обструкцію або ендокринну причину - направити до спеціаліста з чоловічої репродукції/уролога.
• Не призначати рутинно антиспермальні антитіла або фрагментацію ДНК сперматозоїдів як стартовий тест без окремих показань.

4. Оцінити овуляцію та ендокринні підказки

• Регулярний цикл 21-35 днів часто вже є сильною підказкою на користь овуляції; якщо йде формальне обстеження або є сумнів, прогестерон планувати в середині лютеїнової фази, а не механічно “на 21 день” для всіх.
• При нерегулярних циклах або аменореї оцінити фолікулостимулювальний гормон (ФСГ), лютеїнізувальний гормон (ЛГ), естрадіол за потреби, пролактин тільки при овуляторному розладі, галактореї або підозрі на патологію гіпофіза.
• Тиреотропний гормон (ТТГ) доцільний при симптомах або клінічному контексті тиреоїдної патології; не перетворювати первинний прийом на широкий “панельний” скринінг без логіки.
• Антимюлерів гормон (АМГ) або підрахунок антральних фолікулів не використовувати як прогноз спонтанного зачаття; вони корисніші для планування відповіді яєчників і консультування перед допоміжними репродуктивними технологіями (ДРТ).

5. Розділити матковий і трубний маршрут

• Трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) - базова карта малого таза: яєчники, матка, міома, поліпи, ознаки ендометріозу, гідросальпінкс, а також орієнтир для подальшого маршруту.
• Для прохідності труб у пацієнтки без виражених факторів ризику розглядати рентген-контрастну гістеросальпінгографію або ультразвукову перевірку прохідності труб із контрастом; вибір залежить від доступності, досвіду команди і локального протоколу.
• Якщо є запальні захворювання органів малого таза, ектопічна вагітність, ендометріоз, тазові операції або виражений больовий синдром, не обмежуватися “рутинним скринінгом труб” - потрібна індивідуальна оцінка тазової патології.
• Гістероскопію не ставити як автоматичний стартовий тест; вона доречна при підозрі на внутрішньоматкову патологію або коли результат змінить тактику.

6. Визначити, коли пришвидшити направлення

• На виході з першого прийому бажано мати письмовий план: що здає пацієнтка, що здає партнер, коли повертаються з результатами і яка межа часу до направлення.
• Паралельно перевірити передгравідарні речі: вакцинація/імунітет до краснухи, актуальність цервікального скринінгу, Chlamydia trachomatis перед внутрішньоматковими втручаннями, фолієва кислота за локальними рекомендаціями.

1. Коли підозрювати СГЯ

• Підозрювати СГЯ у пацієнтки після контрольованої стимуляції яєчників, тригера овуляції або пункції ооцитів, особливо якщо є полікістозний фенотип яєчників, високий оваріальний резерв, велика кількість фолікулів або попередній епізод СГЯ.
• Типові скарги: наростаюче здуття живота, біль або напруження внизу живота, нудота/блювання, швидкий набір ваги, зменшення діурезу, слабкість, задишка.
• Ранній СГЯ частіше з'являється в перші дні після тригера, пізній - може посилюватися при настанні вагітності. Тому позитивний тест на вагітність не “пояснює” симптоми і не скасовує оцінку тяжкості.
• Одразу уточнити: дата тригера/пункції, кількість отриманих ооцитів, чи був перенос ембріона, препарати підтримки, попередній СГЯ, вагітність, тромбози, тромбофілія, ожиріння, іммобілізація.

2. На першому контакті визначити тяжкість

• Зафіксувати вагу, частоту пульсу, артеріальний тиск, сатурацію, температуру, частоту дихання, діурез за останні години, ступінь болю і переносимість пероральної рідини.
• Оцінити живіт: наростання окружності, перитонеальні симптоми, виражений асцит, ознаки перекруту придатків або внутрішньочеревної кровотечі.
• Якщо симптоми не відповідають очікуваному післяпункційному дискомфорту, не списувати все на “норму після стимуляції”: паралельно думати про перекрут, кровотечу, інфекцію, апендицит, ниркову кольку та позаматкову вагітність.

3. Симптоми небезпеки - не чекати планового зв'язку з клінікою

• Негайна ескалація потрібна при задишці, болю в грудях, кровохарканні, однобічному набряку/болю ноги, неврологічних симптомах, непритомності або вираженій тахікардії.
• Так само небезпечні: діурез різко зменшується, пацієнтка не може пити через блювання, швидко росте вага або окружність живота, з'являється сильний однобічний біль, лихоманка, перитонеальні симптоми чи гемодинамічна нестабільність.
• Вагітність, тяжкий СГЯ, значний асцит, гемоконцентрація, госпіталізація або іммобілізація підвищують ризик венозного тромбозу, тому маршрут має включати оцінку тромботичного ризику.

4. Мінімальне обстеження для рішення

• Загальний аналіз крові з гематокритом, електроліти, креатинін/сечовина, печінкові проби, альбумін, коагулограма за клінічним контекстом; контроль динаміки важливіший за одиничну цифру.
• Тест на вагітність або кількісний β-ХГЛ за таймінгом циклу; при болю/кровотечі - не забувати про позаматкову вагітність, навіть якщо пацієнтка була в програмі допоміжних репродуктивних технологій.
• Ультразвукове дослідження малого таза і черевної порожнини: розмір яєчників, асцит, вільна рідина, ознаки перекруту/кровотечі; при задишці - оцінка плеврального випоту та респіраторного статусу за ресурсами закладу.
• Пункцію асциту не робити “для діагнозу”. Вона потрібна як лікувальна процедура при значному симптомному асциті або респіраторному компромісі, бажано під ультразвуковим контролем і в команді, яка веде СГЯ.

5. Лікування: перша, друга і третя лінія

• 3 лінія: критичний перебіг. Інтенсивне спостереження, мультидисциплінарна команда, контроль балансу рідини, корекція внутрішньосудинного об'єму, респіраторна підтримка за потреби, пошук тромбозу/емболії та інвазивні втручання тільки за показаннями.
• Нестероїдні протизапальні препарати використовувати обережно або уникати при дегідратації, олігурії чи порушенні функції нирок; пріоритет - безпечне знеболення і корекція причини погіршення.
• Каберголін, антагоністичні протоколи, зміна типу тригера і стратегія “заморозити всі ембріони” належать переважно до профілактики/репродуктологічного планування, а не до самостійного призначення поза командою, яка веде цикл.

6. Тромбоз і вагітність: окремий маршрут безпеки

• При тяжкому СГЯ оцінювати потребу в низькомолекулярному гепарині (НМГ) за локальним протоколом, з урахуванням вагітності, госпіталізації, іммобілізації, гемоконцентрації, попереднього тромбозу, тромбофілії та кровотечі.
• Якщо є підозра на тромбоз або тромбоемболію легеневої артерії, діяти за ургентним тромбозним маршрутом, а не чекати, доки “пройде СГЯ”.
• У разі вагітності симптоми можуть тривати довше й наростати під впливом хоріонічного гонадотропіну, тому контроль має бути щільнішим, а межа для госпіталізації - нижчою.

7. Після стабілізації: план на майбутній цикл

• Задокументувати тяжкість СГЯ, максимальну вагу/діурез, лабораторні зміни, наявність асциту, потребу в госпіталізації, пункції, НМГ, тривалість симптомів і чи настала вагітність.
• Перед наступною стимуляцією репродуктолог має переглянути протокол: нижча стартова доза, антагоністичний протокол, інший тригер, каберголін за показаннями, стратегія без свіжого переносу або інші профілактичні рішення.
• Пацієнтка повинна мати письмовий план: куди звертатися вночі/у вихідні, які симптоми небезпечні, як вести вагу/діурез і хто координує між репродуктологічною клінікою та стаціонаром.

1. Підтвердити, про які саме втрати йдеться

• Уточнити кількість втрат, термін кожної, чи була візуалізована внутрішньоматкова вагітність, чи була гістологія/генетика тканини, чи були позаматкова вагітність, вагітність невідомої локалізації, молярна вагітність або біохімічні вагітності.
• Визначення відрізняються: у багатьох сучасних документах оцінку можна починати після двох клінічно підтверджених втрат, особливо якщо вік 35+, є безпліддя, пізні втрати, підозра на антифосфоліпідний синдром (АФС), маткову патологію або сильна тривога пари.
• Окремо фіксувати: рання втрата до 10-12 тижнів, пізня втрата, втрати після допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), хромосомно нормальний ембріон після передімплантаційного генетичного тестування на анеуплоїдії (ПГТ-А), повторні вагітності невідомої локалізації/позаматкові вагітності або втрати з однаковим патерном.
• Пояснити, що мета алгоритму - не знайти “будь-яку позитивну лабораторію”, а відокремити причини, де є доказова дія, від випадкових знахідок.

2. Спочатку не пропустити небезпечний сценарій

• При поточній ранній вагітності з болем або кровотечею діяти як у маршруті вагітності невідомої локалізації або позаматкової вагітності: стабільність, бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) у динаміці, трансвагінальне УЗД, повторна оцінка і чіткий план повернення при небезпеці.
• Симптоми небезпеки: гемодинамічна нестабільність, сильний однобічний біль, синкопе, значна кровотеча, гарячка/септичний стан, підозра на молярну вагітність, резус-питання за локальним протоколом, анемізація або неможливість контрольного нагляду.
• Якщо є підозра на молярну вагітність, не вести як “звичайний викидень”: потрібні гістологія, контроль β-ХГЛ і маршрут трофобластичної хвороби за локальними правилами.
• Якщо втрата вже відбулася, але є біль, температура, неприємні виділення, кровотеча або залишки тканини, спочатку вирішити питання безпеки, інфекції і повноти евакуації.

3. Базова оцінка пари: не починати з “панелі всього”

• Анамнез: вік, індекс маси тіла (ІМТ), тютюн/алкоголь, хронічні хвороби, тромбози, аутоімунні хвороби, тиреоїдна патологія, діабет, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), ліки, професійні експозиції, попередні пологи, ускладнення вагітності, сімейний анамнез втрат/генетичних станів.
• Партнерський фактор не ігнорувати: вік партнера, попередні вагітності, відомі хромосомні перебудови в родині, тяжка чоловіча субфертильність або потреба в ДРТ можуть змінити генетичний маршрут.
• Базово подумати про тиреотропний гормон (ТТГ), антитіла до щитоподібної залози за контекстом, глікований гемоглобін/глікемію при ризику, загальний стан і передгравідарну оптимізацію. Не кожен відхилений маркер є причиною втрат.
• Не призначати рутинно “імунні панелі”, природні кілерні клітини, лейкоцитарну сумісність, інфекційні TORCH-панелі без клініки, тромбофілії всім підряд або емпіричні імуноглобуліни/інтраліпіди/стероїди поза чіткими показаннями.

4. Генетика: тканина втрати часто інформативніша за “все одразу”

• Якщо попередні втрати не досліджувалися, не можна автоматично вважати їх “гормональними” або “тромбофілічними”. Частина ранніх втрат пов’язана з ембріональною анеуплоїдією.
• ПГТ-А не є універсальним лікуванням рецидивних втрат вагітності; його обговорюють індивідуально з урахуванням віку, ДРТ, генетичних результатів, кількості ембріонів, вартості й обмежень методу.

5. Маткова порожнина: шукати те, що можна виправити

• Оцінити маткову порожнину: тривимірне трансвагінальне УЗД, соногістерографія з фізрозчином, гістероскопія або магнітно-резонансна томографія за показаннями й доступністю. Мета - перегородка, субмукозна міома, поліп, синехії, вроджені аномалії, значуща деформація порожнини.
• Гістероскопія корисна, коли результат змінить тактику: підозра на перегородку/синехії/поліп/субмукозний вузол або невідповідність УЗД та клініки.
• Септум матки може бути кандидатом на гістероскопічну корекцію після обговорення користі, ризиків і невизначеностей; рішення має спиратися на якісну діагностику аномалії, а не на випадковий опис “дугоподібна матка”.
• При міомі або поліпі тактика залежить від локалізації, деформації порожнини, симптомів, попередніх втрат, віку і плану вагітності. Не кожна міома є причиною рецидивних втрат вагітності.

6. Антифосфоліпідний синдром, ендокринологія і лікування, яке має підставу

• Тести на АФС: вовчаковий антикоагулянт, антикардіоліпінові антитіла класів IgG/IgM, антитіла до β2-глікопротеїну I класів IgG/IgM. Позитивний результат потребує інтерпретації титру, клінічного критерію і повторення через належний інтервал.
• Спадкові тромбофілії не тестувати всім пацієнткам із ранніми рецидивними втратами вагітності; розглядати за особистим/сімейним анамнезом венозної тромбоемболії або пізніми ускладненнями за локальними правилами.
• Прогестерон не є універсальним лікуванням усіх втрат. Його можна обговорювати у сценарії кровотечі в ранній внутрішньоматковій вагітності в пацієнтки з попередніми втратами, з поясненням меж доказів і локального протоколу.

7. План наступної вагітності: не тільки аналізи, а й супровід

• До зачаття: оптимізувати вагу, тютюн/алкоголь, хронічні хвороби, ліки, фолієву кислоту за локальними рекомендаціями, вакцинацію/скринінг, контроль ТТГ/глікованого гемоглобіну за показаннями і план раннього контакту після позитивного тесту.
• У наступній вагітності: раннє підтвердження локалізації, УЗД життєздатності в обумовлений термін, план при кровотечі/болю, чіткі контакти і психологічна підтримка. Для багатьох пар безперервність супроводу має реальний лікувальний ефект.
• Якщо причина знайдена: маткова патологія - корекція/план; АФС - маршрут аспірину/гепарину; ендокринна причина - стабілізація; генетична причина - генетичне консультування, ДРТ/ПГТ або інші репродуктивні опції за ситуацією.
• Якщо рецидивні втрати вагітності залишаються непоясненими, чесно сказати, що прогноз часто все одно може бути добрим, але потрібні ранній супровід, уникнення недоказових “схем” і повторна оцінка після кожної нової втрати з можливістю дослідити тканину.

1. Коли запідозрити ПНЯ

• Вік до 40 років плюс оліго-/аменорея приблизно 4 місяці або довше, нові вазомоторні симптоми, порушення сну, сухість/диспареунія, зниження фертильності або випадкова знахідка під час репродуктивного обстеження.
• Перший практичний крок - тест на вагітність. Паралельно не пропустити функціональну гіпоталамічну аменорею, гіперпролактинемію, тиреоїдну патологію, СПКЯ, наслідки лактації, медикаментів, операцій на яєчниках, хіміо-/променевої терапії.
• В анамнезі окремо фіксувати сімейні випадки ранньої менопаузи, інтелектуальних порушень/Fragile X у родині, автоімунних захворювань, онколікування, ендометріоми/оваріальних операцій та попередні репродуктивні втрати.
• Не використовувати лише антимюлерів гормон (АМГ) як діагностичний “ярлик” ПНЯ. АМГ корисний у репродуктивному консультуванні, але діагноз потребує клініки та гормонального підтвердження.

2. Підтвердити гіпергонадотропний гіпогонадизм

• Базово: бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) або тест на вагітність, фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), естрадіол; часто доречно додати тиреотропний гормон (ТТГ) і пролактин, щоб не вести іншу причину аменореї як ПНЯ.
• Підвищений ФСГ у менопаузальному діапазоні разом із низьким естрадіолом підтримує діагноз. Якщо результат межовий або клініка не збігається, повторити оцінку за локальним протоколом і врахувати фазу, препарати та лабораторні одиниці.
• Комбіновані контрацептиви, високі дози прогестинів або вже розпочата гормональна терапія (ГТ) можуть маскувати картину. У таких випадках інтерпретація має бути обережною; іноді потрібна пауза/перехідний план, щоб не залишити пацієнтку без контрацепції чи контролю симптомів.
• Якщо є первинна аменорея, відсутність вторинних статевих ознак або дисморфічні/синдромальні ознаки, маршрут відразу ширший: ендокринологія, генетика, УЗД органів малого таза, каріотип.

3. Не зупинятися на слові “ідіопатична” занадто рано

• Якщо виявлено Y-хромосомний матеріал або дисгенезію гонад, потрібна спеціалізована маршрутизація через онкоризик і питання гонадектомії.
• При підозрі на синдром, сімейну форму або складний каріотип корисне генетичне консультування до остаточного плану ДРТ чи сімейного скринінгу.

4. Лікування: не тільки симптоми, а й профілактика довгострокових ризиків

• Комбінована гормональна контрацепція може бути прийнятною, якщо потрібна контрацепція або контроль кровотеч, але це не тотожне фізіологічній замісній терапії ПНЯ. Обговорювати користь, ризики і пріоритети пацієнтки.
• Якщо вагітність не планується, контрацепцію все одно обговорити: спорадична овуляція при ПНЯ можлива.
• Кровотечі на ГТ вести як окремий симптом: перевірити режим, прихильність, пропуски, дозу прогестагену, а при персистенції - переходити до логіки алгоритму постменопаузальної/аномальної кровотечі.

5. Фертильність: чесна розмова без хибних обіцянок

• Пояснити, що надійного методу “відновити” функцію яєчників при встановленій ПНЯ немає. Спонтанні овуляції можливі, але непередбачувані.
• При активному репродуктивному запиті - рання консультація репродуктолога. Найефективнішим маршрутом часто стають донорські ооцити або донорські ембріони; власні ооцити обговорюються індивідуально залежно від залишкової функції, часу і очікувань.
• Якщо ризик ПНЯ прогнозований до гонадотоксичної терапії або повторної оваріальної операції, питання кріоконсервації ооцитів/ембріонів/тканини яєчника треба піднімати до лікування.
• Психологічна підтримка - частина лікування, а не “додаток”: діагноз впливає на ідентичність, сексуальність, репродуктивні плани і тривогу щодо здоров’я.

6. Спостереження: щорічний клінічний контроль і зрозумілі тригери для повторного звернення

• Раз на рік або частіше за потребою: симптоми, прихильність до ГТ, кровотечі, побічні ефекти, артеріальний тиск, вага, серцево-судинні фактори ризику, сексуальне здоров’я, настрій, сон, кісткові ризики, фертильні плани.
• Двоенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (ДРА) планувати за віком, факторами ризику, тривалістю гіпоестрогенії до лікування, переломами, низькою вагою, глюкокортикоїдами та локальними правилами. Важливо не лише “зробити ДРА”, а й мати план дій за результатом.
• Перегляд ГТ робити до віку природної менопаузи, а далі - як у звичайному алгоритмі менопаузальної терапії: симптоми, ризики, бажання пацієнтки, протипоказання.

7. Ситуації, де потрібна швидша або ширша маршрутизація

• Первинна аменорея, відсутність/затримка пубертату, підозра на Y-хромосомний матеріал, виражена вірилізація, синдромальні ознаки або дуже молодий вік.
• Симптоми наднирникової недостатності: слабкість, схуднення, гіпотензія, гіперпігментація, гіпонатріємія/гіперкаліємія, автоімунний поліендокринний контекст.
• Перелом мінімальної травми, тяжка гіпоестрогенія без лікування, онкоанамнез, протипоказання до ГТ або кровотеча на терапії, яка не пояснюється режимом.
• Високий дистрес, депресивні симптоми, сексуальна дисфункція або конфлікт навколо репродуктивних рішень - привід не відкладати підтримку.

1. Коли починати обстеження

• Вторинну аменорею оцінювати, якщо менструації немає приблизно 3 місяці в пацієнтки з раніше регулярними циклами або довше 6 місяців при раніше нерегулярних циклах. Олігоменорея - це стабільно рідкі цикли, часто понад 35-45 днів, залежно від віку і контексту.
• У підлітків перші роки після менархе можуть бути нерегулярними, але цикл понад 90 днів, відсутність менархе до очікуваного віку, ознаки гіперандрогенії, розлади харчування, надмірні тренування або тяжка кровотеча не є “нормою росту”.
• Уточнити: вік менархе, попередній патерн циклів, дата останньої менструації, контрацепція, лактація, зміни ваги, спорт, стрес, харчування, ліки, акне/гірсутизм, галакторея, головний біль/зір, припливи, сухість піхви, тазовий біль, втручання на матці.
• Не починати з “призначити КОК і подивитись”. Гормональна терапія може замаскувати ПНЯ, гіперпролактинемію, ФГА, вагітність, пухлину, тиреоїдну патологію або внутрішньоматкові синехії.

2. Спершу тест на вагітність і небезпечні симптоми

• Тест на вагітність - перший крок у будь-якої пацієнтки репродуктивного віку, навіть якщо вона повідомляє про контрацепцію або “неможливість” вагітності. За сумнівного результату або болю - кількісний бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) і маршрут вагітності неясної локалізації або позаматкової вагітності.
• Ознаки небезпеки для швидкого скерування: позитивний β-ХГЛ із болем/кровотечею, неврологічні симптоми, порушення зору, сильний або прогресуючий головний біль, виражена галакторея з високим пролактином, швидка вірилізація, тяжка втрата ваги, брадикардія, гіпотензія, електролітні порушення.
• Після пологової кровотечі або тяжкої гіпотензії в анамнезі думати про синдром Шихана. Після вишкрібання порожнини матки, абляції, гістероскопічних втручань або інфекцій - про внутрішньоматкові синехії.

3. Базовий набір на першому етапі

• Мінімальна лабораторна база після виключення вагітності: ТТГ, пролактин, ФСГ і естрадіол. Ця комбінація найчастіше швидко розділяє тиреоїдну, пролактинову, гіпоталамо-гіпофізарну, оваріальну та ановуляторну логіку.
• За фенотипом додати: загальний/вільний тестостерон або індекс вільних андрогенів, дегідроепіандростерон-сульфат, 17-гідроксипрогестерон, глікований гемоглобін, глюкозу, ліпіди, загальний аналіз крові, феритин, електроліти, печінкові/ниркові проби, скринінг розладів харчування.
• Трансвагінальне ультразвукове дослідження корисне рано, якщо доступне: ендометрій, яєчники, оваріальний резерв, полікістозна морфологія, маси яєчника, маткова порожнина. Але ультразвукове дослідження не замінює гормональний профіль і не має бути єдиною підставою для діагнозу СПКЯ.
• Якщо пацієнтка хоче вагітність зараз, обстеження не затягувати: одночасно оцінити овуляцію, партнера, вік, оваріальний резерв, трубно-матковий фактор і час безпліддя.

4. Як читати гормональний профіль

5. Фенотип підказує маршрут

• Довга історія нерегулярних циклів з акне/гірсутизмом, надмірною масою або інсулінорезистентністю найчастіше веде до СПКЯ-маршруту, але діагноз ставиться після виключення ключових альтернатив.
• Нова аменорея після схуднення, обмеження калорій, інтенсивного спорту, високого стресу або розладу харчування - ФГА до доведення іншого. Це діагноз виключення, а не “психологічна причина”.
• Припливи, нічна пітливість, сухість, низький естрадіол і високий ФСГ до 40 років - ПНЯ. Важливо не зводити все до фертильності: потрібен захист кісток і серцево-судинного здоров’я.
• Циклічний біль без кровотечі, анамнез операцій на матці, абляції, вишкрібання порожнини матки або післяпологових ускладнень - думати про обструкцію або синехії, соногістерографію або гістероскопію за показаннями.

6. Лікування: не одне для всіх

• Якщо пацієнтка планує вагітність, мета лікування змінюється: не “нормалізувати менструацію”, а відновити овуляцію, визначити причину ановуляції і не пропустити інші фактори безпліддя.
• При ФГА ключове лікування - відновити енергетичний баланс і масу/композицію тіла, зменшити надмірне навантаження, лікувати розлад харчування або стрес. Естрогенна терапія може розглядатися після невдачі немедикаментозних заходів, але не замінює відновлення харчування.
• При СПКЯ з олігоменореєю важливо захистити ендометрій від тривалої безпрогестеронової естрогенної стимуляції, особливо при ожирінні, інсулінорезистентності або тривалих інтервалах без кровотечі.

7. Контроль і коли скеровувати

• План контролю залежить від причини: повтор пролактину, ТТГ, ФСГ та естрадіолу за показаннями, контроль кровотечі відміни або спонтанних циклів, метаболічні маркери при СПКЯ, маса/харчування/психічний стан при ФГА.
• Скерування до ендокринолога: стійка гіперпролактинемія, підозра на пролактиному або гіпопітуїтаризм, складна тиреоїдна патологія, синдром Кушинга або вроджена гіперплазія наднирників, центральні симптоми, тяжка ФГА з медичними ризиками.
• Скерування до репродуктолога: ПНЯ з репродуктивним запитом, вік 35+, тривале безпліддя, виражена ановуляція, низький оваріальний резерв, невдала овуляторна індукція або потреба в ДРТ.
• Гістероскопічний маршрут: підозра на синдром Ашермана або синехії, циклічний біль без кровотечі, тонкий ендометрій після втручань або невідповідність між гормональним профілем і відсутністю кровотечі.

1. Запідозрити ендометріоз за патерном симптомів

• Активно питати про циклічний тазовий біль, прогресуючу дисменорею, глибоку диспареунію, біль при дефекації або сечовипусканні, циклічні кишкові/сечові симптоми, втому і безпліддя.
• Оцінити, як біль впливає на роботу, навчання, сон, сексуальне життя, фізичну активність і потребу в анальгетиках.
• Не відкидати діагноз у підлітків і молодих пацієнток, якщо симптоми повторюються і погано відповідають на стандартні знеболювальні або гормональну терапію.
• Пояснити пацієнтці, що нормальний огляд або нормальне базове ультразвукове дослідження не виключає поверхневий перитонеальний ендометріоз.

2. Спочатку відокремити невідкладні та альтернативні причини

• При гострому болю виключити вагітність та ектопічну вагітність, перекрут придатків, апоплексію/розрив кісти, гострий запальний процес, урологічну або хірургічну причину.
• Ознаки небезпеки: гарячка, перитонеальні симптоми, гемодинамічна нестабільність, гостра затримка сечі, ниркова коліка/гідронефроз, кишкова непрохідність, кров у сечі або калі поза зрозумілим циклічним патерном.
• Окремо думати про злоякісність, якщо є швидке збільшення утворення, постменопауза, нетипова візуалізація або системні симптоми.
• Якщо ознак небезпеки немає, переходити до структурованої амбулаторної оцінки, а не залишати пацієнтку з формулюванням “болючі місячні”.

3. Зібрати карту болю і диференціальний маршрут

• З'ясувати час появи болю, циклічність, зв'язок із менструацією, статевим актом, дефекацією, сечовипусканням, фізичним навантаженням і попередніми операціями.
• Запитати про безпліддя, попередні вагітності, втрати вагітності, плани вагітності зараз або в найближчі 6-12 місяців.
• Огляд виконувати делікатно і за згодою: живіт, тазове дно, болючість, рухомість матки, вузли в задньому склепінні, болючість крижово-маткових зв'язок, утворення в придатках.
• Паралельно тримати в диференціалі аденоміоз, запальні захворювання органів малого таза, синдром полікістозних яєчників, міому, кісту яєчника, синдром подразненого кишківника, інтерстиціальний цистит/больовий синдром сечового міхура, патологію тазового дна.

4. Обрати правильну візуалізацію

• Трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) - перший практичний крок для пошуку ендометріоми, аденоміозу, ознак глибокого ендометріозу, гідросальпінксу та інших причин болю.
• Якщо підозра на глибокий ендометріоз, потрібне експертне УЗД із цільовою оцінкою заднього компартменту, кишки, сечового міхура, сечоводів і ознаки ковзання, якщо це доступно.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) доцільна при підозрі на глибокий ендометріоз, ураження кишки/сечового міхура/сечоводів, неоднозначному УЗД або перед складним хірургічним плануванням.
• Не направляти автоматично на діагностичну лапароскопію тільки тому, що “так ставиться діагноз”: сучасний маршрут дозволяє клінічну підозру, візуалізацію і пробне лікування до операції.

5. Якщо основний запит - біль, почати контроль симптомів

• Якщо пацієнтка не планує вагітність зараз і немає протипоказань, обговорити гормональну супресію: безперервні комбіновані контрацептиви, прогестини або левоноргестрел-вивільнювальна внутрішньоматкова система залежно від клініки та переваг.
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть бути частиною симптоматичного контролю, але не мають бути єдиною відповіддю при прогресуючому болю або підозрі на глибокий процес.
• Домовитися про контроль ефекту: якщо біль не зменшується, терапія погано переноситься або наростає функціональне обмеження, переглядати діагноз і маршрутизацію.
• Пам'ятати про супутній хронічний тазовий біль: тазове дно, центральна сенситизація, кишкові та урологічні симптоми можуть вимагати мультидисциплінарного підходу.

6. Основні лінії лікування ендометріоз-асоційованого болю

• Якщо пацієнтка активно планує вагітність, гормональна супресія не є лікуванням безпліддя і не має затягувати репродуктивний маршрут.
• Перед операцією важливо визначити мету: зменшення болю, відновлення анатомії, лікування ендометріоми, захист сечоводу/кишки або підготовка до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
• Після операції, якщо вагітність не планується одразу, обговорити тривалу гормональну профілактику рецидиву болю відповідно до ризику і переносимості.

7. Якщо є репродуктивний запит або складна анатомія - не затягувати

• Перед операцією на ендометріомі оцінити репродуктивний план, оваріальний резерв і ризик втрати тканини яєчника.
• Уникати повторних операцій на яєчнику без сильних показань; при репродуктивному запиті рішення краще приймати разом із репродуктологом.
• При підозрі на ураження кишки, сечового міхура або сечоводу планувати операцію як командний випадок, а не як “просту діагностичну лапароскопію”.

1. Запідозрити аденоміоз за поєднанням симптомів

• Типовий набір: рясні менструальні кровотечі, болючі менструації, хронічний тазовий біль, відчуття тиску, збільшена або болюча матка при огляді.
• Запитати про міжменструальні кров’янисті виділення, анемію, втому, диспареунію, біль при дефекації, попередні операції на матці, кесарів розтин, ендометріоз і репродуктивні плани.
• Аденоміоз може співіснувати з лейоміомою, ендометріозом, поліпами та гіперплазією ендометрія, тому один діагноз не має “закривати” весь пошук.
• У молодих пацієнток з безпліддям або повторними невдалими спробами екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) аденоміоз важливо описувати окремо, а не як випадкову знахідку.

2. Спочатку оцінити безпеку кровотечі та показання до біопсії

• При рясній кровотечі оцінити гемодинаміку, симптоми анемії, загальний аналіз крові та феритин за потреби. Лікування аденоміозу не має відкладати корекцію залізодефіциту.
• У пацієнток репродуктивного віку з новою кровотечею або болем виключити вагітність, якщо це клінічно можливо.
• Патологію ендометрія оцінювати за віком, факторами ризику, характером кровотечі, товщиною та виглядом ендометрія, не списуючи все на аденоміоз.
• Симптоми небезпеки: постменопаузальна кровотеча, швидке збільшення матки або утворення, системні симптоми, підозра на злоякісність, виражена анемія або кровотеча, що не контролюється амбулаторно.

3. Візуалізація: ультразвукове дослідження першим кроком

• Першою лінією є трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД), якщо воно прийнятне для пацієнтки. Описувати не лише “дифузні зміни”, а конкретні ознаки.
• Корисні ознаки: асиметрія стінок матки, потовщення перехідної зони, гетерогенний міометрій, міометріальні кісти, віялоподібне затінення, субендометріальні лінії або нерівний ендометріально-міометріальний перехід.
• Стандартизований опис ультразвукових ознак міометрія допомагає зробити звіт корисним для тактики: важливо називати конкретні ознаки, їх локалізацію, поширеність і супутню патологію.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) доцільна, якщо УЗД неясне, є супутня міома, підозра на глибокий ендометріоз або потрібне планування складного втручання.

4. Відрізнити від міоми, ендометріозу і патології ендометрія

• Якщо домінує кровотеча, паралельно йти маршрутом аномальної маткової кровотечі, щоб не пропустити ендометріальну причину.
• Якщо домінує біль, диспареунія або кишкові симптоми, оцінити ендометріоз і хронічний тазовий біль, бо аденоміоз часто не є єдиним джерелом симптомів.
• Якщо зображення більше відповідає вузловому утворенню, важливо відрізнити аденоміому від міоми, бо хірургічна тактика і ризики різні.

5. Окремо визначити репродуктивний план

• Запитати, чи пацієнтка планує вагітність зараз, у найближчі 6-12 місяців або не планує. Від цього залежить, чи можна використовувати довготривалу гормональну супресію.
• При безплідді або невдалих спробах ЕКЗ не обіцяти, що лікування аденоміозу автоматично відновить фертильність. Потрібна спільна оцінка віку, оваріального резерву, трубного фактора, чоловічого фактора, ендометріозу і маткової порожнини.
• Перед органозберігальними втручаннями обговорити ризики рубця на матці, можливий вплив на вагітність, кесарів розтин у майбутньому та відсутність універсальної “найкращої” операції для всіх.
• Якщо вагітність не планується, лікування можна більше орієнтувати на контроль кровотечі, болю, анемії та якості життя.

6. Лікування: від контролю симптомів до остаточного рішення

• Перед призначенням гормональної терапії оцінити протипоказання, ризик тромбозу, мігрень з аурою, артеріальну гіпертензію, онкологічний анамнез і побажання пацієнтки.
• Агоністи або антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону можуть бути містком у складних випадках, але потребують контролю побічних ефектів і не є довготривалим рішенням без чіткої мети.
• Якщо є супутня підслизова міома або патологія порожнини матки, лікування порожнини може суттєво змінити контроль кровотечі.

7. Контроль: симптоми, анемія і зміна плану за потреби

• Оцінити ефект через 3-6 місяців: обсяг кровотечі, біль, потребу в знеболювальних, гемоглобін/феритин за показаннями, побічні ефекти, якість життя і репродуктивні цілі.
• Якщо кровотеча або біль не зменшуються, повернутися до диференціації: міома, патологія ендометрія, ендометріоз, хронічний тазовий біль, сечовий міхур або кишківник.
• При нових симптомах небезпеки не чекати планового контролю: повторно оцінити кровотечу, утворення, ендометрій і загальний стан.
• Перед остаточним хірургічним рішенням ще раз проговорити очікування: контроль кровотечі, контроль болю, вплив на фертильність, ризики втручання і альтернативи.

1. Спочатку відокремити небезпеку і стани, які не можна пропустити

• У всіх пацієнток репродуктивного віку з новим або посиленим болем перевірити вагітність, навіть якщо біль “давно хронічний”.
• Терміново маршрутизувати при гемодинамічній нестабільності, перитонеальних симптомах, високій температурі, блюванні з ознаками непрохідності, гострій затримці сечі, різкому однобічному болю або підозрі на перекрут придатків.
• Не відкладати дообстеження при постменопаузальній кровотечі, незрозумілій втраті ваги, новому утворенні малого таза, прогресивному болю, гематурії, крові в калі або неврологічному дефіциті.
• Якщо є різка зміна характеру болю, перейти до алгоритму гострого тазового болю, а вже після стабілізації повертатися до довгострокового плану ХТБ.

2. Зібрати мапу болю, а не тільки “де болить”

• Зафіксувати тривалість, локалізацію, характер болю, циклічність, зв’язок із менструацією, статевим актом, сечовипусканням, дефекацією, фізичним навантаженням, сидінням і стресом.
• Оцінити вплив на роботу, сон, активність, сексуальне життя, настрій, знеболювальні та попередні втручання. Це допомагає обрати не тільки діагноз, а й цілі лікування.
• Попросити короткий щоденник болю на 2-4 тижні: інтенсивність, тригери, менструація, сечові й кишкові симптоми, препарати і відповідь на них.
• Пояснити пацієнтці, що ХТБ часто є мультифакторним: нормальна знахідка в одному органі не заперечує реальний біль і не завершує діагностику.

3. Паралельно перевірити основні системи-джерела болю

• Базові аналізи обирати за симптомами: загальний аналіз сечі та посів при сечових скаргах, тестування на інфекції при ризику, загальний аналіз крові та маркери запалення при системних ознаках.
• Не призначати повторні “широкі панелі” без клінічної гіпотези. Надмірна діагностика часто збільшує тривогу і не наближає контроль болю.
• Якщо біль циклічний, поєднується з дисменореєю, глибокою диспареунією або безпліддям, паралельно відкривати маршрут ендометріозу.

4. Обов’язково оцінити тазове дно і міофасціальний компонент

• Підозрювати гіпертонус м’язів тазового дна при болю під час введення дзеркал, глибокій або поверхневій диспареунії, відчутті тиску, болю при сидінні, частому сечовипусканні без інфекції, закрепах або болю після операцій.
• Огляд виконувати повільно, за згодою пацієнтки, з оцінкою болючості м’язів тазового дна, тригерних точок, здатності розслабити м’язи, болю в ділянці обтураторних і леваторних м’язів.
• При гіпертонусі не радити автоматично “вправи Кегеля”. Часто потрібні навчання розслабленню, дихання, робота з фізичним терапевтом тазового дна, поступове повернення до активності і контроль тригерів.
• Якщо є нейропатичний патерн - печіння, простріли, алодинія, оніміння, біль при сидінні - розглядати консультацію спеціаліста з болю або невролога.

5. Перша лінія: пояснення, цілі і підтримка функції

6. Друга і третя лінія: цільові препарати та процедури

7. Контроль і команда: одна зміна за раз

• Домовитися про контроль через 6-12 тижнів: інтенсивність болю, функція, сон, статеве життя, сечові й кишкові симптоми, переносимість лікування і цілі пацієнтки.
• Не міняти все одночасно. Краще додавати або відміняти один ключовий елемент, щоб бачити реальну відповідь.
• Команда може включати гінеколога, фізичного терапевта тазового дна, уролога, гастроентеролога, спеціаліста з лікування болю, психолога або сексолога - залежно від домінуючого фенотипу.
• Якщо з’являються нові симптоми небезпеки, прогресує утворення, посилюється кровотеча або біль змінює характер, повернутися до кроку безпеки і не чекати планового візиту.

1. Спочатку визначити, чи є симптоми небезпеки

• Терміново оцінити пацієнтку при новому різкому тазовому болю, підозрі на вагітність або позаматкову вагітність, гарячці, гнійних виділеннях, перитонеальних симптомах, значній кровотечі або травмі.
• Не відкладати дообстеження при посткоїтальній кровотечі, постменопаузальній кровотечі, виразці або утворенні вульви, швидкому прогресуванні симптомів, втраті ваги, гематурії чи крові в калі.
• Якщо біль раптово змінився або приєдналися системні симптоми, спочатку працювати як із гострим тазовим болем або інфекційним процесом, а не як із “звичною” диспареунією.
• Окремо запитати про небажаний або примусовий сексуальний контакт, насильство, страх перед оглядом і потребу в супроводі. Безпечна комунікація є частиною клінічного маршруту.

2. Розділити поверхневий і глибокий біль

• Запитати про час появи болю: з першого статевого досвіду, після пологів, операції, інфекції, менопаузи, нового партнера, травми або періоду без статевого життя.
• Уточнити, чи біль триває після акту, чи є кровотеча, свербіж, виділення, сухість, часте сечовипускання, біль при дефекації або циклічний патерн.
• Оцінювати не тільки інтенсивність болю, а й уникання статевого життя, страх очікування болю, вплив на пару і якість життя.

3. Огляд вульви, присінка піхви і слизової

• Огляд має бути повільним, із поясненням кожного кроку і можливістю зупинити процедуру. Для частини пацієнток повний огляд у перший візит не є обов’язковим, якщо біль або страх надто сильні.
• Оцінити шкіру вульви: еритема, тріщини, білі бляшки, рубці, ерозії, виразки, контактний дерматит, ознаки склерозивного лишаю, червоного плоского лишаю або неоплазії.
• Виконати пробу ватною паличкою по присінку піхви для локалізації болючості. Локальний біль при легкому дотику підтримує підозру на вестибулодинію.
• Оцінити сухість, крихкість слизової, кровоточивість при дотику, втрату складчастості, біль після менопаузи або під час лактації. Перша поява терміна: генітоуринарний синдром менопаузи (ГСМ); далі можна використовувати ГСМ.
• Якщо є виділення, запах, свербіж або печіння, провести цільову оцінку вульвовагініту, а не призначати повторні емпіричні протигрибкові курси без підтвердження.

4. Не пропустити тазове дно

• Підозрювати гіпертонус м’язів тазового дна при болю під час огляду, неможливості розслабити м’язи, болю при введенні, відчутті “спазму”, частому сечовипусканні без інфекції або закрепах.
• Оцінити болючість леваторних м’язів, обтураторних м’язів, рубців після пологів або операцій, координацію скорочення і розслаблення.
• Не радити автоматично вправи на стискання м’язів тазового дна, якщо є гіпертонус. Часто потрібні навчання розслабленню, дихання, поступова десенситизація і фізична терапія тазового дна.
• Якщо біль супроводжується печінням, прострілами, онімінням або алодинією, думати про нейропатичний компонент і потребу в командному маршруті.

5. Для глибокого болю шукати ендометріоз, сечовий міхур і кишківник

• При дисменореї, циклічному болю, болю при дефекації, болю під час глибокого проникнення або безплідді перейти до маршруту ендометріозу.
• Початкове ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза допомагає оцінити ендометріому, аденоміоз, міому, утворення придатків і частину ознак глибокого процесу. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) корисна при підозрі на глибокий ендометріоз або складне хірургічне планування.
• Якщо біль пов’язаний із наповненням сечового міхура, частим сечовипусканням, нічними позивами або стерильними посівами, паралельно відкрити маршрут больового синдрому сечового міхура.
• При болю, пов’язаному з дефекацією, закрепами, діареєю, здуттям або кров’ю у калі, залучити кишковий напрям і не пояснювати все лише “гінекологією”.

6. Лікування: перша, друга і третя лінія

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть допомагати при запальному або циклічному компоненті, але не мають бути єдиною відповіддю при вестибулодинії, гіпертонусі тазового дна або ГСМ.
• При дерматозах вульви важливо лікувати діагноз, а не лише “свербіж”: для склерозивного лишаю потрібен потужний місцевий кортикостероїд і довгостроковий нагляд.
• При підозрі на ендометріоз операція має бути цільовою і командною, а не діагностичною лапароскопією “на всяк випадок”.

7. Контроль: вимірювати не лише біль, а й повернення функції

• Планувати контроль через 6-12 тижнів: інтенсивність болю, можливість огляду, сексуальна функція, сухість, сечові й кишкові симптоми, побічні ефекти лікування і цілі пацієнтки.
• Якщо поверхневий біль не зменшується після лікування інфекції, корекції подразників або місцевої терапії, повернутися до оцінки вульви, присінка піхви і тазового дна.
• Якщо глибокий біль прогресує або поєднується з безпліддям, ендометріомою, підозрою на глибокий ендометріоз чи утворенням малого таза, не затягувати направлення до відповідної команди.
• Пояснити, що диспареунія часто потребує кількох паралельних втручань, але зміни краще вводити поетапно, щоб розуміти, що саме допомагає.

1. Почати з фенотипу болю і безпеки

• Уточнити тривалість, локалізацію, чи біль провокується дотиком, статевим контактом, тампоном, оглядом, сидінням, сечею, спортом або одягом. Окремо запитати про спонтанне печіння без дотику.
• Оцінити, чи біль локалізований у присінку піхви, поширений по вульві, однобічний, циклічний, після інфекції, після пологів, операції, травми або на тлі менопаузи.
• Симптоми небезпеки: виразка, пухлина, стійка тріщина, кровотеча, пігментна або ущільнена ділянка, швидке погіршення, новий біль у постменопаузі, неврологічний дефіцит, гарячка або виражена імуносупресія. Тут вульводинія не має бути першим діагнозом.
• Пояснити пацієнтці до огляду: мета - знайти причину або підтвердити больовий синдром, а не “перетерпіти” болючий огляд. Будь-який етап можна зупинити.

2. Огляд: спочатку дивитися, потім торкатися

• Огляд проводити делікатно: шкіра вульви, присінок піхви, клітор, великі й малі статеві губи, промежина, перианальна зона. Шукати дерматит, склерозивний лишай, ерозії, тріщини, рубці, атрофічні зміни, герпетичні елементи, кондиломи, пігмент або ущільнення.
• Ватний тест: легким дотиком ватної палички послідовно перевірити ділянки присінка піхви і вульви, попросити оцінити біль від 0 до 10 і позначити точки найбільшої болючості. Це допомагає відрізнити локалізовану провоковану вестибулодинію від поширеного або спонтанного болю.
• Не робити дзеркальний або бімануальний огляд силою, якщо біль виражений. Іноді достатньо зовнішнього огляду, ватного тесту і плану поступової оцінки після зменшення болю.

3. Виключити часті причини перед словом “вульводинія”

• Якщо є виділення, запах, свербіж або печіння з рецидивами, перейти до маршруту вульвовагініту: рН піхви, мікроскопія, тест на трихомоніаз, кандидозний посів або інший тест за локальним протоколом. Не призначати повторні антимікотики без підтвердження, якщо огляд і тести не підтримують кандидоз.
• Якщо є шкірні зміни, тріщини, ліхеніфікація, білі бляшки, ерозії або пігментні ділянки, вести як дерматоз вульви. Біопсія потрібна при підозрі на передрак, рак, склерозивний лишай із нетиповою ділянкою, стійку ерозію або неясний діагноз.
• У менопаузі або після лікування, що знижує естрогенний вплив, оцінити генітоуринарний синдром менопаузи: сухість, печіння, диспареунія, рецидивні сечові симптоми, крихкість слизової. Цей стан лікується і не має автоматично називатися вульводинією.

4. Тазове дно: не радити “стискати”, якщо м’язи вже в спазмі

• Гіпертонус тазового дна - це надмірне напруження м’язів, яке може підтримувати біль, страх введення і поверхневу диспареунію. Підказки: пацієнтка відсувається від огляду, не може розслабити м’язи, біль посилюється при спробі введення або є “замикання” входу.
• Оцінити м’язовий компонент зовнішньо або дуже обережно, лише за згодою. Якщо огляд неможливий через біль, цього достатньо, щоб планувати фізичну терапію тазового дна, навчання розслабленню і поступову десенситизацію.
• Стандартні вправи на стискання м’язів тазового дна не є стартом при гіпертонусі. Часто потрібні дихання, релаксація, робота з тригерними точками, поступове відновлення толерантності до дотику і сексологічна підтримка.

5. Лінії лікування: поєднувати, але вводити поетапно

• Якщо є підтверджена інфекція, дерматоз або генітоуринарний синдром менопаузи, лікувати саме їх і повторно оцінити біль після відповіді на терапію.
• Не комбінувати одразу багато нових препаратів. Краще додавати втручання поетапно, щоб бачити ефект і не створювати додаткове подразнення шкіри.

6. Коли ескалувати або направляти

• Скерувати до спеціаліста з патології вульви, якщо є підозріла ділянка, потреба в біопсії, стійкий дерматоз, неясний діагноз або біль не відповідає клінічній картині.
• Скерувати до фізичного терапевта тазового дна, якщо є гіпертонус, вагінізмоподібна реакція, біль при введенні, неможливість огляду або поєднання з больовим синдромом сечового міхура.
• Вестибулектомія - хірургічне видалення болючої ділянки присінка піхви - може розглядатися лише при локалізованій провокованій вестибулодинії після невдачі консервативного лікування, за умови досвідченої команди і реалістичного консультування.

7. Контроль: біль, функція і довіра до тіла

• Планувати контроль через 6-12 тижнів: інтенсивність болю, точки ватного тесту, можливість сидіти, одягатися, мати статевий контакт або проходити огляд, побічні ефекти і цілі пацієнтки.
• Якщо лікування не працює, повернутися до трьох питань: чи не пропущено інфекцію або дерматоз, чи є гіпертонус тазового дна, чи потрібна мультидисциплінарна допомога при хронічному болю.
• Підкреслити, що вульводинія реальна, часто багатофакторна і не є “вигаданим” болем. Відновлення зазвичай поступове, але правильна мапа болю і командний план суттєво зменшують хаос лікування.

1. Почати не з “що в аналізі”, а з клінічного контексту

• Зафіксувати вік, вагітність або післяпологовий статус, імуносупресію, статус вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) за наявності, попередню ЦІН2+/лікування та результат попереднього скринінгу.
• Уточнити тип тесту: первинний ВПЛ-тест, ко-тест, цитологія, типування ВПЛ 16/18, категорія Bethesda: атипові клітини невизначеного значення, низький або високий ступінь плоскоклітинного ураження, атипові залозисті клітини.
• Окремо оцінити симптоми й огляд: контактні кровотечі, аномальні виділення, видиме ураження шийки матки або підозра на інвазію не мають чекати “планового повтору тесту”.
• Пояснити пацієнтці: ВПЛ-тест - це тест ризику, а не діагноз раку; наступний крок залежить від ризику ЦІН3+ і клінічної історії.

2. Оцінити ризик і вирішити: спостереження, кольпоскопія чи лікування

• Логіка ASCCP базується на негайному ризику ЦІН3+: приблизно від 4% - кольпоскопія; 25-59% - експедитивне лікування прийнятне; 60% і більше - експедитивне лікування переважне у невагітних.
• ВПЛ 16 або ВПЛ 18 підвищують ризик і часто ведуть до кольпоскопії навіть тоді, коли цитологія мінімальна або негативна.
• Цитологія високого ступеня, атипові клітини з підозрою на високий ступінь, атипові залозисті клітини, підозра на інвазію або невідповідність цитології й клініки - це ситуації для швидшої оцінки, а не для “просто повторити через рік”.
• Низькоризикові комбінації, особливо після попереднього негативного ВПЛ-тесту або нормальної кольпоскопії, можуть вести до контрольного тестування замість негайного втручання.

3. Направлення на кольпоскопію має містити дані ризику

• У направленні вказати результат ВПЛ із типуванням, цитологію за Bethesda, дату тесту, попередні результати, попереднє лікування ЦІН2+, вагітність, імуносупресію та симптоми.
• Кольпоскопія має відповісти на три питання: чи видно всю зону трансформації, чи є підозрілі ділянки, чи є ознаки інвазії.
• Якщо є видиме ураження або підозра на рак, потрібна біопсія/експертна оцінка незалежно від того, наскільки “м'який” результат скринінгу.
• У вагітних мета кольпоскопії - виключити інвазію; експедитивне лікування без підозри на рак не виконують.

4. Біопсія, ендоцервікальне дослідження і гістологія: не лікувати “аналіз” без морфології, коли це потрібно

• При аномальній кольпоскопічній картині брати прицільні біопсії з найбільш підозрілих ділянок; при кількох ураженнях - не обмежуватися однією випадковою точкою.
• Ендоцервікальне дослідження розглядати, коли зона трансформації не візуалізується повністю, є високоризикова цитологія або підозра на ендоцервікальний процес; у вагітності таке дослідження протипоказане.
• ЦІН1 зазвичай відображає ВПЛ-інфекцію з високою ймовірністю регресії; ЦІН3 - справжній передрак і потребує лікування, якщо немає спеціального контексту.
• При невідповідності “високоризикова цитологія - низька гістологія” не закривати випадок автоматично: потрібен перегляд адекватності кольпоскопії, біопсій, ендоцервікального дослідження і плану контролю.

5. Основні тактичні лінії після гістології

• Експедитивне лікування без попередньої біопсії можливе тільки в правильно відібраних невагітних пацієнток із високим ризиком і після спільного ухвалення рішення.
• Перед ексцизією у пацієнтки з репродуктивними планами обговорити ризик передчасних пологів, глибину/об'єм ексцизії та важливість не робити “надмірну” конізацію без показань.
• Якщо є підозра на інвазію, аденокарциному in situ або невідповідність результатів, маршрутизувати до досвідченого кольпоскопіста/онкогінеколога.

6. Після лікування не втратити пацієнтку з контролю

• Після лікування ЦІН2/3 контроль має бути ВПЛ-орієнтованим: практично перший контроль часто планують приблизно через 6 місяців, далі - за ризиком і локальним протоколом.
• Негативні краї не скасовують подальше спостереження; позитивні краї або персистенція ВПЛ підвищують ризик рецидиву і потребують уважнішого маршруту.
• Пояснити, що вакцинація проти ВПЛ може знижувати ризик майбутніх інфекцій, але не лікує поточний ВПЛ, ЦІН або вже виконане лікування.
• Після лікування високого ступеня ризик залишається підвищеним роками, тому пацієнтка має мати письмовий план контролю, а не разову фразу “все добре”.

1. Запідозрити СПКЯ за клінічним патерном, а не лише за УЗД

• Запитати про тривалість і регулярність циклу, аменорею/олігоменорею, аномальні кровотечі, репродуктивні плани, зміни ваги, акне, гірсутизм, випадіння волосся за жіночим типом.
• Оцінити ознаки гіперандрогенії: клінічно значущий гірсутизм, персистуюче акне, андрогенну алопецію; за потреби підтвердити біохімічно якісним визначенням тестостерону/вільного андрогенного індексу.
• Не трактувати “полікістозні яєчники” на УЗД як самостійний діагноз без клінічного контексту, особливо у підлітків і молодих пацієнток невдовзі після менархе.
• Одразу уточнити головний запит: контроль циклу, шкіра/волосся, вага і метаболічний ризик, безпліддя, планування вагітності або довгострокова профілактика.

2. Поставити діагноз за віком і критеріями

• У дорослих орієнтуватися на оновлену логіку Rotterdam: два з трьох критеріїв після виключення інших причин - гіперандрогенія, овуляторна дисфункція, полікістозна морфологія яєчників на УЗД або підвищений антимюллерів гормон (АМГ).
• Якщо у дорослої пацієнтки є нерегулярний цикл і клінічна/біохімічна гіперандрогенія, УЗД або АМГ часто вже не потрібні для підтвердження діагнозу.
• У підлітків потрібні одночасно овуляторна дисфункція і гіперандрогенія; УЗД і АМГ не використовувати як діагностичні критерії через низьку специфічність у цьому віці.
• Якщо критерії ще не зібрані, але є симптоми, не залишати пацієнтку без допомоги: лікувати акне/гірсутизм або порушення циклу і планувати повторну оцінку.

3. Виключити стани, які маскуються під СПКЯ

• При аменореї або вираженій нерегулярності циклу виключити вагітність, гіперпролактинемію, тиреоїдну патологію, функціональну гіпоталамічну аменорею і передчасну недостатність яєчників.
• При гіперандрогенії оцінити тяжкість і темп появи симптомів: швидке наростання, вірилізація, дуже високі андрогени або клінічна невідповідність - привід шукати пухлинну, наднирникову або іншу ендокринну причину.
• Розглянути 17-гідроксипрогестерон для виключення некласичної вродженої гіперплазії наднирників за клінічним контекстом; дегідроепіандростерон-сульфат - коли є підозра на наднирниковий внесок.
• Не використовувати рутинне визначення інсуліну як основу діагностики або моніторингу: інсулінорезистентність важлива патофізіологічно, але доступні аналізи мають обмежену клінічну користь у рутинній практиці.

4. Оцінити метаболічний, ендометріальний і психологічний ризик

• Зафіксувати ІМТ, окружність талії за потреби, артеріальний тиск, сімейний анамнез ЦД2/серцево-судинних подій, ліки, куріння, сон, харчову поведінку і рівень фізичної активності.
• Перевірити глікемічний ризик: глікований гемоглобін, глюкоза або оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ) за доступністю і контекстом; перед вагітністю або лікуванням безпліддя ОГТТ має особливу цінність.
• Оцінити ліпідний профіль і фактори серцево-судинного ризику; не обмежувати консультацію косметичними проявами, якщо є ожиріння, предіабет, ЦД2, АГ або сімейний ризик.
• Питати про симптоми обструктивного апное сну, тривогу, депресивні симптоми, розлади харчової поведінки і якість життя; при позитивному скринінгу маршрутизувати до відповідного спеціаліста.
• Пам'ятати про ризик гіперплазії ендометрія при тривалій аменореї, ожирінні, ЦД2 або персистуючо потовщеному ендометрії; профілактика - регуляція циклу і прогестогенний захист за клінікою.

5. Вибрати лікування без репродуктивного запиту

• Не обіцяти швидкого ефекту при гірсутизмі: цикл росту волосся повільний, контроль зазвичай оцінюють через 6 місяців.
• При протипоказаннях до естрогенів розглядати прогестинові варіанти захисту ендометрія і негормональні/дерматологічні підходи до акне та гірсутизму.
• Інозитол можна обговорювати як опцію за вподобаннями пацієнтки, але пояснювати обмеженість клінічних переваг і різну якість добавок.

6. Якщо є репродуктивний запит - не лікувати СПКЯ ізольовано від пари

• Перед індукцією овуляції оцінити пару: тривалість безпліддя, вік, овуляторний статус, сперміограму, матковий і трубний фактор за показаннями, супутній ендометріоз або інші причини.
• При ановуляторному безплідді, пов'язаному зі СПКЯ, і без інших значущих факторів летрозол є переважною першою лінією індукції овуляції.
• Друга лінія залежить від контексту: кломіфен, метформін у вибраних сценаріях, гонадотропіни з уважним моніторингом або лапароскопічна каутеризація яєчників у ретельно відібраних пацієнток.
• Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) розглядати при додаткових факторах безпліддя, невдачі індукції овуляції або коли час критичний; при СПКЯ заздалегідь думати про профілактику синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ).

7. Коли прискорити маршрутизацію або залучити команду

• На виході з прийому пацієнтка має отримати письмовий план: що підтверджує діагноз, що виключаємо, які ризики перевіряємо, яка мета лікування і коли оцінюємо ефект.
• У довгостроковому супроводі періодично переглядати запит: контрацепція сьогодні може перейти у планування вагітності завтра, і навпаки.

1. Визначити, коли треба думати про ендометрій

• Будь-яка постменопаузальна кровотеча потребує маршруту виключення раку ендометрія, навіть якщо кровотеча була одноразовою.
• У репродуктивному віці підозра зростає при АМК на тлі ожиріння, хронічної ановуляції, синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), цукрового діабету 2 типу (ЦД2), тривалого впливу естрогенів без прогестинового захисту, тамоксифену або сімейного ризику.
• Окремо уточнити вік, репродуктивні плани, попередні біопсії, результат ультразвукового дослідження (УЗД), товщину та структуру ендометрія, поліпи, субмукозні вузли, прийом менопаузальної гормональної терапії (МГТ) або антикоагулянтів.
• Не заспокоюватися лише “нормальним” циклом, якщо є міжменструальні, посткоїтальні або персистуючі кровотечі з факторами ризику.

2. Верифікувати діагноз гістологічно

• Трансвагінальне УЗД допомагає оцінити товщину, структуру і фокальну патологію, але діагноз гіперплазії встановлюється гістологічно.
• Офісна біопсія ендометрія підходить як стартова верифікація при дифузній підозрі, але може пропустити фокальний поліп, локальну гіперплазію або рак у порожнині матки.
• Гістероскопія з прицільною біопсією доречна при підозрі на фокальну патологію, неінформативній біопсії, персистуючій кровотечі, невідповідності УЗД і гістології або перед органозберігаючою тактикою для збереження фертильності.
• Якщо гістологія “неінформативна”, а кровотеча або ризики залишаються, не закривати випадок: потрібна повторна верифікація або гістероскопічна оцінка.

3. Розділити гістологічний результат на три маршрути

• Якщо отримано підозру на рак або рак ендометрія, пацієнтка має перейти в онкогінекологічний маршрут, а не залишатися в алгоритмі “гіперплазії”.
• Якщо морфологічний висновок нечіткий, доцільний перегляд препарату досвідченим патоморфологом, особливо перед органозберігаючою тактикою.

4. Гіперплазія без атипії: перша лінія і контроль

• Якщо пацієнтка відмовляється від гормонального лікування і має низький ризик, спостереження можливе лише з чітким планом повторної біопсії та інформуванням про симптоми повернення.
• Персистенція гіперплазії, прогресія, рецидив після лікування або нездатність забезпечити контроль - привід переглянути тактику і обговорити операцію.

5. ЕІН / атипова гіперплазія: не пропустити синхронний рак

• Перед консервативним лікуванням ЕІН/атипії бажано мати якісну гістероскопічну оцінку порожнини матки та виключення карциноми настільки, наскільки це можливо.
• Не використовувати абляцію ендометрія як лікування гіперплазії: вона ускладнює подальший контроль і не дає надійної онкологічної безпеки.

6. Якщо пацієнтка хоче вагітність

• Спершу підтвердити діагноз, виключити рак, оцінити оваріальний резерв, супутні фактори безпліддя, ІМТ, метаболічний стан і готовність до регулярної гістологічної перевірки.
• При регресії на прогестиновій терапії не затягувати репродуктивний маршрут: обговорити природне планування, індукцію овуляції або ДРТ залежно від віку, анамнезу і супутніх факторів.
• При ЕІН/атипії органозберігаючий підхід має бути тимчасовим. Після реалізації репродуктивного плану зазвичай знову обговорюють остаточне хірургічне лікування.
• Якщо немає регресії, є прогресія або неможливий надійний контроль, репродуктивний запит не повинен переважувати онкологічну безпеку.

7. Контроль: письмовий план, біопсія і межі очікування

• Після старту консервативного лікування потрібна повторна гістологічна оцінка за локальним протоколом; у високоризикових сценаріях контроль має бути частішим і суворішим.
• Критерії успіху: зникнення кровотечі недостатнє саме по собі; потрібне гістологічне підтвердження регресії.
• Критерії перегляду тактики: персистенція, прогресія, рецидив, нова постменопаузальна кровотеча, неінформативні біопсії або неможливість регулярного контролю.
• Пацієнтка має розуміти, коли звертатися негайно: повернення кровотечі, посилення симптомів, біль, нові системні симптоми або затримка запланованого контролю.

1. Почати з карти симптомів і стадії переходу

• Уточнити вік, дату останньої менструації, регулярність циклу, контрацепцію, вагітність за потреби, попередні операції на матці/яєчниках, онкологічний анамнез і поточні ліки.
• Окремо розпитати про вазомоторні симптоми: припливи, нічну пітливість, порушення сну, втому, вплив на роботу, сексуальне життя і якість життя.
• Активно питати про ГУСМ: сухість, диспареунію, рецидивні урогенітальні симптоми, печіння, біль, сексуальну дисфункцію; пацієнтки часто не називають це самі.
• У пацієнток старше 45 років діагноз перименопаузи/менопаузи зазвичай клінічний. Рутинні ФСГ/естрадіол не потрібні, якщо картина типова і немає спеціального контексту.

2. Спершу відокремити симптоми небезпеки

• Постменопаузальна кровотеча або кровотеча після старту МГТ поза очікуваним адаптаційним періодом потребує окремого алгоритму оцінки ендометрія.
• Нова тазова маса, швидке схуднення, нічний біль, гемосперія/гематурія, кров у калі, виражений біль або системні симптоми - не пояснювати автоматично “менопаузою”.
• Депресія, тривога, когнітивні скарги і безсоння можуть посилюватися в перименопаузі, але при тяжких симптомах потрібен окремий психіатричний або неврологічний маршрут.
• Якщо симптоми почалися рано, до 40 років, думати про передчасну недостатність яєчників і не вести таку пацієнтку як звичайну вікову менопаузу.

3. Оцінити індивідуальний ризик перед МГТ

• Визначити, чи є матка: при інтактній матці системний естроген потребує адекватного захисту ендометрія прогестагеном або левоноргестреловмісною внутрішньоматковою системою (ЛНГ-ВМС) за відповідним режимом.
• Оцінити вік і час від менопаузи: найсприятливіший профіль користі/ризику зазвичай у симптомних пацієнток молодше 60 років або в межах 10 років від менопаузи.
• Зібрати фактори ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ), інсульту, серцево-судинних захворювань, мігрені з аурою, захворювань печінки, раку молочної залози, ендометрію, яєчників, ожиріння, куріння, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2 типу і сімейного анамнезу.
• Перед стартом не потрібна “панель гормонів для всіх”, але потрібні актуальні скринінги за віком: АТ, вага/ІМТ, мамографія за програмою, цервікальний скринінг, оцінка кісткового ризику за показаннями.

4. Якщо показана системна МГТ - обрати режим, шлях і захист ендометрія

• Після гістеректомії зазвичай не потрібен прогестаген, якщо немає спеціального показання, наприклад залишкового ендометріозу за клінічним контекстом.
• У перименопаузі не забути про контрацепцію: МГТ не є контрацептивом. Метод підбирати окремо з урахуванням віку, ризиків і кровотеч.
• Не використовувати індивідуально виготовлені “біоідентичні” гормони як “безпечнішу” альтернативу: дозування, чистота і моніторинг часто непередбачувані.

5. ГУСМ і кісткове здоров’я не губити за припливами

• При ізольованих урогенітальних симптомах часто достатньо локальної вагінальної терапії: зволожувачі/лубриканти, вагінальний естроген або інші локальні опції за доступністю та протипоказаннями.
• Локальна вагінальна естрогенна терапія зазвичай має низьку системну експозицію, але при анамнезі гормонозалежного раку рішення бажано узгоджувати з онкологом.
• Оцінити ризик остеопорозу: низькотравматичні переломи, рання менопауза, глюкокортикоїди, низький ІМТ, сімейний анамнез, куріння, алкоголь, інструмент FRAX або денситометрія за показаннями.
• МГТ може мати позитивний вплив на кісткову масу у відповідних пацієнток, але при високому ризику переломів потрібна окрема стратегія профілактики і лікування остеопорозу.

6. Якщо МГТ не підходить або пацієнтка не хоче гормони

• Якщо симптоми тяжкі, а МГТ протипоказана, краще дати структурований план негормональної терапії і контроль ефекту, ніж залишати пацієнтку з фразою “терпіти”.
• Добавки і “натуральні” препарати не повинні заміняти оцінку симптомів небезпеки, онкологічного ризику, кровотеч і кісткового здоров’я.

7. Контроль: ефект, безпека, кровотечі

• Перший контроль після старту або зміни МГТ зазвичай планувати приблизно через 3 місяці: симптоми, побічні ефекти, кровотечі, АТ, прихильність і корекція дози.
• Далі потрібен щорічний перегляд: чи все ще є показання, чи змінився ризик, чи актуальні скринінги, чи немає нових протипоказань.
• Будь-яка постменопаузальна кровотеча, кровотеча після тривалого стабільного режиму або персистуюча/тяжка кровотеча на фоні МГТ потребує оцінки ендометрія.
• Пацієнтка має мати письмовий план: очікуваний термін ефекту, що робити при кровотечі, болю в грудях, задишці, неврологічних симптомах, новому діагнозі раку або операції.

1. Почати не з препарату, а з запиту і виключення вагітності

• Уточнити репродуктивний план: потрібна тимчасова, довготривала, післяпологова, екстрена або перименопаузальна контрацепція; чи важлива контрольованість циклу, аменорея або швидке відновлення фертильності.
• Перед стартом методу переконатися, що пацієнтка не вагітна за анамнезом, датою останньої менструації, статевими контактами, попередньою контрацепцією і тестом за потреби.
• З’ясувати прийнятність методу: щоденний прийом, ін’єкції, імплант, ВМК, очікувані кровотечі, конфіденційність, сексуальна поведінка, ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і можливість повернутися на контроль.
• Якщо був незахищений контакт або помилка методу, спочатку вирішити питання екстреної контрацепції, а потім обрати старт постійного методу.

2. Оцінити категорію медичної прийнятності, а не “можна/не можна” інтуїтивно

• Для кожного методу думати окремо: комбінована гормональна контрацепція (КГК), прогестинові таблетки, імплант, ін’єкційний прогестин, мідна ВМК, левоноргестрел-вивільнювальна внутрішньоматкова система (ЛНГ-ВМС) і бар’єрні методи мають різні профілі ризику.
• Критерії медичної прийнятності контрацепції (КМП) 1-2 зазвичай означають допустимість методу, КМП 3 - ризики часто переважають користь і потрібна сильна причина, КМП 4 - метод не застосовувати.
• Обов’язково перевірити: тромбоз/ВТЕ або тромбофілія, мігрень з аурою, артеріальна гіпертензія, куріння у віці 35+, діабет із судинними ускладненнями, рак молочної залози, активна хвороба печінки, післяпологовий термін і лактація.
• Окремо запитати про ліки з взаємодіями: протиепілептичні індуктори ферментів, рифампіцин/рифабутин, антиретровірусні схеми, препарати з тератогенним потенціалом або імуносупресія.

3. Вирішити, чи можна КГК

• Мігрень з аурою є ключовим червоним прапорцем для естрогенвмісної контрацепції, навіть якщо пацієнтка молода і “здорово виглядає”.
• При ожирінні оцінити сумарний ризик: сам ІМТ не завжди забороняє метод, але у комбінації з віком, курінням, АГ або історією ВТЕ тактика змінюється.
• Для пацієнток з контрольованим акне або СПКЯ КГК може мати додаткову користь, але тільки після перевірки протипоказань.

4. Довготривала зворотна контрацепція (ДЗК) часто найкращий старт при коморбідності

• ВМК і імплант мають високу ефективність і не залежать від щоденної прихильності, тому часто є сильним вибором при складних хронічних станах або тератогенних ліках.
• ЛНГ-ВМС може бути особливо корисною при рясних кровотечах, анемії, аденоміозі, гіперплазії без атипії у відповідному маршруті або потребі в ендометріальному захисті.
• Мідна ВМК підходить як високоефективна негормональна контрацепція та як екстрена контрацепція, але може посилити менструальні кровотечі й дисменорею.
• Імплант і прогестинові таблетки часто корисні, коли естроген небажаний, але потрібно заздалегідь пояснити непередбачувані кровотечі і план дій, якщо вони стануть неприйнятними.
• Депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА) розглядати індивідуально: зручно і ефективно, але важливо обговорити вагу, кістковий ризик, затримку відновлення фертильності та судинно-метаболічний контекст.

5. Особливі сценарії: післяпологово, лактація, ліки, онкоанамнез

• Після пологів вибір залежить від часу після пологів, лактації, ризику ВТЕ і бажання довготривалого методу; естрогенвмісні методи у ранньому післяпологовому періоді часто небажані.
• При грудному вигодовуванні прогестинові методи та довготривала зворотна контрацепція зазвичай практичніші, але час старту і тип методу узгоджувати з локальним протоколом і КМП.
• При поточному або недавньому раку молочної залози гормональні методи часто протипоказані; пріоритет - негормональні варіанти і узгодження з онкологом.
• При тератогенних препаратах або тяжких хронічних станах бажано пропонувати дуже ефективний метод, часто довготривалу зворотну контрацепцію, і не покладатися лише на бар’єрний метод без обговорення реального ризику вагітності.
• При індукторах ферментів обирати методи, ефективність яких не знижується значущо, або давати чіткий план додаткового захисту.

6. Не забути про екстрену контрацепцію і ІПСШ-захист

• Після екстреної контрацепції дати чіткий план: коли почати постійний метод, скільки днів потрібен додатковий захист і коли зробити тест на вагітність.
• Якщо пацієнтка звернулася після сексуального насильства, потрібен окремий маршрут медичної, психологічної, правової допомоги, профілактики ІПСШ і документування.

7. Контроль: безпека, побічні ефекти і план зміни методу

• Для КГК контролювати АТ, нові симптоми ВТЕ або інсульту, мігрень з аурою, куріння, зміну віку/ризику і прийом нових ліків.
• Для довготривалої зворотної контрацепції пояснити очікувані кровотечі, коли звертатися при болю, лихоманці, підозрі на експульсію, вагітності або неможливості знайти нитки ВМК.
• Для прогестинових методів заздалегідь проговорити нерегулярні кровотечі, аменорею, затримку фертильності після ДМПА і ситуації, де потрібна оцінка ендометрія.
• На виході з прийому пацієнтка має мати письмовий план: обраний метод, коли він починає діяти, що робити при пропуску, які симптоми небезпечні, коли контроль і як змінити метод.

1. Почати з часу, циклу і типу помилки

• Зафіксувати дату і час незахищеного контакту, кількість контактів у цьому циклі, день останньої менструації, регулярність циклу, післяпологовий або післяабортний контекст, лактацію і вже використані препарати ЕК.
• Уточнити тип помилки: не було методу, розрив або зісковзування презерватива, пропуск таблеток, запізнення ін’єкції, проблема з пластиром/кільцем, експульсія внутрішньоматкового засобу або статевий контакт під час паузи без захисту.
• Не затягувати через “пізно звернулася”: мідна внутрішньоматкова спіраль і уліпрістал можуть бути варіантами до 120 годин після контакту; левоноргестрел найкраще працює якнайшвидше і стандартно використовується до 72 годин.

2. Оцінити, чи вже може бути вагітність

• Тест на вагітність потрібен, якщо є затримка менструації, симптоми вагітності, невизначена дата останньої менструації або були незахищені контакти раніше в циклі. Негативний тест одразу після контакту не виключає вагітність від цього контакту.
• Якщо є однобічний тазовий біль, непритомність, значна кровотеча або позитивний тест із болем/кровотечею, не обмежуватися ЕК: потрібен маршрут ранньої вагітності й виключення позаматкової вагітності.
• ЕК можна запропонувати, навіть якщо тест ще не інформативний щодо останнього контакту, але пацієнтка має розуміти потребу повторного тесту через 3 тижні або раніше при симптомах.

3. Перша лінія: мідна внутрішньоматкова спіраль

• Якщо мідна ВМС прийнятна, але недоступна негайно, не втрачати час: дати пероральну ЕК сьогодні та організувати введення ВМС за локальним маршрутом, якщо це все ще в межах вікна.
• Пояснити можливі спазми, кровотечу, перевірку ниток, ознаки інфекції або експульсії, а також що мідна ВМС не захищає від ІПСШ.

4. Якщо обираємо таблетки: уліпрістал або левоноргестрел

• Якщо блювання сталося протягом 3 годин після таблетки, розглядати повторну дозу або інший метод за інструкцією препарату й локальним протоколом.
• Після уліпристалу прогестини можуть знижувати його ефект, тому швидкий старт гормонального методу відкладають на 5 днів. Після левоноргестрелу регулярний метод зазвичай можна почати одразу.
• Грудне вигодовування: левоноргестрел і мідна ВМС зазвичай сумісні. Для уліпристалу сучасні настанови стають менш обмежувальними, але варто звірятися з локальними інструкціями препарату і протоколом закладу.

5. Перевірити взаємодії, вагу і повторні контакти

• Індуктори ферментів можуть знижувати ефективність пероральної ЕК: деякі протиепілептичні препарати, рифампіцин/рифабутин, частина антиретровірусних схем, звіробій та інші препарати. У такій ситуації мідна ВМС є найнадійнішим варіантом.
• При високому ІМТ або масі тіла не відмовляти в ЕК, але чесно пояснити, що ефективність таблеток може бути нижчою, особливо для левоноргестрелу; мідна ВМС не має цього обмеження.
• Якщо після ЕК знову був незахищений контакт у тому самому циклі, потрібна повторна оцінка. ЕК не “закриває” весь цикл, якщо постійний метод ще не почав діяти.

6. Одразу спланувати регулярну контрацепцію і бар’єр

• Після мідної ВМС додатковий контрацептивний захист зазвичай не потрібен, бо вона вже є постійним методом; але презервативи потрібні для захисту від ІПСШ.
• Після левоноргестрелу можна швидко почати обраний гормональний метод, але використовувати презервативи або утримання, доки метод не стане ефективним; часто це 7 днів для комбінованої гормональної контрацепції, імпланта або прогестинових таблеток за протоколом.
• Після уліпристалу чекати 5 днів перед стартом гормонального методу, потім використовувати бар’єрний захист до набуття ефективності методу. Це треба записати пацієнтці конкретними датами.
• Якщо був ризик ІПСШ або сексуальне насильство, додати маршрут тестування, профілактики, психологічної та правової допомоги. При ризику ВІЛ постконтактну профілактику треба оцінити терміново, бо часове вікно коротке.

7. Контроль: тест через 3 тижні і симптоми небезпеки

• Порадити тест на вагітність через 3 тижні після незахищеного контакту або раніше, якщо менструація затримується більше ніж на 7 днів, є незвична кровотеча, біль, симптоми вагітності або повторний ризик.
• Попередити про можливі зміни наступної менструації: вона може прийти раніше або пізніше, бути ряснішою або мізернішою. Це не має замінювати тест, якщо є затримка або симптоми.
• Негайно звернутися при сильному однобічному тазовому болю, непритомності, значній кровотечі, позитивному тесті з болем або підозрі на позаматкову вагітність.
• Завершити прийом письмовим планом: який метод ЕК обрано, коли почати постійну контрацепцію, скільки днів потрібен бар’єр, коли зробити тест і куди звертатися при симптомах.

1. Спершу назвати точний метод, а не “просто гормони”

• Уточнити, що саме використовується: комбіновані таблетки, пластир, вагінальне кільце, прогестинові таблетки з норетистероном/норгестрелом або дроспіреноном, ін’єкційний прогестин, а також дату старту поточного циклу методу.
• Для таблеток відділити активні гормональні таблетки від неактивних або таблеток без гормону. Пропуск неактивної таблетки зазвичай не знижує контрацептивний ефект, але пацієнтка має не подовжити паузу без гормонів.
• Поставити три практичні питання: скільки часу минуло від планового прийому/заміни, чи був незахищений контакт за останні 5 діб, чи були блювання, тяжка діарея або ліки, що можуть знижувати ефективність методу.

2. Порахувати час: 24 години, 48 годин, 3 години і 15 тижнів

• Для КГК у таблетках запізненням вважають ситуацію, коли минуло менше 24 годин від планового прийому; пропуском - 24 години і більше. Ризик суттєво зростає, коли пропущено дві й більше активні таблетки поспіль або минуло 48 годин і більше.
• Для пластиру або кільця ключова межа - 48 годин від планової аплікації, повторного прикріплення або введення. Подовження паузи без гормонів на початку циклу небезпечніше, ніж коротка затримка в середині циклу.
• Для прогестинових таблеток із норетистероном або норгестрелом важлива межа понад 3 години. Для дроспіренонових прогестинових таблеток схема ближча до КГК: один пропуск менше 48 годин зазвичай менш ризиковий, а два й більше пропуски потребують бар’єра.
• Для ін’єкційного прогестину стандартний повтор - кожні 13 тижнів. До 15 тижнів від попередньої ін’єкції зазвичай можна ввести наступну дозу без додаткового захисту; після 15 тижнів потрібна оцінка вагітності та бар’єр на 7 днів.

3. Якщо був незахищений контакт: паралельно вирішити питання ЕК

• Питати саме про останні 5 діб: день, час, кількість контактів, еякуляцію, використання презерватива, розрив або зісковзування, а також попередні контакти в цьому циклі.
• ЕК розглядати, якщо пропуск або запізнення припали на початок циклу методу, подовжили паузу без гормонів або сталися на тлі незахищеного контакту. Вибір ЕК важливий, бо уліпристал змінює час рестарту гормональної контрацепції.
• Якщо тест на вагітність сьогодні негативний, це не виключає вагітність від контакту останніх днів. Записати повторний тест через 3 тижні після останнього незахищеного контакту або раніше при симптомах.

4. КГК: таблетка, пластир або кільце

• Якщо одночасно потрібна ЕК і обрано левоноргестрел, КГК зазвичай можна відновити того ж дня з бар’єром за терміном. Якщо обрано уліпристал, гормональний метод зазвичай відкладають на 5 днів, щоб не зменшити його ефект.
• Не радити “подвоїти все підряд”. Якщо пропущено кілька активних таблеток, зазвичай приймають найсвіжішу пропущену таблетку, решту пропущених не доганяють і продовжують упаковку.

5. Прогестинові таблетки: тип препарату вирішує все

• Якщо пацієнтка не знає тип прогестинової таблетки, перевірити упаковку або інструкцію. До уточнення краще обрати обережніший план: прийняти таблетку, додати бар’єр і оцінити потребу в ЕК.
• При блюванні або тяжкій діареї діяти як при пропуску, бо всмоктування може бути ненадійним. Записати, скільки днів потрібен бар’єр після відновлення нормального прийому.

6. Ін’єкційний прогестин: не тільки “прийти на укол”

• Якщо від останньої ін’єкції минуло 15 тижнів або менше, наступну ін’єкцію зазвичай можна ввести без додаткового контрацептивного захисту.
• Якщо минуло понад 15 тижнів, спершу оцінити, чи можна достатньо впевнено виключити вагітність. Якщо вагітність малоймовірна, ін’єкцію можна ввести сьогодні, але потрібні презервативи або утримання протягом 7 днів.
• Якщо був незахищений контакт у межах 5 діб, паралельно розглянути ЕК. Якщо контакт був раніше, ЕК вже може не допомогти, але потрібен план тесту на вагітність у правильний термін.
• Пояснити, що нерегулярна кровотеча або аменорея після ін’єкційного прогестину можуть бути очікуваними, але при запізненні ін’єкції вони не замінюють оцінку вагітності.

7. Завершити не порадою, а конкретним письмовим планом

• Записати для пацієнтки: що зробити сьогодні, коли прийняти наступну таблетку або змінити пластир/кільце, до якої дати потрібен презерватив, чи потрібна ЕК і коли зробити тест на вагітність.
• Не змушувати чекати кровотечі відміни. Якщо вагітність не можна виключити повністю, часто практичніше відновити метод, додати бар’єр і запланувати тест через 2-4 тижні або через 3 тижні після ризикового контакту.
• Порадити звернутися раніше при позитивному тесті, однобічному тазовому болю, непритомності, значній кровотечі, підозрі на вагітність або повторній помилці методу в цьому самому циклі.
• Якщо пропуски повторюються, не сварити пацієнтку, а запропонувати зміну методу: вагінальне кільце, пластир, внутрішньоматковий метод, імплант або інший варіант, який краще відповідає її ритму життя та медичним ризикам.

1. Не починати з фрази “зробіть тест і приходьте потім”

• Негативний тест на вагітність корисний, але сам по собі не виключає дуже ранню вагітність після нещодавнього контакту. Потрібно поєднати тест, симптоми, день циклу і статевий анамнез.
• Можна достатньо впевнено вважати, що пацієнтка не вагітна, якщо немає симптомів вагітності і є хоча б одна умова: не більше 7 днів від початку нормальної менструації; не було статевих контактів від початку останньої менструації; попередній метод використовувався правильно; не більше 7 днів після аборту або втрати вагітності; менше 4 тижнів після пологів; повне або майже повне грудне вигодовування, аменорея і менше 6 місяців після пологів.
• Якщо умови виконані, не треба чекати наступної менструації. Можна стартувати метод сьогодні, якщо він медично прийнятний для цієї пацієнтки.

2. Якщо вагітність достатньо виключена: стартувати метод у день звернення

• Уточнити мету пацієнтки: короткостроковий місток, довготривалий метод, контроль кровотечі, дисменореї, акне, післяпологовий період або підготовка до лікування, яке потребує надійної контрацепції.
• Перевірити протипоказання до естрогену, мігрень з аурою, артеріальний тиск, тромбоз, рак молочної залози, прийом індукторів ферментів, лактацію і післяпологовий термін. Якщо ризики складні, перейти до алгоритму контрацепції при коморбідності.
• Дати метод сьогодні або організувати введення/видачу без зайвого проміжного візиту. Найчастіша помилка швидкого старту - пацієнтка “все зрозуміла”, але не отримала препарат, рецепт, дату введення або запас презервативів.

3. Якщо вагітність не можна достатньо виключити: розділити ВМК і гормональні методи

4. Якщо був незахищений контакт за 5 діб: спершу вирішити ЕК

• Зафіксувати дату і час контакту. Якщо контакт у межах 5 діб, обговорити ЕК до старту постійного методу, бо вибір ЕК може змінити тактику.
• Мідний ВМК може бути найефективнішою ЕК і одночасно довготривалим методом, якщо немає протипоказань і вагітність до цього контакту достатньо виключена.
• Після левоноргестрелу гормональний метод зазвичай можна почати того ж дня з тимчасовим бар’єром. Після уліпристалу старт гормонального методу зазвичай відкладають на 5 днів, а до набуття ефективності потрібні презервативи або утримання.
• Якщо контакт був понад 5 діб тому, ЕК зазвичай уже не допоможе, але це не означає “нічого не робити”: потрібен метод, бар’єр і тест на вагітність у правильний термін.

5. Призначити бар’єр не “на всяк випадок”, а за методом

• Не змішувати правила різних методів. Пацієнтці треба сказати одну конкретну дату: “презервативи до вечора такого-то дня включно”.
• Якщо був уліпристал, до 5-денного очікування перед гормональним стартом додається період бар’єра після старту методу. Це краще записати календарними датами.

6. Особливі ситуації: після пологів, після аборту, лактація і ліки

• Після аборту або втрати вагітності багато методів можна починати одразу, якщо немає ускладнень і метод прийнятний. Важливо не втратити момент, коли пацієнтка вже готова до рішення.
• Після пологів і під час грудного вигодовування естрогенвмісні методи мають часові та тромботичні обмеження. Якщо пацієнтка в ранньому післяпологовому періоді або годує грудьми, відкрити післяпологовий алгоритм.
• Індуктори ферментів можуть знижувати ефективність частини гормональних методів і пероральної ЕК. Перед швидким стартом перевірити протиепілептичні препарати, рифампіцин/рифабутин, деякі антиретровірусні схеми, звіробій та інші взаємодії.

7. Завершити письмовим планом, а не загальною порадою

• У плані має бути: обраний метод, дата старту, коли метод стає ефективним, до якої дати потрібен бар’єр, чи була потрібна ЕК, коли повторити тест на вагітність і що робити при позитивному тесті.
• Якщо вагітність сьогодні не можна було достатньо виключити, домовитися про тест через 2-4 тижні. Якщо був незахищений контакт або ЕК, тест часто потрібен через 3 тижні після контакту або раніше при симптомах.
• Пояснити симптоми, з якими звертатися негайно: позитивний тест із болем або кровотечею, сильний однобічний тазовий біль, непритомність, значна кровотеча, підозра на вагітність або повторний незахищений контакт до набуття ефективності методу.
• Якщо пацієнтка не впевнена в методі, краще дати короткий місток і дату повторної розмови, ніж відпустити без захисту “подумати до наступного циклу”.

1. Визначити, чому пацієнтка обирає саме КГК

• Уточнити пріоритет: контрацепція, регулярніша кровотеча, менструальний біль, акне, контроль симптомів ендометріозу або короткий місток до довготривалого методу.
• Обрати форму: щоденна таблетка, щотижневий пластир або вагінальне кільце. Вибір має відповідати реальній здатності пацієнтки дотримуватися режиму.
• Пояснити, що КГК не захищає від ІПСШ. При новому партнері або ризику інфекції потрібні презервативи, тестування та окреме консультування.
• Якщо пацієнтка хоче метод “без естрогену” або має естрогенові протипоказання, одразу перейти до ПТ, імпланта, ін’єкційного прогестину, ВМК або бар’єрного методу.

2. Перед стартом виміряти артеріальний тиск

• Артеріальний тиск є обов’язковою перевіркою перед КГК. Якщо тиск підвищений або вимірювання сумнівне, повторити коректно і не поспішати з естрогенвмісним методом.
• Базова вага або індекс маси тіла можуть бути корисні для подальшого консультування, але самі по собі не замінюють оцінку тромботичного та артеріального ризику.
• Рутинний гінекологічний огляд, цитологія, аналізи глюкози, ліпідів, печінкових ферментів або тромбофілії не потрібні всім перед КГК. Їх роблять за клінічними показами.
• Якщо тиск високий або є симптоми серцево-судинного ризику, запропонувати тимчасовий метод без естрогену до уточнення стану.

3. Відсіяти ситуації, де естроген може бути небезпечним

• Запитати про мігрень з аурою, ВТЕ в анамнезі, тромбофілію, інсульт, ішемічну хворобу серця, рак молочної залози, тяжкі хвороби печінки, значну артеріальну гіпертензію та складний діабет із судинними ускладненнями.
• У віці 35 років і старше уточнити куріння. Що більше сигарет на добу, то менш прийнятною стає КГК; часто краще перейти на метод без естрогену.
• Після пологів КГК обмежена через ВТЕ-ризик, особливо в перші тижні та під час лактації. У цій ситуації краще звірятися з післяпологовим алгоритмом і тимчасово обирати безестрогеновий метод.
• Перевірити ліки, які можуть знижувати ефективність гормональної контрацепції: частина протисудомних препаратів, рифампіцин/рифабутин, деякі антиретровірусні схеми та звіробій.

4. Почати сьогодні або призначити бар’єр 7 днів

5. Дати коротке правило для пропусків таблеток, пластиру і кільця

• Таблетки КГК: якщо одна активна таблетка прийнята пізно або пропущена, але минуло менше 48 годин, прийняти її якнайшвидше і продовжити упаковку. Додатковий бар’єр зазвичай не потрібен.
• Якщо пропущено дві або більше активних таблеток поспіль або минуло 48 годин чи більше, прийняти останню пропущену таблетку, продовжити упаковку і використовувати бар’єр 7 днів.
• Якщо пропуск стався в останній активний тиждень, часто треба пропустити безгормональний інтервал і почати нову упаковку без паузи.
• Пластир або кільце: якщо затримка встановлення, заміни чи повторного введення менша за 48 годин, бар’єр зазвичай не потрібен; якщо 48 годин або більше - відновити метод і використовувати бар’єр 7 днів.
• ЕК розглянути, якщо помилка сталася на початку циклу методу і був незахищений контакт за останні 5 діб, або якщо ситуація не вкладається в просте правило.

6. Кровотечі: спершу помилки прийому, потім інші причини

• Кровомазання в перші місяці КГК часто минає, але нову, рясну, болючу або посткоїтальну кровотечу не варто автоматично списувати на метод.
• Уточнити пропуски, блювання, діарею, нові ліки, перехід між препаратами, правильність пластиру або кільця, а також ризик вагітності.
• Оцінити симптоми небезпеки: біль, гарячка, виділення, ризик ІПСШ, анемія, кровотеча після статевого контакту, постменопаузальний статус або фактори ризику патології ендометрія.
• Якщо небезпечні причини не підтверджені, можна обговорити очікувальне ведення, зміну дози/форми КГК або перехід на інший метод відповідно до ризиків і пріоритетів пацієнтки.

7. Контроль: без зайвих бар’єрів, але з чіткими “коли звернутися”

• Плановий контроль можна організувати гнучко: оцінити тиск, переносимість, пропуски, кровотечі, головний біль, нові ліки, куріння і зміну медичних ризиків.
• Негайно звернутися при новій мігрені з аурою, симптомах ВТЕ, болю в грудях, задишці, неврологічних симптомах, значному підвищенні тиску або підозрі на вагітність.
• Якщо пацієнтка часто пропускає таблетки, пластир або кільце, не сварити її за “недисциплінованість”, а запропонувати метод, який краще відповідає життю: імплант, ВМК, ін’єкційний прогестин або ПТ.
• При плануванні вагітності КГК можна припинити без тривалого очікування; важливо обговорити фолієву кислоту, хронічні стани, ліки і час звернення при затримці менструації.

1. Почати з цілі пацієнтки і типу ВМК, а не з “поставимо сьогодні”

• Уточнити, навіщо пацієнтка обирає ВМК: довготривала контрацепція, ЕК, контроль рясних менструацій, дисменорея, бажання методу без щоденного прийому або перехід з іншого методу.
• Пояснити різницю між мідним і гормональним ВМК: тривалість дії, очікувані зміни кровотечі, можливість використання мідного ВМК для ЕК, час набуття ефективності та те, що ВМК не захищає від ІПСШ.
• Перевірити протипоказання і ситуації, де потрібна інша тактика: поточна вагітність, нез’ясована патологічна кровотеча, активна інфекція шийки матки або малого таза, післяпологова чи післяабортна інфекція, значна деформація порожнини матки, рак шийки або ендометрію до завершення маршруту.

2. Перед введенням достатньо впевнено виключити вагітність

• Негативний тест корисний, але не є єдиним критерієм. Потрібно поєднати тест, симптоми, день циклу, дату останньої менструації, пологи, аборт або втрату вагітності, лактацію, правильність попереднього методу і нещодавні статеві контакти.
• Якщо вагітність достатньо виключена, ВМК можна вводити в день звернення, коли метод медично прийнятний і пацієнтка дала інформовану згоду.
• Якщо вагітність не можна достатньо виключити, ВМК зазвичай не вводити: дати тимчасовий метод, презервативи або утримання, призначити дату повторного тесту і повернення. Окремий виняток - мідний ВМК як ЕК у межах показань, коли немає підозри на вагітність від попередніх контактів.
• Якщо був незахищений контакт за останні 5 діб або в межах 5 діб після ймовірної овуляції, відкрити алгоритм ЕК і обговорити мідний ВМК як найефективніший варіант, якщо він прийнятний і немає протипоказань.

3. Оцінити інфекційний ризик без зайвого відкладання

• Запитати про симптоми цервіциту або запального захворювання органів малого таза: гнійні виділення, тазовий біль, болючість шийки матки, гарячку, кровотечу після статевого контакту, нових або кількох партнерів, попередні ІПСШ.
• Якщо є показання до скринінгу на хламідійну або гонококову інфекцію, зразки можна взяти в день введення. У безсимптомної пацієнтки саме очікування результату не має автоматично відкладати введення ВМК.
• Не вводити ВМК при поточному гнійному цервіциті, активній хламідійній або гонококовій інфекції чи підозрі на запальне захворювання органів малого таза. Спершу лікувати, забезпечити контрацептивний місток і запланувати повторну оцінку.
• Рутинна профілактична антибіотикотерапія перед звичайним введенням ВМК у пацієнтки без ознак інфекції не потрібна. Антибіотик призначати лише за окремими клінічними показаннями або локальним протоколом.

4. Провести мінімальну анатомічну і процедурну оцінку

• До введення потрібні огляд у дзеркалах і бімануальний огляд: положення, розміри і болючість матки, стан шийки, виділення, кровотеча, підозра на вагітність, інфекцію або анатомічну перешкоду.
• Оцінити фактори складного введення: виражений цервікальний стеноз, значна міома, підозра на деформацію порожнини, попередня перфорація, сильний біль при огляді, післяпологовий або післяабортний контекст.
• УЗД не є обов’язковим для кожного рутинного введення, але корисне при невизначеній анатомії, невдалій або болючій спробі, підозрі на перфорацію, неправильне положення, експульсію або коли клініка не відповідає звичайному перебігу.
• Якщо під час огляду виявлено ознаки небезпеки - сильний біль, гарячку, значну кровотечу, болючість придатків, підозру на вагітність або пухлинний процес - зупинити планове введення і перейти до діагностичного маршруту.

5. Знеболення і техніка: проговорити до початку маніпуляції

• Підготуватися до вазовагальної реакції: укладання пацієнтки, контроль стану, пауза при запамороченні, нудоті, блідості або різкому болю.
• Якщо під час зондування або введення виникає різкий біль, втрата опору, сильна кровотеча або підозра на перфорацію, припинити процедуру і перейти до оцінки за локальним маршрутом.

6. Після введення одразу дати конкретний план

• Обрізати нитки, показати або описати їх очікувану довжину, зафіксувати тип ВМК, дату введення, якщо доступно - серію або номер виробу, результат огляду, глибину зондування, переносимість процедури і план бар’єрного захисту.
• Мідний ВМК діє одразу. Для гормонального ВМК потреба в тимчасовому бар’єрі залежить від дня циклу, попереднього методу і того, чи вагітність була достатньо виключена; якщо є сумнів, дати презервативи або утримання на визначений термін за інструкцією методу.
• Пояснити очікувані симптоми: спазми, помірне кровомазання, зміни менструального патерну. Для мідного ВМК частіше можливі рясніші або болючіші менструації, для гормонального - нерегулярне кровомазання на старті з подальшим зменшенням кровотеч.
• Якщо є ризик ІПСШ, окремо порадити презервативи і маршрути тестування партнерів; ВМК не замінює бар’єрний захист від інфекцій.

7. Контроль не має бути формальністю: дати симптоми небезпеки і маршрут

• Плановий візит лише для перевірки ниток не обов’язковий для кожної пацієнтки, але має бути зрозумілий шлях звернення, якщо нитки не відчуваються, є біль, кровотеча, симптоми інфекції або підозра на експульсію.
• Негайно звернутися при сильному або наростаючому тазовому болю, непритомності, гарячці, гнійних або різко неприємних виділеннях, значній кровотечі, позитивному тесті на вагітність, відчутті випадіння ВМК, болю під час сексу або неможливості знайти нитки разом із симптомами.
• Якщо пацієнтка не відчуває нитки без інших симптомів, не радити самостійно тягнути або вводити предмети у піхву. Відкрити маршрут втрачених ниток: тест на вагітність за показами, огляд, УЗД і тимчасовий захист до підтвердження положення.
• Якщо після введення з’являється тривала або неприйнятна кровотеча, не списувати все на метод: відкрити алгоритм непланової кровотечі на контрацепції і оцінити вагітність, інфекцію, шийку матки, анемію та положення ВМК.

1. Уточнити запит і прийнятність методу

• Запитати, що для пацієнтки найважливіше: тривала дія без щоденного прийому, метод без естрогену, післяпологова контрацепція, підготовка до лікування, конфіденційність або тимчасовий місток до іншого методу.
• Пояснити очікування: імплант є високоефективним зворотним методом, не захищає від ІПСШ, може змінити кровотечі, а фертильність зазвичай швидко повертається після видалення.
• До встановлення обговорити право пацієнтки на видалення у будь-який час. Не варто пропонувати імплант як “поставимо, а там потерпите”, якщо кровотечі або можливість швидкого видалення є критичними для прийнятності.

2. Оцінити вагітність і потребу в ЕК

• Як і для інших методів, поєднати тест, симптоми, день циклу, дату останньої менструації, пологи, аборт або втрату вагітності, лактацію, правильність попереднього методу і нещодавні статеві контакти.
• Якщо вагітність достатньо виключена, імплант можна встановлювати в день звернення за відсутності протипоказань і після інформованої згоди.
• Якщо вагітність не можна достатньо виключити, імплант часто все одно можна швидко стартувати після пояснення невизначеності: дати бар’єр, призначити повторний тест через 2-4 тижні і попередити, що тест потрібен раніше при симптомах вагітності.
• Якщо був незахищений контакт за останні 5 діб, спершу відкрити алгоритм ЕК. Імплант не є екстреним методом. Після уліпристалу старт прогестинового методу зазвичай відкладають на кілька днів, щоб не знизити ефективність ЕК; до набуття ефективності потрібен бар’єр або утримання.

3. Визначити день старту і бар’єрний захист

4. Перевірити протипоказання і ліки, які знижують ефективність

• Активний рак молочної залози є ключовою ситуацією, де прогестиновий імплант зазвичай не використовують. При анамнезі раку молочної залози, тяжкому захворюванні печінки або нез’ясованій патологічній кровотечі потрібна індивідуальна оцінка.
• Перевірити індуктори ферментів: деякі протиепілептичні препарати, рифампіцин або рифабутин, частина антиретровірусних схем, звіробій та інші взаємодії. Вони можуть знижувати ефективність імпланта.
• Якщо потрібен тривалий прийом індуктора ферментів, обговорити метод, на який ця взаємодія не впливає, або додатковий бар’єр за локальним протоколом. Не обмежуватися фразою “імплант дуже надійний”.
• Ожиріння саме по собі не є причиною відмовити в імпланті, але треба перевірити пальпованість після встановлення, очікувану тривалість використання за інструкцією виробу і доступність кваліфікованого видалення.

5. Встановлення: важливі документування і пальпація

• Встановлювати імплант має фахівець, навчений конкретній техніці. До початку потрібно підтвердити руку, місце введення, алергії, згоду, місцеве знеболення і план дій, якщо імплант не пальпується.
• Після встановлення лікар і пацієнтка мають пропальпувати імплант. Якщо його не вдається впевнено пропальпувати одразу, не вважати метод надійним без підтвердження положення.
• Зафіксувати дату, руку, місце, тип імпланта, термін заміни, переносимість, бар’єрний захист і рекомендації. Дати пацієнтці письмову інформацію або картку з датою видалення чи заміни.
• При гематомі, вираженому болю, онімінні, підозрі на глибоке введення або міграцію потрібна очна оцінка. Не робити “пошук” або видалення наосліп.

6. Кровотечі: попередити до встановлення і мати план

• До встановлення пояснити, що кровомазання, нерегулярні кровотечі або аменорея є частими і зазвичай не шкідливими, але можуть бути дуже неприємними. Рясна кровотеча на імпланті трапляється рідше і потребує оцінки.
• Якщо кровотеча нова, тривала, рясна, супроводжується болем, виділеннями, ризиком ІПСШ або затримкою менструації до аменореї, не списувати її автоматично на імплант: оцінити вагітність, інфекцію, шийку матки та інші причини.
• Якщо небезпечні причини не підтверджені, обговорити варіанти: очікувальне ведення, короткий курс нестероїдного протизапального препарату, транексамової кислоти або КГК/естрогенвмісної підтримки лише якщо естроген безпечний. Пояснити, що після короткого лікування кровотечі можуть повернутися.
• Якщо кровотечі неприйнятні для пацієнтки, видалення є коректним варіантом, а не “невдачею”. Одразу запропонувати альтернативний метод, якщо вагітність не планується.

7. Видалення або заміна: не втратити захист від вагітності

• Видалити імплант можна за бажанням пацієнтки або при завершенні терміну використання. Якщо новий імплант встановлюється одразу, захист зазвичай не переривається.
• Якщо імплант видаляють без негайної заміни, уточнити статеві контакти за останні дні, бажання вагітності і план нового методу. За потреби обговорити ЕК, тимчасовий бар’єр і дату старту нового методу.
• Якщо імплант не пальпується, розташований глибоко, зігнутий, зламаний або видалення не вдається легко, не продовжувати травматичні спроби. Потрібна візуалізація і скерування до фахівця з досвідом складного видалення.
• Після видалення попередити, що фертильність може повернутися швидко. Якщо вагітність не планується, новий метод має бути розпочатий до видалення або в день видалення з чітким бар’єрним планом.

1. З’ясувати, чому пацієнтка обирає саме ін’єкцію

• Уточнити пріоритети: метод без естрогену, конфіденційність, рідкі візити, лактація, протипоказання до КГК, складність щоденного прийому таблеток або тимчасовий метод до імпланта чи ВМК.
• Пояснити особливості ДМПА: ін’єкція повторюється кожні 13 тижнів, не захищає від ІПСШ, часто змінює кровотечі, може призвести до аменореї, а повернення фертильності після припинення може затримуватися на місяці.
• До першої ін’єкції проговорити вагу, харчування, фізичну активність, переломи, тривалий прийом глюкокортикоїдів, підлітковий вік, перименопаузу та інші чинники, які можуть впливати на кісткову безпеку або прийнятність методу.

2. Перед першою ін’єкцією оцінити вагітність і потребу в ЕК

• Негативний тест корисний, але рішення спирається також на день циклу, дату останньої менструації, симптоми вагітності, пологи, аборт або втрату вагітності, лактацію, правильність попереднього методу і нещодавні статеві контакти.
• Якщо вагітність достатньо виключена, ДМПА можна почати в день звернення за відсутності протипоказань і після інформованої згоди.
• Якщо вагітність не можна достатньо виключити, ДМПА часто можна швидко стартувати після пояснення невизначеності: дати бар’єр на 7 днів, призначити повторний тест через 2-4 тижні і попередити про раннє звернення при симптомах вагітності.
• Якщо був незахищений контакт за останні 5 діб, спершу вирішити питання ЕК. Після уліпристалу початок прогестинового методу зазвичай відкладають на кілька днів, а до набуття ефективності потрібен бар’єр або утримання.

3. Визначити, чи потрібен бар’єр після першої ін’єкції

4. До виходу пацієнтки записати дату наступної ін’єкції

• Стандартний інтервал для ДМПА - кожні 13 тижнів. У плані має бути конкретна дата або діапазон, а не фраза “через три місяці”.
• Повторну ін’єкцію можна зробити раніше, якщо це допомагає не пропустити візит або пацієнтка подорожує. Головне - не створити довгий інтервал без захисту.
• Порадити пацієнтці мати нагадування і звертатися до визначеної дати навіть при аменореї. Відсутність кровотечі на ДМПА не є сигналом, що метод “закінчився” або що ін’єкцію можна відкласти.

5. Якщо пацієнтка запізнилася: рахувати тижні від останньої ін’єкції

• Якщо від останньої ін’єкції минуло не більше 15 тижнів, повторну ін’єкцію зазвичай можна зробити без додаткового бар’єра.
• Якщо минуло понад 15 тижнів, повторну ін’єкцію можна зробити, коли достатньо впевнено виключена вагітність. Після ін’єкції потрібен бар’єр або утримання 7 днів.
• Якщо після прострочення був незахищений контакт, оцінити потребу в ЕК і запланувати тест на вагітність у правильний термін. Не обмежуватися тим, що “ін’єкція трохи запізнилася”.
• Якщо пацієнтка регулярно запізнюється на ін’єкції, обговорити імплант, ВМК або інший метод, який не залежить від візиту кожні 13 тижнів.

6. Кровотечі й аменорея: пояснити очікуване, але не пропустити небезпечне

• На старті можливі нерегулярні кровотечі або кровомазання; з часом у частини пацієнток виникає аменорея. Це часто не небезпечно, але має бути проговорено до першої ін’єкції.
• Якщо кровотеча рясна, нова після тривалого стабільного режиму, супроводжується болем, виділеннями, ризиком ІПСШ або симптомами вагітності, треба оцінити вагітність, інфекцію, шийку матки, анемію та інші причини.
• Якщо небезпечні причини не підтверджені, можна розглянути короткий курс нестероїдного протизапального препарату; КГК або естрогенвмісна коротка підтримка можлива лише тоді, коли естроген безпечний для цієї пацієнтки.
• Аменорею не треба лікувати, якщо пацієнтці це прийнятно і вагітність не підозрюється. Якщо пацієнтка тривожиться, пояснити механізм і за показами зробити тест.

7. Перегляд методу: кісткова безпека, вага і план вагітності

• Періодично переглядати, чи ДМПА все ще найкращий метод: кровотечі, зміна ваги, настрій, головний біль, ризик остеопорозу, переломи, тривалість використання, доступність візитів і бажання вагітності.
• Зниження мінеральної щільності кісткової тканини можливе під час використання ДМПА, але це не означає автоматичну заборону після певного терміну. Рішення має враховувати користь методу, альтернативи, вік, ризик вагітності та індивідуальні кісткові ризики.
• Порадити базову кісткову профілактику: достатнє надходження кальцію і вітаміну D, силові або вагові навантаження, відмова від куріння, мінімізація алкоголю. Рутинне вимірювання щільності кісток потрібне не всім, а за клінічними показами.
• Якщо пацієнтка планує вагітність найближчим часом, пояснити можливу затримку повернення овуляції після останньої ін’єкції. Якщо вагітність не планується, перехід на інший метод треба організувати до завершення захисту ДМПА.

1. До призначення назвати конкретний тип таблетки

• Зафіксувати препарат і режим: традиційна ПТ із коротким вікном прийому, дезогестрелова ПТ із довшим локальним вікном за інструкцією або дроспіренонова схема з активними та неактивними таблетками.
• Пояснити, що ПТ не містять естрогену, тому часто підходять при протипоказаннях до КГК, під час лактації або коли пацієнтка не хоче естрогенвмісний метод.
• Одразу проговорити головне обмеження: ефективність залежить від регулярного прийому. Якщо пацієнтці складно приймати таблетку щодня, краще обговорити імплант, ВМК або інший метод, що не залежить від щоденної дії.
• ПТ не захищають від ІПСШ. Якщо є новий партнер або ризик інфекції, потрібні презервативи, тестування і профілактичне консультування.

2. Оцінити вагітність, ЕК і взаємодії до старту

• ПТ можна почати в будь-який день, якщо вагітність достатньо виключена. Для рішення врахувати день циклу, дату останньої менструації, пологи, втрату вагітності, лактацію, правильність попереднього методу і незахищені контакти.
• Якщо був незахищений контакт за останні 5 діб, спершу вирішити питання ЕК. Після уліпристалу початок прогестинового методу зазвичай відкладають на кілька днів, а до набуття ефективності потрібен бар’єр.
• Перевірити ліки-індуктори ферментів: частина протисудомних препаратів, рифампіцин/рифабутин, деякі антиретровірусні схеми та рослинні препарати зі звіробоєм можуть знижувати ефективність ПТ. У таких випадках краще обговорити метод, на який взаємодії не впливають.
• Якщо вагітність не можна достатньо виключити, але користь старту переважає очікування, можливий обережний швидкий старт: бар’єр, тест у правильний термін і чіткі інструкції при симптомах вагітності.

3. Призначити бар’єр залежно від дня старту і типу ПТ

4. Дати дуже конкретну інструкцію щоденного прийому

• Обрати фіксований час, який реально підходить пацієнтці: ранок, вечір, прив’язка до щоденної рутини, нагадування в телефоні, запасна упаковка у сумці або вдома.
• Для традиційних ПТ важливий прийом приблизно в один і той самий час. Якщо місцева інструкція до препарату дає 12-годинне вікно для дезогестрелової схеми, записати це саме в плані, щоб пацієнтка не змішувала правила різних таблеток.
• При блюванні або тяжкій діареї в перші години після прийому поводитися як при пропуску: прийняти додаткову таблетку за інструкцією, використовувати бар’єр відповідний час і оцінити потребу в ЕК, якщо був незахищений контакт.
• Не планувати “перерву для менструації” для ПТ, якщо це не передбачено конкретною упаковкою. У дроспіренонових схемах неактивні таблетки мають прийматися за інструкцією упаковки.

5. Якщо таблетку прийнято пізно або пропущено, діяти за типом ПТ

• Традиційна ПТ: якщо минуло понад 3 години від звичного часу, прийняти таблетку якнайшвидше, продовжити щоденний прийом, навіть якщо вийде дві таблетки за день, і використовувати бар’єр 2 дні.
• Дезогестрелова ПТ: якщо інструкція до конкретного препарату визначає 12-годинне вікно, діяти за ним. Якщо тип або інструкція невідомі, безпечніше поводитися як при традиційній ПТ.
• Дроспіренонова ПТ: якщо запізнення менше 48 годин від запланованого часу, прийняти пропущену активну таблетку і продовжити упаковку; додатковий бар’єр зазвичай не потрібен.
• Якщо для дроспіренонової схеми пропущено дві або більше активних таблеток поспіль або минуло 48 годин чи більше, прийняти останню пропущену таблетку, продовжити упаковку і використовувати бар’єр 7 днів.
• ЕК розглянути, якщо пропуск був пов’язаний із незахищеним контактом, особливо на початку упаковки або після довшої паузи. Після ЕК запланувати тест на вагітність у правильний термін.

6. Кровотечі: пояснити очікуване і перевірити небезпечне

• Кровомазання, нерегулярні кровотечі, рідкі менструації або аменорея часті на ПТ і не завжди означають патологію або низьку ефективність.
• Спершу уточнити пропуски, блювання, діарею, нові ліки, перехід між методами і ризик вагітності. Саме помилки прийому часто пояснюють нову кровотечу.
• Оцінити симптоми небезпеки: рясна кровотеча, біль, гарячка, виділення, ризик ІПСШ, кровотеча після статевого контакту, анемія, постменопаузальний статус або фактори ризику патології ендометрія.
• Якщо небезпечні причини не підтверджені, запропонувати очікувальне ведення, коротке симптоматичне лікування або зміну методу. Якщо кровотечі неприйнятні для пацієнтки, це достатня причина перейти на інший метод.

7. План контролю і перехід на інший метод

• Контроль не обов’язково має бути очним для всіх, але пацієнтка повинна знати, коли звернутися: підозра на вагітність, біль, рясна кровотеча, симптоми ІПСШ, побічні ефекти або повторні пропуски.
• Якщо ПТ обрані як тимчасовий місток, до виходу пацієнтки узгодити наступний метод: імплант, ВМК, ін’єкційний прогестин, КГК або негормональний варіант.
• При переході з ПТ на інший метод не залишати проміжок без захисту: дата старту нового методу, бар’єрний період і потреба в ЕК мають бути прописані до припинення таблеток.
• Якщо пацієнтка планує вагітність, ПТ можна припинити без тривалого “вимивання”. Важливо лише оцінити фолієву кислоту, супутні ліки, хронічні стани та час звернення при затримці менструації.

1. Почати з безпеки: не тягнути і не шукати в матці наосліп

• Уточнити тип ВМК, дату введення, післяпологовий або післяабортний контекст, останню менструацію, нещодавні статеві контакти, біль, гарячку, кровотечу, незвичні виділення, відчуття випадіння або часткової експульсії.
• Якщо ВМК частково видно у цервікальному каналі або пацієнтка має сильний біль, значну кровотечу, гарячку чи підозру на перфорацію, не виконувати “пошук ниток” як рутинну маніпуляцію: потрібна очна оцінка, знеболення за потреби і скерування за локальним маршрутом.
• Пояснити пацієнтці, що невидимі нитки часто пов’язані з втягненням ниток у канал шийки або порожнину матки, але також треба виключити вагітність, експульсію і рідкісну перфорацію.

2. Оцінити вагітність і симптоми, які змінюють маршрут

• Зробити тест на вагітність, якщо є затримка менструації, симптоми вагітності, невизначена дата останньої менструації, підозра на експульсію або незахищений контакт після того, як нитки перестали визначатися.
• Якщо тест позитивний, спершу визначити локалізацію вагітності й оцінити ризик позаматкової вагітності. При однобічному болю, непритомності, значній кровотечі або гемодинамічній нестабільності - невідкладний вагітний маршрут.
• Якщо вагітність підтверджена і нитки ВМК видно, рішення про раннє видалення приймати після пояснення ризиків і за локальним протоколом. Якщо ниток не видно, не робити сліпих спроб видалення; потрібна консультація спеціаліста.

3. Провести огляд у дзеркалах і м’який пошук ниток у каналі шийки

• Оглянути піхву і шийку матки в дзеркалах: нитки можуть бути притиснуті до шийки, заховані у слизу або втягнуті у цервікальний канал.
• Якщо пацієнтка не вагітна, немає сильного болю, кровотечі, ознак інфекції або підозри на перфорацію, можна м’яко провести цитологічною щіточкою в цервікальному каналі, щоб вивести нитки назовні.
• Не просувати інструменти в порожнину матки до підтвердження положення ВМК. Якщо під час огляду є біль, опір, кровотеча або видно часткову експульсію, перейти до очної гінекологічної тактики.

4. Якщо нитки не знайдені: підтвердити положення ВМК за допомогою УЗД

• Трансвагінальне УЗД зазвичай є першим методом локалізації: треба підтвердити, що ВМК розташований у порожнині матки, і оцінити його положення щодо дна, стінок та цервікального каналу.
• До підтвердження положення порадити тимчасовий бар’єрний метод або утримання від статевих контактів, якщо є ризик, що ВМК міг випасти або зміститися.
• Якщо був незахищений контакт у межах вікна для екстреної контрацепції і є підозра на експульсію або ненадійний захист, паралельно відкрити алгоритм екстреної контрацепції.

5. Якщо ВМК у матці: обрати між спостереженням і безпечним видаленням

6. Якщо ВМК не видно в матці: відрізнити експульсію від позаматкового розташування

• Якщо на УЗД ВМК не визначається у порожнині матки, зробити оглядову рентгенографію малого таза і живота за локальним протоколом, щоб з’ясувати, чи ВМК випав, чи розташований поза маткою.
• Якщо ВМК не виявлено і клініка відповідає експульсії, обговорити екстрену контрацепцію за показами, тимчасовий захист, тест на вагітність у відповідний термін і вибір нового методу.
• Якщо ВМК виявлений поза маткою або є підозра на перфорацію, потрібне скерування до гінеколога; терміновість залежить від болю, кровотечі, гарячки, ознак подразнення очеревини та стабільності пацієнтки.

7. Завершити письмовим планом і симптомами небезпеки

• Записати результат тесту на вагітність, огляду, УЗД або рентгенографії, локалізацію ВМК, обрану тактику, потребу в тимчасовій контрацепції, дату контролю і кому пацієнтка має звернутися при погіршенні.
• Негайно звернутися при сильному або наростаючому тазовому болю, непритомності, гарячці, значній кровотечі, позитивному тесті на вагітність, болю з вагітністю, гнійних виділеннях або відчутті, що ВМК випадає.
• Якщо ВМК залишено в матці без видимих ниток, заздалегідь пояснити, що планове видалення може потребувати додаткового обладнання або скерування, і не обіцяти “просте потягнути за нитки” в майбутньому.

1. Спершу відсіяти ситуації, де кровотеча не “просто від методу”

• Оцінити обсяг кровотечі, гемодинаміку, слабкість, запаморочення, тазовий біль, гарячку, неприємний запах виділень, післякоітальну кровотечу, післяменопаузальний статус і фактори ризику гіперплазії або раку ендометрія.
• Тест на вагітність потрібен при пропусках, запізненні ін’єкції, підозрі на експульсію ВМК, симптомах вагітності, затримці менструації або коли дата останньої менструації ненадійна.
• Негайний або прискорений маршрут потрібен при сильній кровотечі, позитивному тесті з болем або кровотечею, підозрі на позаматкову вагітність, септичному стані, післяменопаузальній кровотечі або видимій патології шийки матки.

2. Уточнити метод, час від старту і помилки використання

• Зафіксувати метод: КГК у таблетках, пластирі або кільці; прогестинові таблетки; ін’єкційний прогестин; імплант; гормональний або мідний ВМК. Важливо знати дату старту, заміни або введення.
• Перевірити пропуски таблеток, блювання або діарею, запізнення ін’єкції, неправильне використання пластиру чи кільця, взаємодії ліків, післяпологовий період, грудне вигодовування і куріння.
• Запитати, що для пацієнтки є прийнятним: коротке пояснення і спостереження, тимчасове лікування кровотечі, зміна режиму або повна заміна методу. Неприйнятний патерн кровотечі сам по собі є достатньою причиною змінити метод.

3. Обстежувати за клінічними показами, а не “на всяк випадок усім”

• Огляд у дзеркалах потрібен при післякоітальній кровотечі, болю, патологічних виділеннях, ризику ІПСШ, простроченому скринінгу шийки матки, підозрі на поліп, травму або часткову експульсію ВМК.
• Тестування на ІПСШ виконувати за ризиком, симптомами, віком, новим партнером або локальними протоколами. Пам’ятати, що ІПСШ і цервіцит можуть імітувати “проривну” кровотечу.
• УЗД, біопсія ендометрія або гістероскопічний маршрут потрібні не через сам факт контрацепції, а через вік, післяменопаузальний статус, стійку нетипову кровотечу, анемію, ожиріння, хронічну ановуляцію, тамоксифен, сімейні ризики або невідповідність клініки очікуваному патерну методу.

4. Пояснити очікувані патерни кровотечі для конкретного методу

• У перші 3-6 місяців після старту або зміни методу кровомазання часто зменшується без втручання, якщо метод використовується правильно і немає симптомів небезпеки.
• На прогестинових методах можливі нерегулярна кровотеча, рідкі менструації або аменорея; при ін’єкційному прогестині аменорея з часом стає частішою. Це треба пояснити до того, як пацієнтка вирішить припинити метод.
• При мідному ВМК можливі більш рясні або болючі менструації, особливо на початку. При гормональному ВМК кровомазання на старті часто поступово переходить у менші кровотечі або аменорею.

5. Якщо метод прийнятний: запропонувати коротку тактику за типом контрацепції

6. Якщо кровотеча неприйнятна: не переконувати терпіти, а змінити план

• Якщо пацієнтка хоче припинити метод, підтримати це рішення: запропонувати альтернативу, перекрити перехід тимчасовою контрацепцією і оцінити потребу в екстреній контрацепції.
• Якщо кровотеча повторюється попри корекцію режиму або коротке лікування, переглянути діагноз: чи не пропущені вагітність, ІПСШ, поліп шийки матки, міома, аденоміоз, патологія ендометрія або зміщення ВМК.
• Не призначати багато повторних коротких курсів без контрольної точки. Кожен план має мати термін оцінки ефекту і критерії, коли переходити до дообстеження або зміни методу.

7. Завершити конкретним письмовим планом

• Записати: імовірну причину кровотечі, що виключено сьогодні, який метод використовується, чи були пропуски, чи потрібен бар’єрний метод, яке лікування обрано і коли оцінити ефект.
• Порадити звернутися раніше при сильній або наростаючій кровотечі, непритомності, позитивному тесті на вагітність, однобічному тазовому болю, гарячці, гнійних виділеннях, післякоітальній кровотечі або кровотечі після менопаузи.
• Якщо симптоми відповідають очікуваному патерну і пацієнтка хоче продовжити метод, нормалізувати ситуацію без знецінення: “це часто минає, але ось межі, коли ми не чекаємо”.

1. Безпека, приватність і згода перед будь-яким оглядом

• Спочатку переконатися, що пацієнтка зараз у безпеці. Якщо є загроза, потреба в невідкладній допомозі, сильна кровотеча, травма голови, втрата свідомості, задуха, сильний біль або інтоксикація - діяти як ургентний стан.
• Забезпечити приватне місце, можливість обрати супровідну особу або перекладача, пояснити право зупинити огляд у будь-який момент. Не ставити запитання з підтекстом провини.
• Отримувати окрему інформовану згоду на кожен блок: анамнез, огляд, забір зразків, фото- або схематичне документування, лікування, вакцинацію, повідомлення службам і скерування.
• Якщо пацієнтка хоче судово-медичне документування, організувати маршрут згідно з локальними правилами. Медична допомога, знеболення, екстрена контрацепція і профілактика інфекцій не мають відкладатися через адміністративні кроки.

2. Час після події визначає термінові рішення

• Зафіксувати час після події, тип контакту настільки, наскільки пацієнтка готова розповісти, використання презерватива, еякуляцію, травми, вагінальний, анальний або оральний контакт, миття, зміну одягу і вже прийняті ліки.
• Не вимагати повної розповіді для старту допомоги. Для медичного рішення часто достатньо знати часові вікна, ризик вагітності, ризик ВІЛ, ризик ІПСШ, травми і статус вакцинації.
• ПКП ВІЛ оцінювати негайно: найкраще почати якнайшвидше, а стандартне вікно для старту - до 72 годин після потенційного контакту. Якщо минуло більше часу, потрібне індивідуальне рішення і скерування.
• Екстрену контрацепцію обговорити якомога раніше, але не відмовляти, якщо минуло кілька діб: мідна внутрішньоматкова спіраль і уліпристал можуть бути варіантами до 120 годин у відповідних умовах.

3. Вагітність: екстрена контрацепція і повторний тест

• З'ясувати дату останньої менструації, цикл, попередні незахищені контакти і поточну контрацепцію. Тест на вагітність потрібен за показами, але негативний тест одразу після події не виключає вагітність від цього контакту.
• Запропонувати екстрену контрацепцію, якщо є ризик вагітності й пацієнтка її хоче. Метод обирати разом: мідна внутрішньоматкова спіраль, уліпристал або левоноргестрел з урахуванням часу, доступності, взаємодій і прийнятності.
• Записати конкретний план: коли зробити повторний тест на вагітність, коли очікувати менструацію, що робити при болю, кровотечі або позитивному тесті, і як перейти на постійну контрацепцію.

4. ІПСШ: тестування не має затримувати профілактику

• Пояснити, що тестування і профілактика - це турбота про здоров'я, а не доказ вини чи поведінки. За згодою взяти зразки на хламідійну та гонококову інфекцію з відповідних ділянок контакту, а також оцінити трихомоніаз, сифіліс, ВІЛ і гепатити за протоколом.
• Через низьку ймовірність повернення на контроль багато настанов підтримують емпіричну профілактику або лікування поширених ІПСШ у дорослих і підлітків після сексуального насильства, якщо немає протипоказань.
• Схеми залежать від локального протоколу, вагітності, алергій і доступних препаратів. Якщо пацієнтка вагітна, має тяжку алергію, симптоми запального захворювання органів малого таза або значні травми, потрібна індивідуалізація і швидке залучення фахівця.

5. ПКП ВІЛ: оцінити ризик і стартувати без затримки

• ПКП ВІЛ розглядати при вагінальному, анальному або іншому контакті зі слизовими, якщо є ризик ВІЛ і звернення в межах часового вікна. Ризик підвищують травма, кров, еякуляція, кілька нападників, невідомий або високий ризик ВІЛ у нападника.
• Не чекати всіх лабораторних результатів, якщо показання до ПКП ВІЛ очевидні. Базові аналізи і тест на ВІЛ важливі, але старт профілактики має бути якнайшвидшим.
• Пояснити тривалість курсу, побічні ефекти, взаємодії, що робити при пропуску, як отримати наступні дози і коли прийти на контроль. Якщо заклад не веде ПКП ВІЛ, організувати теплий перехід до служби, яка може почати її сьогодні.

6. Вакцини: ГВ, ВПЛ і правець за статусом

• Перевірити вакцинацію проти ГВ. Якщо статус невідомий або вакцинація неповна, почати або продовжити вакцинацію; у частині сценаріїв може знадобитися імуноглобулін проти ГВ за локальним протоколом.
• Запропонувати вакцинацію проти ВПЛ, якщо пацієнтка входить у вікову групу або має показання і не завершила курс. Це не змінює потребу в скринінгу шийки матки за віком і історією.
• Якщо є укуси, забруднені рани або травми шкіри, оцінити потребу в правцевій профілактиці. Знеболення, обробка ран і профілактика правця мають бути частиною того ж безпечного прийому.

7. Контроль: результати, повторні тести і довга підтримка

• До виходу з кабінету пацієнтка має отримати письмовий план простою мовою: що зроблено сьогодні, які ліки призначені, коли повторити тест на вагітність, коли повернутися за результатами, що робити при блюванні, болю, кровотечі, лихоманці або побічних ефектах.
• Запланувати контроль для результатів тестів, завершення вакцинації, повторного тестування на ВІЛ, сифіліс і гепатити згідно з протоколом, а також оцінки переносимості ПКП ВІЛ, якщо її призначено.
• Окремо запропонувати психологічну підтримку, кризові служби, соціальну допомогу і безпечний план. Якщо є ризик самопошкодження, повторного насильства або небезпека вдома, потрібен негайний безпечний маршрут.
• Документувати факти нейтрально: слова пацієнтки, час, симптоми, оглядові знахідки, згода або відмова від окремих процедур, лікування, скерування і план контролю.

1. Скринінг: пропонувати тестування як нормальну частину прийому

• Пояснити тестування на ВІЛ як стандарт турботи про здоров'я, а не як оцінку поведінки. Запитувати конфіденційно, без стигматизуючих формулювань і з можливістю відмови там, де це відповідає локальним правилам.
• Пропонувати тестування всім пацієнткам, які ніколи не тестувалися або не знають свій статус, а також частіше при новому чи кількох партнерах, ІПСШ, примусовому контакті, вживанні ін'єкційних речовин, партнері з ВІЛ або невідомим статусом.
• У гінекології особливо не пропускати тест при плануванні вагітності, можливій вагітності, симптомах гострої вірусної інфекції після ризикового контакту, рецидивних ІПСШ або зверненні після сексуального насильства.
• До забору пояснити, що негативний тест має часові межі: якщо контакт був нещодавно або є симптоми гострої ВІЛ-інфекції, потрібен повторний план і, за показами, уточнювальне тестування.

2. Підтвердити реактивний результат і не залишити пацієнтку саму

• Реактивний швидкий або скринінговий тест не є завершеним діагнозом. Потрібне підтвердження за лабораторним алгоритмом, а при підозрі на гостру інфекцію - термінове уточнення вірусного навантаження.
• Одразу оцінити вагітність або її ймовірність, симптоми гострої інфекції, ІПСШ, гепатити, безпеку вдома, ризик самопошкодження і можливість прийти на повторний контакт.
• Повідомляти результат спокійно і конкретно: що означає тест, який наступний крок, куди пацієнтка може звернутися сьогодні, хто допоможе з лікуванням і як зберігається конфіденційність.
• Якщо пацієнтка вагітна або може бути вагітною, паралельно відкрити маршрут ВІЛ у вагітності: швидкість початку АРТ і контроль вірусного навантаження критичні для профілактики передачі дитині.

3. Оцінити ризик без осуду і перейти від запитань до рішення

• Запитувати про партнерів, презервативи, нові або кілька контактів, контакт зі слизовими, недавні ІПСШ, партнера з ВІЛ без підтвердженого невизначуваного вірусного навантаження, ін'єкційні речовини, обмін сексом на ресурси або примус.
• Окремо оцінити репродуктивний план: чи потрібна контрацепція, чи планується вагітність, чи є потреба у тесті на вагітність перед ДКП ВІЛ або ПКП ВІЛ, і чи потрібен безпечний маршрут після насильства.
• Пояснити принцип захисту: презервативи, регулярне тестування на ІПСШ, ДКП ВІЛ при повторюваному ризику, ПКП ВІЛ після конкретного недавнього контакту і АРТ для людини з підтвердженим ВІЛ.

4. ДКП ВІЛ: запропонувати пацієнтці з підвищеним ризиком

• ДКП ВІЛ обговорити з пацієнткою, яка має повторюваний статевий ризик або просить захист. Не чекати, поки пацієнтка назве себе “групою ризику”: рішення має спиратися на ситуацію, прийнятність і доступність методу.
• Перед стартом підтвердити негативний тест на ВІЛ, оцінити симптоми гострої інфекції, функцію нирок для відповідних схем, гепатит B, ІПСШ, вагітність за показами і лікові взаємодії.
• Вибір схеми залежить від доступності й локального протоколу: щоденна пероральна ДКП ВІЛ або інші зареєстровані варіанти. Пацієнтка має отримати зрозумілий план прийому, що робити при пропусках і коли прийти на контроль.
• ДКП ВІЛ не замінює скринінг ІПСШ, контрацепцію або захист від вагітності, якщо це актуально. На кожному візиті переглядати ризик, переносимість, прихильність і бажання продовжувати.

5. ПКП ВІЛ: діяти в перші 72 години після контакту

• ПКП ВІЛ показана після конкретного потенційного контакту з ВІЛ, якщо минуло не більше 72 годин і ризик є значущим: контакт зі слизовими, кров'ю, травмою, еякуляцією, анальний або вагінальний контакт, сексуальне насильство.
• Якщо показання очевидні, не чекати всіх лабораторних відповідей. Взяти базові тести за протоколом, але першу дозу організувати якнайшвидше, бажано в день звернення.
• Курс зазвичай триває 28 днів. Пояснити побічні ефекти, взаємодії, що робити при блюванні або пропуску, як отримати повний курс, коли повторити тест на ВІЛ і коли перейти до ДКП ВІЛ, якщо ризик триває.
• Якщо минуло більше 72 годин, не призначати “про всяк випадок” без консультації фахівця: потрібна індивідуальна оцінка, тестування, безпечний план і профілактика ІПСШ та вагітності за показами.

6. Позитивний ВІЛ: швидкий теплий перехід до АРТ

• При підтвердженому ВІЛ організувати теплий перехід до служби, яка може почати АРТ швидко. Не обмежуватися фразою “зверніться самі”: домовитися про контакт, адресу, час, документи і відповідальну особу.
• Пояснити простими словами, що сучасна АРТ дозволяє контролювати ВІЛ, зберігати здоров'я, планувати вагітність і знижувати ризик передачі. Невизначуване вірусне навантаження не передає ВІЛ статевим шляхом.
• Запропонувати підтримку щодо партнерського повідомлення, тестування партнерів, захисту від ІПСШ, контрацепції або планування вагітності. Якщо є насильство або ризик розкриття статусу, безпека важливіша за будь-яке повідомлення.

7. Контроль: повторні тести, ІПСШ, вагітність і прихильність

• Для ДКП ВІЛ запланувати регулярні тести на ВІЛ, оцінку симптомів гострої інфекції, ІПСШ, вагітність за показами, функцію нирок для відповідних схем і перегляд прихильності.
• Для ПКП ВІЛ до виходу з кабінету має бути зрозумілий графік: завершення 28-денного курсу, повторні тести на ВІЛ, контроль ІПСШ, оцінка побічних ефектів і рішення, чи потрібна ДКП ВІЛ далі.
• Підтримувати профілактику комплексно: презервативи, вакцинація проти гепатиту B і вірусу папіломи людини за віком та статусом, регулярний скринінг шийки матки, контрацепція або преконцепційне консультування.
• Документувати коротко і без стигми: що обговорено, які тести взято, рішення щодо ДКП ВІЛ або ПКП ВІЛ, план повторного контакту, передача в лікування і згода пацієнтки.

1. Почати з репродуктивного плану і прийнятності

• Запитайте, чи пацієнтка хоче уникати вагітності зараз, на який період, чи планує ще вагітність, чи важливе швидке повернення фертильності, контроль кровотеч, мінімум візитів або метод без щоденного прийому.
• Не відкладайте консультацію до 6 тижнів: овуляція може повернутися раніше першої менструації, а частина пацієнток має статеві контакти до планового огляду.
• Врахуйте спосіб пологів, кровотечу, анемію, інфекцію, сепсис, післяпологову гіпертензію, ВТЕ-ризик, кесарів розтин, куріння, ожиріння, мігрень з аурою, ліки, які взаємодіють із гормональними методами, і доступність візиту для введення методу.

2. Якщо вже був контакт: спершу виключити актуальний ризик вагітності

• Уточніть дату пологів, дату останнього незахищеного контакту, лактацію, повернення менструації, попередній метод, використання екстреної контрацепції та симптоми вагітності.
• Негативний тест одразу після контакту не виключає вагітність від цього контакту. Якщо стартуєте метод у ситуації невизначеності, потрібен план повторного тесту через 3 тижні або раніше при симптомах.
• При болю, кровотечі, непритомності або позитивному тесті не обмежуйтеся контрацепцією: переходьте до маршруту ранньої вагітності та виключення позаматкової вагітності.

3. Лактація і МЛА: корисно, але з чіткими умовами

• МЛА може бути тимчасовим методом, якщо одночасно виконані три умови: минуло менше 6 місяців після пологів, менструації ще не повернулися, дитина отримує повне або майже повне грудне вигодовування вдень і вночі.
• Якщо з’явилася менструація, суттєво зменшилась лактація, введені регулярні догодовування, є довгі нічні інтервали або минуло 6 місяців, МЛА більше не є надійним методом.
• Поясніть, що контрацепція не має автоматично означати припинення грудного вигодовування. Більшість методів без естрогену можна підібрати так, щоб підтримати лактацію і знизити ризик небажаної вагітності.

4. Перша, друга і третя лінія вибору методу

• Метод має відповідати життю пацієнтки, а не лише таблиці ефективності. Після недосипу, анемії або складних пологів щоденний режим може бути менш реалістичним.
• Якщо потрібна максимальна ефективність і мінімум дій з боку пацієнтки, обговорюйте довготривалі методи першими, але без тиску.

5. Естроген і тромбоз: найчастіша пастка раннього післяпологового періоду

• КГК містить естроген і прогестин. У перші тижні після пологів естрогенвмісні методи зазвичай небажані через підвищений ризик ВТЕ; при грудному вигодовуванні і додаткових факторах ризику обмеження можуть тривати довше.
• Фактори ВТЕ-ризику: попередня ВТЕ, тромбофілія, кесарів розтин, ожиріння, післяпологова кровотеча, інфекція, прееклампсія, іммобілізація, куріння, вік, тяжкі супутні стани. За таких умов краще обирати методи без естрогену.
• Якщо пацієнтка просить “звичні комбіновані таблетки”, поясніть не заборону, а часову логіку: зараз безпечніший місток без естрогену, а КГК можна переглянути пізніше, коли ризик зменшиться.

6. Екстрена контрацепція після пологів

• Якщо був незахищений контакт і умови МЛА не виконані або метод ще не діє, перейдіть до алгоритму екстреної контрацепції: час після контакту, тест за показаннями, мідна ВМС, уліпристал або левоноргестрел за клінічною ситуацією.
• Мідна ВМС може бути одночасно екстреним і довготривалим методом, якщо вона прийнятна і безпечна для пацієнтки.
• Після таблетованої екстреної контрацепції обов’язково дайте конкретні дати: коли почати регулярний метод, скільки днів потрібен бар’єрний захист і коли зробити тест на вагітність.

7. Контроль і письмовий план

• Після введення ВМС: пояснити очікувані кровотечі, біль, перевірку ниток, ознаки експульсії, інфекції або вагітності. Після імпланта: кровотечі, місцеві симптоми, коли звернутися.
• Після прогестинових методів: обговорити нерегулярні кровотечі, аменорею, побічні ефекти, що не є небезпекою, і симптоми, які потребують огляду.
• План має містити: метод, дату старту, коли метод починає діяти, чи потрібен бар’єрний захист, коли тест на вагітність, коли контроль, що робити при болю, лихоманці, сильній кровотечі, задишці або симптомах тромбозу.
• Окремо проговоріть інтервал до наступної вагітності, фолієву кислоту, хронічні хвороби, післяпологову гіпертензію, діабет, психічне здоров’я і план підготовки до майбутньої вагітності.

1. Почати зі скарг і контексту, а не з “молочниці”

• Описати домінуючу скаргу: запах, свербіж, печіння, біль, диспареунія, дизурія, контактна кровоточивість, зміна кольору або кількості виділень, циклічність симптомів і зв’язок із менструацією.
• Зібрати фактори, які змінюють маршрут: вагітність, лактація, постменопауза, недавні антибіотики, діабет, імуносупресія, ризик вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), новий партнер, кілька партнерів, попередні ІПСШ, внутрішньовагінальні засоби, спринцювання, самолікування азолами або антибіотиками.
• Уточнити, що саме турбує пацієнтку найбільше: виділення з піхви чи шкіра вульви. При домінуванні свербежу, тріщин, лущення, білих ділянок, болю від води або засобів догляду потрібно паралельно думати про дерматози вульви, генітоуринарний синдром менопаузи, контактний дерматит або нейропатичний біль.
• Не ставити діагноз лише за виглядом виділень. Клінічна картина БВ, ВВК, трихомоніазу, цервіциту, аеробного вагініту, цитолітичного вагінозу і подразнення може перетинатися.

2. Симптоми небезпеки: коли це вже не “простий вагініт”

• Негайно розширити маршрут, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, лихоманка, нудота/блювання, біль при рухах шийки, болючість матки або придатків, вагітність, післяпологовий/післяабортний період, кровотеча, сильний однобічний біль або підозра на позаматкову вагітність.
• Контактна кровоточивість шийки, слизово-гнійний ендоцервікальний ексудат, високий ризик ІПСШ або позитивний партнерський анамнез переводять пацієнтку в маршрут цервіциту: молекулярний тест на Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, ВІЛ/сифіліс за показаннями.
• Виразки, везикули, сильний біль вульви, підозра на вірус простого герпесу, стороннє тіло, травма або сексуальне насильство потребують окремого делікатного маршруту, документування і, за потреби, мультидисциплінарної допомоги.
• Якщо симптоми стійкі, а лабораторні тести не підтверджують БВ, ВВК або трихомоніаз, не повторювати емпіричні курси без перегляду діагнозу.

3. Мінімальний діагностичний набір

• На прийомі: огляд вульви і шийки, кислотність вагінальних виділень, амінний тест там, де він використовується, мікроскопія нативного та калій-гідроксидного препарату за доступності.
• Кислотність вище 4,5 підтримує БВ або трихомоніаз, але не є самодостатнім діагнозом. Нормальна або кисла реакція не виключає всі причини симптомів, особливо кандидоз, дерматози або цитолітичний вагіноз.
• Мікроскопія може показати ключові клітини (clue cells), трихомонади, лейкоцитарну реакцію, дріжджові елементи або їх відсутність. Негативна мікроскопія не виключає трихомоніаз і кандидоз, якщо клінічний ризик високий.
• Молекулярний тест доцільний для трихомоніазу, Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae за показаннями. При рецидивному або ускладненому кандидозі потрібна культура або молекулярна ідентифікація виду Candida і, за можливості, чутливість.
• При вагітності, затримці менструації, болю або невизначеному ризику додати тест на вагітність. При ризику ІПСШ подумати про ВІЛ, сифіліс, гепатити і партнерський маршрут.

4. Лікування: БВ, ВВК, трихомоніаз і змішані стани

• Якщо є ознаки кількох станів, лікувати підтверджені причини послідовно або одночасно за клінічною логікою, але не маскувати цервіцит або ЗЗОМТ під “змішаний вагініт”.
• Рутинне лікування чоловічого партнера при БВ і ВВК зазвичай не вирішує проблему рецидивів; при трихомоніазі, хламідії, гонореї і ЗЗОМТ партнерський маршрут є обов’язковим.
• Оперативне лікування не є частиною типового вульвовагініту. Хірургічна або ургентна ескалація потрібна при підозрі на абсцес, стороннє тіло, травму, ускладнене ЗЗОМТ, тубооваріальний абсцес або альтернативну гостру хірургічну патологію.

5. Цервіцит і ЗЗОМТ: не пропустити верхній маршрут

• Цервіцит підозрювати при слизово-гнійному ендоцервікальному ексудаті, контактній кровоточивості шийки, ризику ІПСШ, тазовому болю або лейкоцитарній реакції без пояснення БВ, ВВК чи трихомоніазом. Базово потрібні молекулярні тести на Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, а при рецидивах або персистенції - думати про Mycoplasma genitalium за доступністю тестів.
• ЗЗОМТ лікувати з низьким порогом, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, ризик ІПСШ і хоча б один із мінімальних критеріїв: болючість шийки при рухах, матки або придатків, коли інша причина не очевидна.
• Амбулаторна перша лінія ЗЗОМТ за CDC: цефтріаксон внутрішньом’язово одноразово плюс доксициклін 100 мг 2 рази на добу 14 днів плюс метронідазол 500 мг 2 рази на добу 14 днів. Госпіталізація потрібна при вагітності, тяжкому стані, неможливості виключити хірургічну патологію, тубооваріальному абсцесі, блюванні/неможливості пероральної терапії або відсутності відповіді.
• При ЗЗОМТ або підтверджених ІПСШ потрібні партнерське інформування/лікування, утримання від сексу до завершення терапії, тестування на ВІЛ/сифіліс і повторне тестування на хламідію/гонорею через 3 місяці.

6. Рецидиви: повернутися до діагнозу

• Рецидивний свербіж після кількох азолів - це сигнал підтвердити Candida, вид і чутливість, а також перевірити діабет, імуносупресію, антибіотики, подразники, дерматози вульви, lichen simplex, lichen sclerosus, генітоуринарний синдром менопаузи і контактний дерматит.
• Рецидивний “БВ” потребує підтвердження БВ, оцінки кислотності/мікроскопії або молекулярного тесту, виключення трихомоніазу, цервіциту, стороннього тіла, аеробного вагініту, десквамативного запального вагініту і подразнення. Пробіотики або “відновлення флори” не мають замінювати доказове лікування і верифікацію діагнозу.
• Кисла реакція, багато лактобацил, цитоліз і негативні тести на Candida, БВ та трихомоніаз змушують думати про цитолітичний вагіноз або лактобацильоз; підвищена кислотність, запалення, парабазальні клітини і відсутність типових патогенів - про десквамативний запальний вагініт або генітоуринарний синдром менопаузи.
• При атипових, ерозивних, пігментованих, білих, архітектурних або стійких змінах вульви не відкладати біопсію або скерування до спеціаліста з патології вульви.

7. Контроль і письмовий план

• Якщо симптоми не зменшуються після правильно обраної терапії, не додавати “ще один препарат” автоматично: переглянути діагноз, якість забору матеріалу, партнерський фактор, вагітність, локальні резистентні патерни, дерматози і неінфекційні причини.
• При ЗЗОМТ очікувати клінічне покращення протягом 72 годин; якщо його немає - госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація або інший маршрут.
• Пацієнтка має вийти з прийому з коротким планом: імовірний або підтверджений діагноз, які тести взято, чим лікуємо, що робити партнеру, коли утриматися від сексу, коли очікувати покращення, які симптоми небезпечні і коли повернутися.
• Для лікаря корисно фіксувати, що саме було підтверджено: кислотність піхви, мікроскопія, молекулярний тест або культура, огляд шийки, стан шкіри вульви, ризик ІПСШ і логіка вибору терапії. Це зменшує хаос при рецидивах.

1. Спочатку довести, що це кандидоз

• Не ставити РВВК лише за словами “молочниця повернулася”. Свербіж і печіння можуть бути при бактеріальному вагінозі, трихомоніазі, контактному дерматиті, склерозивному лишаї, генітоуринарному синдромі менопаузи, вульводинії або змішаних станах.
• На симптомному епізоді бажано зробити огляд, кислотність піхви (pH), мікроскопію нативного або калій-гідроксидного препарату. Якщо мікроскопія негативна, але підозра висока або симптоми повторюються, потрібен посів або валідований молекулярний тест.
• Фіксувати, що саме підтверджено: дріжджові клітини або псевдоміцелій, вид Candida, супутній бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, цервіцит або шкірний дерматоз.

2. Визначити вид Candida, бо лікування відрізняється

• Candida albicans найчастіше відповідає на азольні препарати, але при рецидивах потрібна не одна доза, а індукція і підтримка.
• Інші види Candida, зокрема Candida glabrata, можуть давати мінімальні симптоми або бути менш чутливими до флуконазолу. Тут важливо не повторювати однаковий препарат без підтвердження виду і клінічної відповіді.
• Якщо симптоми зберігаються попри коректну терапію, за можливості зробити тест чутливості до протигрибкових препаратів і переглянути діагноз.

3. Шукати фактори ризику і помилки лікування

• Перевірити вагітність, діабет або поганий контроль глюкози, імуносупресію, глюкокортикоїди, антибіотики, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу, часте використання внутрішньовагінальних засобів, контактні подразники і самолікування.
• Партнера рутинно не лікують, якщо в нього немає симптомів баланіту. Повторні епізоди частіше пов’язані не з “повторним зараженням”, а з персистенцією, видом Candida, факторами ризику або неправильним діагнозом.
• При домінуванні болю від дотику, печіння без підтвердженої Candida або болю після багатьох курсів азолів відкрити алгоритм вульводинії і хронічного болю вульви.

4. Вагітність змінює терапію

• У вагітності лікувати симптомний кандидоз місцевими азолами 7 днів. Пероральний флуконазол у вагітність не використовувати рутинно, особливо без чіткої потреби та підтвердження діагнозу.
• Рецидивні симптоми у вагітної - привід підтвердити діагноз, переглянути глюкозу і виключити інші причини свербежу або печіння, а не автоматично повторювати короткі курси.
• При тріщинах, вираженому болю, герпетичних елементах, контактній кровоточивості або ураженнях шкіри паралельно вести як патологію вульви, а не лише як кандидоз.

5. Лінії лікування: індукція, підтримка, складні види

6. Якщо не працює: не додавати хаотично препарати

• Якщо симптоми не зникають, повернутися до діагнозу: чи була Candida в аналізі, який вид, чи немає бактеріального вагінозу, трихомоніазу, дерматозу, менопаузальних змін, алергічного або подразнювального дерматиту.
• Перевірити прихильність, взаємодії, побічні ефекти, використання місцевих засобів і час контролю. Позитивний посів без симптомів зазвичай не потребує нескінченного лікування.
• Скерувати до спеціаліста, якщо є Candida glabrata або інший нетиповий вид із персистенцією, підозра на резистентність, вагітність зі складним перебігом, імуносупресія, виражені ураження вульви або потреба в біопсії.

7. Контроль і профілактика без міфів

• План контролю: симптоми, підтверджений вид Candida, схема індукції, дата старту підтримки, побічні ефекти, вагітність/контрацепція, фактори ризику і дата перегляду.
• Пояснити, що підтримка зменшує рецидиви під час лікування, але не завжди “виліковує назавжди”. Після 6 місяців потрібен перегляд, а при поверненні симптомів - нове підтвердження, а не автоматичне повторення рецепта.
• Пробіотики, дієти або агресивні гігієнічні втручання не мають замінювати підтвердження діагнозу й доказову терапію. Спринцювання, ароматизовані засоби і часті місцеві препарати можуть погіршувати подразнення.

1. Підтвердити, що це саме БВ

• Оцінити симптоми, огляд у дзеркалах, кислотність піхви, амінний запах за локальним протоколом, мікроскопію на ключові клітини або бал Nugent, якщо доступний. Валідований молекулярний тест доречний, коли мікроскопія недоступна або симптоми повторюються.
• Не лікувати рецидивний БВ лише за анамнезом “знову запах”. Кандидоз, трихомоніаз, цервіцит, стороннє тіло, дерматоз вульви, генітоуринарний синдром менопаузи або вульводинія можуть давати подібні скарги.
• Якщо симптомів немає, випадкове лабораторне виявлення БВ у невагітної пацієнтки зазвичай не є підставою для повторних курсів без клінічної причини або процедурного контексту.

2. Не пропустити трихомоніаз, цервіцит і запальний тазовий процес

• При пінистих виділеннях, вираженому запаленні, контактній кровоточивості, болю, новому партнері або високому ризику зробити тестування на трихомоніаз, хламідійну та гонококову інфекцію за локальним маршрутом.
• Біль унизу живота, болючість шийки матки або придатків, гарячка, блювання, вагітність чи підозра на абсцес - це вже не “простий вагіноз”, а привід діяти за алгоритмом гострого тазового болю або запального захворювання органів малого таза.
• Кровотеча, виразки, пігментовані або ерозивні ураження вульви/піхви потребують окремої оцінки, а не чергового емпіричного курсу метронідазолу.

3. Пояснити фактори ризику без стигми

• Зібрати нейтральний анамнез: новий або кілька партнерів, секс без презерватива, спринцювання, ароматизовані засоби, внутрішньовагінальні антисептики, менструації, попередні антибіотики, вагітність і попередні ІПСШ.
• Пояснити, що БВ пов’язаний із дисбіозом, а не з “поганою гігієною”. Агресивна гігієна, спринцювання і повторні засоби без підтвердження діагнозу часто погіршують подразнення.
• Якщо рецидиви часті, фіксувати кількість епізодів, підтвердження кожного епізоду, попередні схеми, відповідь на лікування, побічні ефекти і контекст рецидиву.

4. Лікувати симптомний епізод однією доказовою схемою

5. При рецидивах планувати підтримку, а не нескінченні короткі курси

• Після першого рецидиву можна повторити ту саму рекомендовану схему або обрати іншу доказову схему, якщо була непереносимість, низька прихильність чи неповна відповідь.
• При кількох рецидивах після підтвердженого БВ обговорити підтримку: метронідазол гель 0,75% внутрішньовагінально 2 рази на тиждень понад 3 місяці може зменшувати рецидиви, але ефект часто слабшає після припинення.
• Для складних повторних випадків спеціалізований маршрут може включати пероральний нітроімідазол, потім борну кислоту 600 мг внутрішньовагінально 21 день і далі підтримувальний метронідазол гель 4-6 місяців. Борна кислота не підходить у вагітність і має чітке попередження про токсичність при ковтанні.

6. Партнерський блок: коротко, чесно, без автоматизму

• Рутинне лікування партнера при БВ не є стандартом за базовими настановами CDC; воно не має бути автоматичним рецептом “на двох” без показань.
• Якщо рецидиви тяжкі, партнерство постійне, рецидиви чітко пов’язані із сексуальною активністю або з’являються нові дані локальних протоколів, рішення про партнерську тактику краще виносити в спеціалізовану консультацію.
• Практично завжди варто обговорити презервативи на період лікування, уникнення спринцювання, симптоми у партнерів, тестування на ІПСШ за ризиком і повернення на огляд, якщо симптоми не зникають.

7. Контроль: коли повертатися і що змінювати

• Якщо симптоми зникли, рутинний “контрольний тест заради тесту” у невагітної пацієнтки зазвичай не потрібен. Якщо симптоми зберігаються або швидко повертаються - повторити огляд і підтвердження діагнозу.
• План у картці: підтверджені критерії БВ, виключені ІПСШ, обрана схема, вагітність/лактація, фактори ризику, заборона спринцювання, дата перегляду і що робити при рецидиві.
• Скерувати, якщо є часті рецидиви попри підтримку, вагітність зі складним анамнезом, виражений біль, кровотеча, підозра на запальний тазовий процес, дерматоз вульви, алергічна реакція або симптоми, які не вкладаються в БВ.

1. Коли думати про трихомоніаз

• Підозрювати при жовто-зелених або пінистих виділеннях, запаху, свербежі, печінні, дизурії, диспареунії, еритемі піхви/шийки, контактній кровоточивості або слизово-гнійному цервіциті.
• Пам’ятати, що частина інфекцій перебігає безсимптомно, а симптоми перетинаються з бактеріальним вагінозом, кандидозом, цервіцитом, дерматозами вульви і генітоуринарним синдромом менопаузи.
• Оцінити вагітність, лактацію, алергії, попереднє лікування нітроімідазолами, нових або кількох партнерів, секс без презерватива, сексуальне насильство і ризик інших ІПСШ.

2. Підтвердити діагноз, а не лікувати лише за виглядом

• Найточніший маршрут - валідований молекулярний тест на Trichomonas vaginalis із вагінального, цервікального або сечового матеріалу за локальним протоколом.
• Мікроскопія нативного препарату може швидко показати рухливі трихомонади, але має нижчу чутливість; негативна мікроскопія не виключає інфекцію, якщо клінічний ризик високий.
• Паралельно оцінити кислотність піхви, мікроскопію на бактеріальний вагіноз і Candida за показаннями, стан шийки матки, болючість матки/придатків і симптоми небезпеки.

3. Одразу подумати про інші ІПСШ і вагітність

• При підтвердженому трихомоніазі запропонувати тестування на хламідійну інфекцію, гонорею, сифіліс і вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), а також інші тести за анамнезом і локальним протоколом.
• У вагітної симптомний трихомоніаз потрібно верифікувати і лікувати без затримки, враховуючи акушерський контекст, ризик передчасних пологів, супутні симптоми і безпеку нітроімідазолів.
• Тазовий біль, лихоманка, блювання, болючість шийки при рухах або придатків переводять пацієнтку в маршрут запального захворювання органів малого таза, а не “простого вагініту”.

4. Лікування: пацієнтка, не лише результат аналізу

5. Партнери і утримання - частина лікування

• Усіх сексуальних партнерів за відповідний період потрібно інформувати, обстежити або пролікувати за локальними правилами. Без цього ризик повторного зараження дуже високий.
• Пояснити утримання від сексу до завершення лікування пацієнткою і партнерами та до зникнення симптомів. Презервативи після лікування зменшують ризик повторного зараження.
• Якщо є ризик насильства, примусу або небезпечної реакції партнера, партнерське інформування планувати делікатно, з урахуванням безпеки пацієнтки і доступних сервісів підтримки.

6. Якщо симптоми не минають або тест знову позитивний

• Найчастіші причини - повторне зараження від нелікованого партнера, незавершена схема, ранній повторний тест або інший діагноз, наприклад бактеріальний вагіноз, кандидоз, цервіцит, дерматоз вульви чи запальне захворювання органів малого таза.
• Якщо потрібен повторний тест після лікування через стійкі симптоми, молекулярний тест не варто робити занадто рано: залишки генетичного матеріалу можуть давати хибно позитивний результат. Орієнтуватися на локальний лабораторний інтервал.
• При підтвердженій персистенції без повторного зараження розглядати високодозові режими і консультацію спеціаліста; не повторювати багато одноразових доз без аналізу причин невдачі.

7. Контроль через 3 місяці і короткий письмовий план

• Жінкам після лікування рекомендований повторний тест приблизно через 3 місяці незалежно від того, чи партнер повідомив про лікування. Якщо це неможливо, тестувати при наступному зверненні протягом року.
• У плані зафіксувати: який тест підтвердив діагноз, схему лікування, вагітність/лактацію, партнерський маршрут, дату завершення терапії, дату повторного тесту і симптоми, з якими потрібно звернутися раніше.
• Повернутися раніше при тазовому болю, лихоманці, вагітності з болем або кровотечею, блюванні, алергічній реакції, підозрі на насильство або якщо симптоми не зменшуються після завершення лікування.

1. Кого тестувати без симптомів

• Пропонувати скринінг сексуально активним молодим жінкам і жінкам старшого віку з підвищеним ризиком: новий партнер, кілька партнерів, партнер з ІПСШ, секс без презерватива або попередня ІПСШ.
• У вагітності хламідійну інфекцію тестують за віком і ризиком; при позитивному результаті потрібні безпечна схема лікування, контроль вилікування і повторне тестування пізніше у вагітності за ризиком.
• Не чекати симптомів: більшість інфекцій може бути безсимптомною, а ризик ЗЗОМТ і репродуктивних наслідків зростає при невиявленій або повторній інфекції.

2. Коли симптоми переводять у маршрут цервіциту або ЗЗОМТ

• Підозрювати при слизово-гнійних виділеннях із шийки, контактній кровоточивості, міжменструальній або посткоїтальній кровотечі, дизурії без бактеріального циститу, болю внизу живота або статевому контакті з інфікованим партнером.
• Огляд шийки і піхви потрібен для диференціації з гонококовою інфекцією, трихомоніазом, бактеріальним вагінозом, герпесом, поліпом, ектропіоном та неінфекційними причинами.
• Тазовий біль, болючість шийки при рухах, болючість матки або придатків, гарячка чи блювання - підстава перейти до маршруту ЗЗОМТ і почати лікування за клінікою, не очікуючи всіх результатів.

3. Зразок: молекулярний тест і ширше тестування за ризиком

• Оптимально використовувати валідований молекулярний тест із самостійно або клінічно взятого вагінального мазка; цервікальний або сечовий матеріал прийнятні за локальним протоколом лабораторії.
• Одночасно тестувати на гонококову інфекцію; за симптомами і ризиком додати трихомоніаз, сифіліс, ВІЛ, гепатити та інші ІПСШ. Тест на вагітність потрібен, якщо статус невідомий або планується терапія.
• Позитивний результат варто задокументувати разом із симптомами, вагітністю, обраною схемою, партнерським планом, датою завершення лікування і датою повторного тесту.

4. Лікування невагітної: ефективність і прихильність

5. Вагітність: лікувати безпечно і підтвердити вилікування

• У вагітності доксициклін не використовують. Базовий варіант за міжнародними настановами - азитроміцин 1 г перорально одноразово; альтернативи й протипоказання звіряти з локальним акушерським протоколом.
• Контроль вилікування у вагітної планувати приблизно через 4 тижні після завершення лікування, а повторне тестування - приблизно через 3 місяці або в третьому триместрі, якщо ризик зберігається.
• Позитивний тест у вагітної потребує партнерського маршруту і пояснення ризиків для перебігу вагітності та новонародженого без залякування, але з чітким планом.

6. Партнери, утримання і безпечне повідомлення

• Сексуальних партнерів за останні приблизно 60 днів потрібно оцінити, протестувати і пролікувати за локальним протоколом. Останнього партнера лікують навіть якщо контакт був понад 60 днів тому.
• Пояснити утримання від сексу до завершення лікування пацієнткою і партнерами: після одноразової схеми - щонайменше 7 днів, після 7-денного курсу - до завершення курсу і зникнення симптомів.
• Якщо є ризик насильства або небезпечної реакції партнера, партнерське інформування планувати через безпечний маршрут, із документуванням ризику і пропозицією підтримки.

7. Повторний тест: не “контроль заради контролю”, а профілактика реінфекції

• У невагітної пацієнтки тест вилікування зазвичай не потрібен, якщо симптоми зникли, курс завершений і немає підозри на невдачу. Занадто ранній молекулярний тест може бути хибно позитивним.
• Повторне тестування після лікування рекомендують приблизно через 3 місяці, бо повторне зараження часте. Якщо 3 місяці неможливі, тестувати при наступному зверненні протягом року.
• Повернутися раніше при тазовому болю, гарячці, блюванні, вагітності з болем або кровотечею, стійкій контактній кровоточивості, алергічній реакції або якщо симптоми не зменшуються після завершення лікування.

1. Кого тестувати і коли не чекати симптомів

• Тестувати при контакті з партнером із гонореєю, новому або кількох партнерах, сексі без презерватива, попередній ІПСШ, симптомному партнері або перед процедурами, де важливо не пропустити активну інфекцію.
• У молодих сексуально активних жінок і жінок старшого віку з підвищеним ризиком скринінг визначають за локальним протоколом; одночасно варто оцінити хламідійну інфекцію та інші ІПСШ за анамнезом.
• Якщо є вагітність або її не виключено, тестування не відкладати: результат впливає на лікування, партнерський маршрут і профілактику неонатальних ускладнень.

2. Симптоми: від цервіциту до підозри на ЗЗОМТ

• Підозрювати при слизово-гнійних виділеннях із шийки, контактній кровоточивості, міжменструальній або посткоїтальній кровотечі, дизурії без бактеріального циститу, болю внизу живота чи болючості шийки при рухах.
• Огляд потрібен для диференціації з хламідійною інфекцією, трихомоніазом, бактеріальним вагінозом, герпесом, поліпом, ектропіоном, травмою та неінфекційними причинами.
• Тазовий біль, гарячка, болючість матки або придатків, нудота, блювання чи ознаки перитонеального подразнення переводять пацієнтку в маршрут ЗЗОМТ або невідкладної оцінки.

3. Зразок: молекулярний тест, культура і чутливість

• Базово використовувати валідований молекулярний тест із вагінального або цервікального зразка; сечовий матеріал прийнятний, якщо так працює локальна лабораторія.
• Фарингеальний або ректальний зразок брати за анамнезом контакту, симптомами або локальним скринінговим протоколом. Позитивна позагенітальна локалізація може змінити план контролю.
• Культура з визначенням чутливості потрібна при підозрі на невдачу лікування, повторному позитивному тесті без нового контакту, алергії з потребою альтернативної схеми або локальному ризику резистентності.
• Одночасно оцінити хламідійну інфекцію; за ризиком додати сифіліс, ВІЛ, гепатити, трихомоніаз та інші ІПСШ.

4. Цефтріаксон: лікувати достатньо, але звіряти локальну дозу

5. Вагітність, алергія і безпека

• У вагітності гонорею лікують без зволікання; цефтріаксон зазвичай є препаратом вибору, а супутню хламідійну інфекцію лікують схемою, безпечною для вагітності.
• При тяжкій алергії на бета-лактамні антибіотики потрібна консультація з фахівцем, бо альтернативи залежать від локальної резистентності, локалізації інфекції і можливості культури.
• Фторхінолони не використовувати емпірично без підтвердженої чутливості та локального дозволу: резистентність гонокока є ключовою причиною невдач лікування.

6. Партнери і утримання від сексу

• Сексуальних партнерів за останні приблизно 60 днів потрібно оцінити, протестувати і пролікувати за локальним протоколом. Останнього партнера лікують навіть якщо контакт був раніше, ніж 60 днів тому.
• Пояснити утримання від сексу до завершення лікування пацієнткою і партнерами, щонайменше 7 днів після одноразової схеми та до зникнення симптомів.
• Партнерське інформування має бути безпечним і недискримінаційним; при ризику насильства або примусу потрібен окремий план безпеки.

7. Контроль вилікування і повторний тест

• Контроль вилікування потрібен при фарингеальній локалізації, альтернативній схемі, вагітності, збереженні симптомів, підозрі на резистентність або якщо цього вимагає локальний протокол. Час контролю залежить від методу тесту.
• Після лікування планувати повторний тест приблизно через 3 місяці, бо повторне інфікування часте. Якщо 3 місяці неможливі, тестувати при наступному зверненні протягом року.
• При повторному позитивному результаті відрізнити реінфекцію від невдачі лікування: уточнити нові контакти, лікування партнерів, локалізацію інфекції, провести культуру з чутливістю і діяти за протоколом повідомлення про резистентність.

1. Підтвердити, що проблема саме в шийці матки

• Огляд у дзеркалах: слизово-гнійний ендоцервікальний ексудат, легка кровоточивість при дотику тампоном, еритема, ектропіон, поліп, травма, стороннє тіло або підозрілі ураження шийки.
• Окремо оцінити піхву і вульву: бактеріальний вагіноз, кандидоз, трихомоніаз, дерматози, герпетичні елементи або генітоуринарний синдром менопаузи можуть імітувати або супроводжувати цервіцит.
• Пальпаторно перевірити болючість шийки при рухах, матки і придатків. Якщо є тазовий біль, лихоманка, блювання або болючість придатків, перейти до маршруту ЗЗОМТ, не обмежуючись цервіцитом.

2. Мінімальні тести до або одночасно з лікуванням

• Взяти молекулярний тест на Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae з цервікального, вагінального або сечового матеріалу за локальним протоколом.
• Оцінити трихомоніаз і бактеріальний вагіноз, якщо є виділення, запах, підвищена кислотність піхви або запалення. При виразках або везикулах додати тест на вірус простого герпесу за клінікою.
• Запропонувати тестування на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), сифіліс і гепатити за ризиком, а також тест на вагітність, якщо є затримка менструації, біль, невизначений статус або планується терапія.

3. Вирішити: чекати результатів чи лікувати одразу

• Емпіричне лікування до результатів виправдане при високому ризику ІПСШ, віці до 25 років, новому або кількох партнерах, партнері з ІПСШ, неможливості гарантувати контроль або вираженому цервіциті.
• Якщо ризик нижчий, симптоми легкі, контроль надійний і немає ознак ЗЗОМТ, можна дочекатися результатів тестів і лікувати таргетно.
• У вагітності уникати доксицикліну. Позитивні тести на хламідійну або гонококову інфекцію потребують схем, безпечних для вагітності, партнерського маршруту і контрольного плану.

4. Лінії лікування: від імовірної хламідії до гонореї

5. Партнери, утримання і безпечне повідомлення

• При підтвердженій або ймовірній хламідійній, гонококовій інфекції чи трихомоніазі потрібні інформування, обстеження і лікування сексуальних партнерів за локальним протоколом.
• Пояснити утримання від сексу до завершення лікування пацієнткою і партнерами та до зникнення симптомів. Якщо лікування одноразове, орієнтуватися на мінімум 7 днів після прийому препарату і локальні рекомендації.
• Якщо є ризик насильства або небезпечної реакції партнера, партнерське інформування планувати через безпечний маршрут, із документуванням ризику і пропозицією підтримки.

6. Коли ескалувати, а не повторювати антибіотик

• Негайно ескалувати при тазовому болю, болючості шийки при рухах, матки або придатків, гарячці, блюванні, вагітності з болем або кровотечею, підозрі на абсцес чи неможливості виключити хірургічну патологію.
• Якщо цервіцит зберігається після лікування, не давати багато однакових курсів. Повторити огляд, перевірити результати тестів, партнерський фактор, реінфекцію, Mycoplasma genitalium, трихомоніаз, герпес і неінфекційні причини.
• Контактна кровоточивість без інфекційного пояснення потребує маршруту посткоїтальної кровотечі: цитологія/вірус папіломи людини за віком і протоколом, кольпоскопія, оцінка поліпа, ектропіону або онкоризику.

7. Контроль і повторне тестування

• План у картці: симптоми, огляд шийки, які тести взято, чи є вагітність, чи було емпіричне лікування, партнерський маршрут, утримання, дата повідомлення результатів і критерії негайного звернення.
• При хламідійній, гонококовій інфекції або трихомоніазі повторне тестування зазвичай планують приблизно через 3 місяці, бо повторне зараження часте.
• У вагітності і при гонореї потрібен окремий контроль за локальним протоколом: тест вилікування, повторне тестування або консультація можуть бути потрібні раніше, залежно від інфекції та схеми.

1. Спочатку переконатися, що це не пропущений базовий діагноз

• Повернутися до огляду шийки і вагінального маршруту: виділення, запах, кислотність піхви, мікроскопія за доступністю, трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, кандидоз, хламідійна та гонококова інфекція, вагітність і ознаки ЗЗОМТ.
• Mycoplasma genitalium підозрювати при персистуючому або рецидивному цервіциті після адекватного лікування, коли немає повторного зараження, партнерський фактор врахований, а хламідійну та гонококову інфекцію не підтверджено.
• При тазовому болю, болючості шийки при рухах, болючості матки або придатків не чекати вузького тесту: діяти за маршрутом ЗЗОМТ, бо затримка емпіричного лікування небезпечніша за очікування результату.

2. Кого тестувати, а кого не скринувати

• Тестувати симптомних пацієнток із рецидивним або персистуючим цервіцитом; також розглядати тестування при ЗЗОМТ, особливо якщо перебіг затяжний або стандартна терапія не дає очікуваної відповіді.
• Не використовувати тест як рутинний скринінг у безсимптомних жінок і не пояснювати ним кожні виділення без базової оцінки. Позитивний результат має змінювати тактику, а не бути випадковою знахідкою без плану.
• До тесту одразу продумати, чи доступне лікування, партнерський маршрут і контроль. Якщо немає можливості безпечно завершити шлях, краще заздалегідь залучити спеціаліста з ІПСШ.

3. Зразок і резистентність: один результат має вести до конкретного рішення

• Оптимально взяти валідований молекулярний тест із вагінального мазка; цервікальний, уретральний або сечовий матеріал використовувати за локальним протоколом і можливостями лабораторії.
• Якщо доступний тест на резистентність до макролідів, замовити його разом із підтвердженням Mycoplasma genitalium. Це дозволяє обрати макролід-чутливий маршрут або одразу перейти до схеми для резистентної інфекції.
• Одночасно перевірити вагітність, інші ІПСШ за ризиком і фактори, що змінюють безпеку терапії: лактація, алергії, подовження інтервалу серцевого ритму, взаємодії ліків, ризик тендинопатії або попередня непереносимість фторхінолонів.

4. Лікування послідовне: зменшити бактеріальне навантаження, потім добити інфекцію

5. Вагітність і лактація: не автоматизувати схеми для невагітних

• У вагітності Mycoplasma genitalium не є рутинним скринінговим тестом. Якщо симптомна вагітна має персистуючий цервіцит або підозру на ЗЗОМТ, потрібен акушерський і інфекційний контекст, а не механічне перенесення схем для невагітних.
• Фторхінолони у вагітності зазвичай уникають; макролідний маршрут залежить від чутливості, симптомів, терміну вагітності, користі й ризику. Рішення краще приймати зі спеціалістом, особливо при болю або висхідній інфекції.
• При лактації перевірити сумісність препаратів, вік дитини, супутні ліки і локальний протокол; якщо терапія відкладається, зафіксувати план контролю та симптоми негайного звернення.

6. Партнери і утримання: без цього лікування часто “не працює”

• Поточних сексуальних партнерів бажано протестувати і лікувати, якщо Mycoplasma genitalium підтверджена або ймовірна; без партнерського маршруту високий ризик повторного зараження.
• Пояснити утримання від сексу до завершення терапії пацієнткою і партнером, зникнення симптомів і виконання плану контролю. Бар’єрний метод зменшує ризик, але не замінює лікування партнера.
• Якщо є ризик насильства, небезпечної реакції партнера або примусу, партнерське інформування планувати через безпечний маршрут із документуванням ризику.

7. Контроль: не всім потрібен тест вилікування, але всім потрібен план

• Якщо симптоми зникли після рекомендованої схеми і не було альтернативного режиму, рутинний контрольний тест зазвичай не потрібен. Важливіше переконатися, що партнерський маршрут завершено.
• Контрольний тест потрібен при вагітності або складному сценарії, альтернативній схемі, персистенції симптомів, підозрі на реінфекцію чи терапевтичну невдачу. Орієнтир для тесту - не раніше ніж через 3 тижні після завершення лікування.
• Якщо симптоми тривають, не списувати все на Mycoplasma genitalium: повторити огляд, перевірити вагініт, дерматози, герпес, посткоїтальну кровотечу, ЗЗОМТ, біль тазового дна та неінфекційні причини.

1. Описати ураження і не ставити діагноз лише “на око”

• Оглянути вульву, присінок, піхву, шийку, періанальну ділянку і рот за симптомами. Зафіксувати: болючість, везикули, ерозії, виразки, індурацію, некроз, виділення, контактну кровоточивість, лімфовузли, гарячку, дизурію або затримку сечі.
• Болючі згруповані везикули або ерозії підтримують ВПГ, але атипові прояви часті. Неболюча щільна виразка підозріла на сифіліс, проте змішані інфекції й травма можливі одночасно.
• Запитати про вагітність, нових або кількох партнерів, попередні ІПСШ, імуносупресію, ВІЛ-статус, сексуальне насильство, сильний біль, неможливість сечовипускання, очні симптоми або неврологічні ознаки.

2. Мінімальні тести: ураження, сифіліс і ВІЛ

• З активного ураження взяти молекулярний тест або культуру на ВПГ, якщо доступно. Найкращий матеріал - свіжа везикула або волога ерозія; негативний результат не повністю виключає герпес, особливо якщо ураження старе або сухе.
• Взяти серологію сифілісу: трепонемний і нетрепонемний тести за локальним алгоритмом лабораторії. Якщо підозра висока, не чекати ідеальної клінічної картинки.
• Запропонувати тест на ВІЛ та оцінити хламідійну, гонококову інфекцію, трихомоніаз, гепатити й інші ІПСШ за анамнезом, оглядом і локальним протоколом.

3. Якщо сифіліс можливий або підтверджений - стадіювати і не губити вагітність

• При позитивній серології визначити стадію, симптоми вторинного сифілісу, неврологічні/очні ознаки, дату ймовірного зараження, попереднє лікування і титр нетрепонемного тесту для подальшого контролю.
• Лікування сифілісу вести за стадією; базовим препаратом у більшості сценаріїв є бензатин бензилпеніцилін. Якщо є вагітність, перейти до окремого алгоритму сифілісу у вагітності й не замінювати пеніцилін нефіксованими альтернативами.
• При неврологічних, очних симптомах, підозрі на нейросифіліс або складному серологічному сценарії потрібна ескалація до спеціаліста з ІПСШ/інфекційних хвороб.

4. Герпес: перший епізод лікувати одразу, рецидиви - за сценарієм

5. Вагітність, імуносупресія і тяжкий перебіг - окремий рівень уваги

• У вагітності будь-який перший епізод генітального герпесу або нові виразки потребують акушерського маршруту: термін вагітності, симптоми, лікування, план пологів і профілактика неонатального ризику.
• Ацикловір широко використовується у вагітності; вибір схеми, потреба в супресії наприкінці вагітності та тактика пологів мають звірятися з акушерським протоколом.
• Негайно ескалувати при затримці сечі, дисемінованих ураженнях, сильному системному стані, менінгеальних симптомах, очних симптомах, імуносупресії або неможливості перорального лікування.

6. Партнери, утримання і пояснення без стигми

• Пояснити утримання від сексу під час активних уражень або продрому і до повного загоєння. Презервативи знижують ризик передачі ВПГ та інших ІПСШ, але не прибирають його повністю, бо виділення вірусу може бути безсимптомним.
• Партнерів інформувати безпечно: при сифілісі, гонореї, хламідійній інфекції чи трихомоніазі потрібен окремий партнерський маршрут за локальним протоколом; при герпесі - консультування, симптоми і тестування за показами.
• Якщо є ризик насильства або небезпечної реакції партнера, план повідомлення робити через безпечний маршрут із документуванням ризику та пропозицією підтримки.

7. Контроль: результат тестів, загоєння і “червоні” сценарії

• У плані зафіксувати: вигляд уражень, локалізацію, які тести взято, вагітність, ВІЛ-статус або пропозицію тестування, почату терапію, партнерський маршрут і критерії негайного звернення.
• Переглянути пацієнтку або результати: якщо ВПГ підтверджено - пояснити рецидиви, продром, епізодичний старт терапії та профілактику передачі; якщо сифіліс підтверджено - завершити стадіювання, лікування і титровий контроль.
• Виразка, що не гоїться, однобічне ущільнення, пігментована/кровоточива ділянка, некроз, підозра на рак вульви або негативні інфекційні тести при стійкому ураженні - показання до біопсії або направлення до спеціаліста.

1. Підозра: не чекати “класичної” картини

• Запідозрити сифіліс при безболісній виразці або ерозії, висипі на тулубі, долонях чи підошвах, широких кондиломах, генералізованій лімфаденопатії, алопеції, позитивному скринінгу або контакті з партнером із сифілісом.
• Окремо запитати про вагітність або її можливість, попередні результати серології, попереднє лікування сифілісу, час останнього негативного тесту, нових партнерів, симптоми інших ІПСШ і ризик насильства.
• Негайна ескалація потрібна при головному болю з неврологічними симптомами, порушенні зору, болю або зниженні слуху, менінгеальних симптомах, тяжкому системному стані або підозрі на нейросифіліс, очний чи вушний сифіліс.

2. Серологія: ТТ плюс НТТ із базовим титром

• Для діагностики потрібне поєднання ТТ і НТТ. Один позитивний або один негативний тест не завжди відповідає клініці, особливо після попереднього лікування або при дуже ранньому інфікуванні.
• НТТ має бути кількісним: титр на старті потрібен для подальшого контролю відповіді на лікування. Запишіть число титру в план, а не лише “позитивний/негативний”.
• Якщо результати не узгоджуються між собою, звірити попередні тести й лікування, повторити серологію або використати додатковий трепонемний тест згідно з локальним лабораторним алгоритмом.
• При виразці не зупинятися тільки на сифілісі: паралельно оцінити вірус простого герпесу, ВІЛ та інші ІПСШ за симптомами і ризиком.

3. Визначити стадію до вибору схеми

• Первинний сифіліс найчастіше пов'язаний із шанкром; вторинний - із висипом, слизовими ураженнями, генералізованою лімфаденопатією або системними симптомами; прихований - із позитивною серологією без симптомів.
• Ранній прихований сифіліс можна припускати, якщо є документований негативний тест або клінічний епізод протягом останнього року, сероконверсія, значуще зростання титру або контакт із заразним сифілісом.
• Якщо давність невідома, немає доказу інфікування протягом останнього року або попереднє лікування незрозуміле, вести як пізній прихований сифіліс або сифіліс невідомої давності.
• Стадія має бути в діагнозі, бо саме вона визначає тривалість лікування, партнерські часові рамки й графік контролю титру.

4. Пеніцилін: схема залежить від стадії

• Для первинного, вторинного і раннього прихованого сифілісу стандартом є бензатин бензилпеніцилін одноразово внутрішньом'язово, якщо немає окремих показань до іншого маршруту.
• Для пізнього прихованого сифілісу або сифілісу невідомої давності потрібні три щотижневі дози бензатину бензилпеніциліну. Не скорочуйте курс без чіткої підстави.
• Не замінюйте пеніцилін довгими альтернативними схемами без звірки з актуальним протоколом і надійним спостереженням. Якщо є алергія, вагітність або ризик втрати контакту, краще рано залучити спеціаліста.
• Підозра на нейросифіліс, очний або вушний сифіліс - це не амбулаторний “короткий” сценарій: потрібна термінова оцінка, спеціалізоване лікування і координація з профільним фахівцем.

5. Вагітність і алергія: окремий маршрут

• У кожної пацієнтки репродуктивного віку уточнити вагітність або її можливість. При вагітності перейти до окремого алгоритму сифілісу у вагітності: там важливі термін, стадія, титр, пеніцилін, оцінка плода і план для новонародженого.
• Пеніцилін є терапією, що захищає і пацієнтку, і плід. Якщо вагітна має справжню алергію на пеніцилін, потрібна десенсибілізація та лікування пеніциліном, а не емпірична заміна.
• Після початку лікування пояснити можливість короткочасного погіршення самопочуття з гарячкою або болем. У вагітності такі симптоми потребують акушерського контакту, особливо при переймах, зменшенні рухів плода або кровотечі.

6. Партнери, утримання і безпечне повідомлення

• Партнерський маршрут залежить від стадії, часу контакту і локальних правил. Зафіксуйте, кого потрібно повідомити, хто має пройти тестування, кому потрібне лікування за епідеміологічними показами і як буде підтверджено контакт.
• Пояснити утримання від сексу до завершення призначеного лікування, загоєння активних уражень і оцінки партнерів. Презервативи знижують ризик, але не замінюють лікування й партнерське повідомлення.
• Якщо повідомлення партнера може бути небезпечним, обговорити безпечний спосіб контакту, можливість допомоги служб громадського здоров'я і план підтримки пацієнтки.

7. Контроль НТТ: відповідь, реінфекція або невдача

• План контролю має містити базовий НТТ-титр, дату лікування, стадію, партнерський статус і наступні дати серології. Зазвичай титр перевіряють через 6 і 12 місяців, а при пізньому прихованому сифілісі або високому ризику - довше.
• Очікувана відповідь - зниження НТТ-титру щонайменше у чотири рази у відповідний для стадії проміжок. Повільна відповідь іноді буває після пізнього сифілісу, але її потрібно оцінювати разом із симптомами і ризиком повторного інфікування.
• Зростання титру у чотири рази, нові симптоми або новий ризиковий контакт означають реінфекцію або невдачу лікування до доведення протилежного. Повторити оцінку, перевірити ВІЛ-статус і зв'язати пацієнтку з фахівцем.
• Звітність, партнерське повідомлення і доступ до лікування узгоджуються з локальними правилами громадського здоров'я.

1. Спочатку відділити шкіру вульви від “вагініту”

• Запитати, що домінує: внутрішні виділення/запах чи зовнішній свербіж, печіння, біль, тріщини, сухість, подразнення від води, білизни, прокладок або засобів догляду.
• Зібрати таймлайн: гостро чи місяцями, нічний свербіж, циклічність, зв’язок із сексом, голінням, спортом, сечовипусканням, нетриманням, антибіотиками, азолами, новим препаратом або новим засобом гігієни.
• Окремо відмітити фактори ризику: постменопауза або генітоуринарний синдром менопаузи, діабет, імуносупресія, вагітність, атопія/екзема, псоріаз, аутоімунні хвороби, попередня ВІН або вірус папіломи людини, куріння, ризик ІПСШ.
• Червоні прапорці на старті: виразка, везикули, кровоточивість, пігментована або ущільнена ділянка, маса, зміна архітектури, сильний біль, однобічне ураження, симптоми після кількох невдалих курсів лікування, підозра на насильство або травму.

2. Огляд має бути “шкірним”, а не лише в дзеркалах

• Оцінити вульву як дерматологічну зону: еритема, ліхеніфікація, тріщини, екскоріації, білі бляшки, “пергаментна” шкіра, ерозії, пурпура, рубці, звуження входу, зрощення, втрата нормальної архітектури.
• Пошукати ураження за межами вульви: пахові складки, періанальна зона, рот, шкіра тіла, нігті. Це допомагає відрізняти плоский лишай, псоріаз, екзему, кандидоз складок і системні дерматози.
• Дзеркала потрібні, якщо є виділення, кровотеча, біль у піхві, підозра на цервіцит/ІПСШ, посткоїтальна кровотеча, ерозивний плоский лишай або симптоми генітоуринарного синдрому менопаузи. Якщо огляд болючий, спершу пояснити, мінімізувати травму і не форсувати маніпуляцію.
• Фотодокументація можлива лише за явною згодою пацієнтки, з безпечним зберіганням і клінічною метою. У звичайному протоколі достатньо схеми/опису локалізації та розміру уражень.

3. Мінімальні тести: не лікувати свербіж “всліпу”

• Якщо є виділення, запах або внутрішній дискомфорт: кислотність піхви (pH), мікроскопія нативного або калій-гідроксидного препарату за доступності, молекулярний тест на трихомоніаз, хламідію/гонорею за ризиком, культура або полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на Candida при рецидивах, тяжкому перебігу або підозрі на види Candida, відмінні від Candida albicans.
• Якщо є виразка, везикули або сильний локальний біль: молекулярний тест або ПЛР на вірус простого герпесу з ураження, розгляд сифілісу та інших ІПСШ за клінікою і ризиком. Серологія на герпес не замінює мазок із активного ураження.
• При повторних “кандидозах” перевірити, чи Candida була підтверджена. Частий сценарій: негативні посіви або молекулярні тести, а причина свербежу - простий хронічний лишай, контактний дерматит, склерозивний лишай або генітоуринарний синдром менопаузи.
• Додатково за показаннями: глюкоза або глікований гемоглобін, ВІЛ/сифіліс, аналіз сечі при дизурії, огляд шийки, цитологія або тест на вірус папіломи людини згідно з віком і скринінговою історією, але не як заміна біопсії підозрілої ділянки вульви.

4. Основні діагностичні гілки

5. Лікування: перша, друга і третя лінія

6. Коли робити біопсію або скеровувати

• Біопсія потрібна при підозрі на ВІН/рак: ущільнення, маса, виразка, що не гоїться, пігментована або варіабельна ділянка, кровоточивість, однобічне стійке ураження, некроз, швидка зміна або біль без зрозумілого пояснення.
• Біопсія або спеціаліст потрібні, якщо симптоми не відповідають на адекватну терапію, діагноз неясний, є ерозивний процес, підозра на плоский лишай із піхвовим залученням, перед переходом до другої лінії або при нетиповій картині склерозивного лишаю.
• При класичному склерозивному лишаї біопсія не завжди обов’язкова до старту лікування, якщо клініка типова і немає симптомів небезпеки; але низький поріг біопсії потрібен при атипії, сумніві, поганій відповіді або новій ділянці на тлі склерозивного лишаю.
• Не наносити сильний стероїд тижнями на підозрілу пухлинну ділянку без плану переоцінки. Це може відкласти діагностику ВІН/раку.

7. Контроль і довгострокова безпека

• Перший контроль зазвичай планувати через 4-12 тижнів залежно від тяжкості, діагнозу і терапії. Перевірити симптоми, шкіру, побічні ефекти, техніку нанесення препарату і чи зникли подразники.
• При склерозивному лишаї потрібен довгостроковий нагляд: навчити пацієнтку самоспостереженню, пояснити ознаки, з якими треба звернутися раніше, і не припиняти підтримувальну терапію без плану, якщо вона потрібна.
• Якщо свербіж зник, але лишилася диспареунія, печіння або алодинія, подумати про генітоуринарний синдром менопаузи, дисфункцію тазового дна, вульводинію або нейропатичний біль, а також психосексуальні наслідки хронічного болю.
• У картці бажано фіксувати діагноз або робочу гіпотезу, локалізацію ураження, тести, фото/схему за згодою, препарат і схему, дату контролю, критерії біопсії/скерування.

1. Тріаж: не кожна кіста потребує операції, але абсцес не треба “вичікувати”

• Оцінити стабільність: температура, озноб, тахікардія, виражений целюліт, швидке прогресування болю, імуносупресія, декомпенсований діабет, вагітність, неможливість ходити або сидіти через біль.
• Типова кіста: однобічне округле утворення в нижній третині присінка піхви, часто безболісне або з дискомфортом при статевому акті чи ходьбі.
• Типовий абсцес: гострий біль, набряк, почервоніння, флюктуація, болючість при дотику, інколи гнійні виділення або температура.
• Якщо є генералізована інфекція, швидке поширення целюліту, сильний біль, вагітність з тяжким перебігом, імунодефіцит або сумнів щодо діагнозу, краще раннє направлення або стаціонарний маршрут.

2. Огляд: підтвердити локалізацію і не пропустити інші причини маси вульви

• Під час огляду описати сторону, розмір, болючість, флюктуацію, межі почервоніння, наявність виразки, ущільнення, кровоточивості або фіксації до тканин.
• Типова локалізація бартолінової залози - задньобокова частина присінка піхви. Якщо утворення розташоване нетипово, тверде, нерухоме, виразкується або не зменшується після лікування, це вже не “звичайна кіста” до доведення протилежного.
• Оцінити виділення, цервіцит, болючість шийки, тазовий біль і ризики ІПСШ. Якщо є підозра на висхідну інфекцію, додати окремий маршрут ВЗОМТ, а не лікувати лише локальний абсцес.
• Не стискати болюче утворення “для перевірки” і не робити просту пункцію як остаточне лікування: це часто дає коротке полегшення, але не створює стабільного дренажного ходу.

3. Тести: діагноз здебільшого клінічний, але аналізи мають бути адресними

• Тест на вагітність до процедури варто зробити пацієнткам репродуктивного віку, якщо статус невідомий або це впливає на знеболення, антибіотик і маршрут.
• Мазки або молекулярні тести на ІПСШ потрібні при виділеннях, цервіциті, новому партнері, високому ризику, підозрі на гонорею, хламідійну інфекцію чи трихомоніаз.
• Посів гною не потрібен усім, але корисний при тяжкому перебігу, рецидиві, імунодефіциті, неефективності стартового лікування або коли планується антибіотик за результатом.
• У віці 40+ років, після менопаузи або при атиповій масі планувати біопсію чи направлення навіть тоді, коли клінічно здається, що це “просто абсцес”.

4. Лікування: перша, друга і третя лінія

5. Антибіотик: не рутинно, а за чіткими показами

• Після адекватного дренування неускладненого абсцесу антибіотик не потрібен автоматично.
• Антибіотик додати при целюліті навколо абсцесу, лихоманці або системних симптомах, імунодефіциті, декомпенсованому діабеті, вагітності з тяжчим перебігом, рецидиві, високому ризику резистентної стафілококової інфекції або підтвердженій/імовірній ІПСШ.
• Схему підбирати за локальним протоколом і клінікою: покриття шкірної флори при целюліті, окреме лікування гонореї, хламідійної інфекції чи трихомоніазу при підтвердженні або високій підозрі.
• Якщо біль і набряк не зменшуються, температура триває або целюліт поширюється через 24-48 годин після дренування, переглянути діагноз, дренування, посів, антибіотик і потребу в направленні.

6. Рецидиви: планувати довший маршрут, а не нескінченні розтини

• Після першого рецидиву уточнити, чи був катетер, чи залишався він достатньо довго, чи є супутня ІПСШ, дерматоз, травматизація, діабет або імунний фактор.
• Якщо попереднє лікування було лише пункцією або простим розрізом, повторний маршрут з катетером Word може бути виправданим.
• При повторних рецидивах, непереносимості катетера, великій симптомній кісті або значному впливі на сексуальне життя й ходьбу обговорити марсупіалізацію.
• Пояснити пацієнтці, що мета процедури не “видавити гній”, а створити шлях відтоку, який не закриється одразу після спадання набряку.

7. Біопсія або направлення: особливо уважно після 40 років

• Вік 40+ років, постменопауза, тверда або нерухома маса, виразка, кровоточивість, атипова локалізація, швидке повторне збільшення чи однобічне утворення, що не зникає після лікування, - підстава для біопсії або направлення.
• Не заспокоюватися тим, що “це вже було раніше”, якщо характер утворення змінився або воно стало щільним, фіксованим чи малоболючим.
• У документації бажано фіксувати сторону, розмір, вигляд шкіри, наявність целюліту, спосіб дренування, чи встановлено катетер Word, чи призначено антибіотик і чому, план контролю та критерії термінового звернення.
• Ключова фраза для безпеки: типова болюча маса у молодої пацієнтки частіше є абсцесом; нова або атипова маса у віці 40+ потребує онкологічної настороженості.

1. Коли думати про ЗЗОМТ

• ЗЗОМТ - клінічний діагноз із неточною симптоматикою. Низький поріг потрібен при тазовому або нижньоабдомінальному болю, коли немає очевидної альтернативної причини і є хоча б один мінімальний критерій на огляді: болючість при рухах шийки, болючість матки або болючість придатків.
• Підтримують діагноз: слизово-гнійні виділення з шийки, контактна кровоточивість, багато лейкоцитів у вагінальному препараті, температура, підвищений С-реактивний білок або швидкість осідання еритроцитів, позитивний молекулярний тест на Chlamydia trachomatis або Neisseria gonorrhoeae.
• Відсутність гонореї або хламідії в цервікальному тесті не виключає верхню інфекцію. У ЗЗОМТ часто беруть участь анаероби й вагінальна флора; бактеріальний вагіноз може бути супутнім фактором.
• Не “заспокоюватися” діагнозом ЗЗОМТ, якщо є перитоніт, синкопе, гемодинамічна нестабільність, різкий однобічний біль, позитивний β-ХГЛ, блювання, висока температура, імунодефіцит, післяпологовий/післяабортний контекст або підозра на апендицит, перекрут придатків чи розрив кісти.

2. β-ХГЛ перед тим, як “закрити” діагноз ЗЗОМТ

• У пацієнтки репродуктивного віку тест на вагітність потрібен майже завжди, навіть якщо скарги схожі на інфекцію. Позитивний або сумнівний результат означає паралельний маршрут вагітності невідомої локалізації або позаматкової вагітності.
• ЗЗОМТ і рання вагітність можуть клінічно перекриватися: тазовий біль, кров’янисті виділення, болючість придатків, нудота, лейкоцитоз або неспецифічні УЗД-знахідки не повинні затримувати виключення позаматкової вагітності.
• Якщо пацієнтка нестабільна, має перитонеальні симптоми або сильний однобічний біль, алгоритм переходить у невідкладну оцінку з УЗД, хірургічною командою і старшим гінекологом.

3. Мінімальний набір тестів без затримки лікування

• Взяти молекулярний тест на Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae. За клінікою та доступністю додати трихомоніаз, Mycoplasma genitalium, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), сифіліс, гепатити та інші маркери ІПСШ за локальним протоколом.
• Оцінити вагінальні виділення: кислотність піхви, мікроскопію за доступністю, ознаки бактеріального вагінозу, трихомоніазу або вираженого цервіциту. Це допомагає уточнити супутні причини, але не має відкладати емпіричне лікування ЗЗОМТ.
• Загальний аналіз крові, С-реактивний білок, температура, гемодинаміка і біль корисні для оцінки тяжкості та рішення про стаціонар, але нормальні маркери не виключають ЗЗОМТ.
• Трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД) не потрібне для кожного легкого випадку, але потрібне при масі придатків, сильному болю, підозрі на ТОА, вагітності невідомої локалізації, відсутності відповіді на лікування або коли не можна виключити іншу ургентну патологію.

4. Лікування: перша лінія, стаціонар і альтернативи

• Лікування починати після клінічного рішення про ЗЗОМТ, не чекаючи всіх результатів, бо затримка підвищує ризик трубного фактора, хронічного болю та позаматкової вагітності у майбутньому.
• Госпіталізація потрібна, якщо не можна виключити хірургічну патологію, є ТОА, вагітність, тяжкий стан, нудота/блювання, висока температура, неможливість приймати пероральне лікування або немає клінічної відповіді.
• Внутрішньоматкову спіраль зазвичай не потрібно автоматично видаляти на старті лікування легкого/помірного ЗЗОМТ; рішення переглядають, якщо немає покращення через 48-72 год або є інший клінічний контекст.

5. Тубооваріальний абсцес: окремий рівень ризику

• ТОА підозрювати при вираженому болю, лихоманці, масі придатків, високому С-реактивному білку або лейкоцитозі, симптомах перитонеального подразнення чи поганій відповіді на стартову терапію.
• Першою візуалізацією зазвичай є ТВУЗД. Комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) потрібні, якщо УЗД не дає відповіді, є ширший абдомінальний диференціал або треба планувати дренаж/операцію.
• ТОА потребує стаціонарного спостереження, внутрішньовенних антибіотиків і раннього рішення, чи достатньо консервативної терапії. Навіть при покращенні курс зазвичай доводять до 14 днів із покриттям анаеробів.
• Дренаж або операція потрібні при розриві/сепсисі, перитоніті, гемодинамічній нестабільності, відсутності покращення за 48-72 год, великому або персистуючому абсцесі, підозрі на іншу патологію або коли потрібна діагностична лапароскопія.

6. Партнери, ІПСШ і письмовий план

• Сексуальних партнерів за останні приблизно 60 днів треба оцінити і лікувати щодо хламідії/гонореї за локальними протоколами ІПСШ, навіть якщо симптомів немає.
• Пацієнтці пояснити утримання від сексу до завершення терапії, зникнення симптомів і лікування партнерів. Це частина лікування, а не “додаткова порада”.
• Письмово зафіксувати: попередній діагноз, взяті тести, стартову схему, небезпечні симптоми, час контролю, що робити партнеру і коли звертатися негайно.
• Після підтвердженої хламідії або гонореї планувати ретест приблизно через 3 місяці, бо повторне інфікування часте і клінічно важливе.

7. Контроль через 72 години

• Очікувана відповідь: менше болю, температури, інтоксикації, болючості при огляді. Якщо покращення немає протягом 72 год, потрібні повторний огляд, уточнення діагнозу, ТВУЗД або додаткова візуалізація і часто стаціонарний маршрут.
• Не “додавати ще один препарат” без переоцінки. Причинами невдачі можуть бути ТОА, позаматкова вагітність або вагітність невідомої локалізації, перекрут придатків, апендицит, інша хірургічна патологія, резистентність, Mycoplasma genitalium, недотримання схеми або повторний контакт із нелікованим партнером.
• Після гострого епізоду окремо обговорити фертильність, ризик повторного ЗЗОМТ, контрацепцію, профілактику ІПСШ, вакцинацію за показаннями і потребу в контрольному тестуванні.

1. Перша хвилина: чи пацієнтка стабільна?

• Одразу оцінити АТ, пульс, сатурацію, температуру, рівень болю, синкопе/передсинкопе, блідість, перитонеальні симптоми, біль у плечі, блювання, ознаки сепсису або шоку.
• Якщо є нестабільність, перитоніт, підозра на внутрішньочеревну кровотечу, сепсис або перекрут з дуже переконливою клінікою, не чекати “ідеального” обстеження: венозний доступ, знеболення, кров/група/резус і старша гінекологічна/хірургічна команда паралельно з мінімально потрібною діагностикою.
• Уточнити час початку болю, раптовість, однобічність, хвилеподібність, зв’язок із циклом/овуляцією/статевим контактом, кровотечу, виділення, дизурію, кишкові симптоми, останню менструацію, контрацепцію, ДРТ/ЕКЗ, попередню позаматкову або операції.
• Не звужуватися до “гінекологічного” діагнозу надто рано. Апендицит, ниркова коліка, дивертикуліт, кишкова непрохідність, травма, судинна патологія та ускладнення вагітності можуть виглядати як тазовий біль.

2. β-ХГЛ: тест, який змінює все

• У кожної пацієнтки репродуктивного віку з гострим тазовим болем потрібен тест на вагітність, навіть якщо анамнез здається “надійно негативним”. При затримці, кровотечі, ДРТ, ВМК або невизначеному циклі краще мати кількісний β-ХГЛ.
• Позитивний β-ХГЛ + біль або кровотеча = думати про позаматкову вагітність, доки не доведено безпечну локалізацію. Відсутність внутрішньоматкової вагітності на УЗД при позитивному β-ХГЛ не є “нормою”, а запускає маршрут ВНЛ/позаматкової вагітності з повторною оцінкою.
• ВМК не виключає вагітність; якщо вагітність настала на фоні ВМК, відносна ймовірність позаматкової зростає. Після ДРТ пам’ятати про гетеротопічну вагітність: наявність внутрішньоматкової вагітності не завжди закриває питання болю.
• Якщо β-ХГЛ негативний, позаматкова вагітність стає малоймовірною, але не зникають перекрут, розрив кісти, ЗЗОМТ/ТОА, апендицит, урологічна та кишкова патологія.

3. Мінімальна діагностика: УЗД, лабораторія, ІПСШ і сеча

• При підозрі на гінекологічну причину стартова візуалізація зазвичай включає трансвагінальне або трансабдомінальне ультразвукове дослідження з оцінкою матки, ендометрія, придатків, вільної рідини, болючості при тиску датчиком і, за потреби, доплерометрії.
• Доплерометрія допомагає, але не має “права вето” при підозрі на перекрут. Нормальний кровотік не виключає перекрут, особливо при типовому однобічному болю, нудоті/блюванні й збільшеному яєчнику.
• Базові тести за клінікою: загальний аналіз крові та гемоглобін у динаміці, С-реактивний білок, аналіз сечі, тест на вагітність/β-ХГЛ, група крові й резус при кровотечі або вагітності, молекулярні тести на C. trachomatis / N. gonorrhoeae / T. vaginalis при ризику ІПСШ, мазок/мікроскопія при виділеннях.
• Якщо гінекологічна причина не підтверджується або домінує кишкова/урологічна картина, не застрягати в повторних УЗД: комп'ютерна томографія з контрастом або магнітно-резонансна томографія за показаннями, з урахуванням вагітності, стабільності та доступності.

4. Позаматкова вагітність і ВНЛ: коли спостерігати, а коли діяти

• Інтерстиціальна, шийкова, рубцева після кесаревого, вагітність у рудиментарному розі або гетеротопічна вагітність потребують експертного УЗД і ранньої команди; ці сценарії часто небезпечніші, ніж “типова трубна” позаматкова.
• У висновку УЗД важливо описувати анатомію: де порожнина матки, де мішок, чи є зв’язок із порожниною, товщина міометрію, вільна рідина, стан придатків. Одне слово “кутова” або “корнуальна” може бути небезпечним.
• Після консервативного або медикаментозного маршруту пацієнтка має мати письмовий план контролю β-ХГЛ до безпечного завершення й інструкції, коли звертатися невідкладно.

5. ЗЗОМТ / ТОА: лікувати рано, але не пропустити хірургію

• Усім із ЗЗОМТ потрібне тестування на гонорею, хламідію, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) і сифіліс за рекомендаціями, а також партнерський маршрут. Секс-партнери за останні 60 днів мають бути оцінені й проліковані щодо хламідії/гонореї.
• Очікуване покращення - протягом 72 годин. Якщо його немає, потрібні госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація, оцінка ТОА або діагностична лапароскопія для альтернативного діагнозу.
• ВМК зазвичай не треба видаляти автоматично на старті ЗЗОМТ, але потрібен близький контроль; якщо за 48-72 години немає покращення, питання видалення переглядають.

6. Перекрут і розрив кісти: спостереження не для всіх

• При функціональній або геморагічній кісті важливо не назвати “кістою” усе підряд: солідні компоненти, папілярні вирости, асцит, персистенція, швидкий ріст або системні симптоми вимагають іншої онкогінекологічної логіки.
• У вагітності перекрут і розрив кісти жовтого тіла можуть виглядати як акушерська проблема. Якщо біль однобічний, із нудотою/блюванням або вільною рідиною, хірургічна консультація не має чекати “після повторного УЗД завтра”.
• Знеболення не повинно затримувати діагностику. Адекватна аналгезія допомагає огляду і не “стирає” небезпечний діагноз, якщо команда мислить структуровано.

7. Контроль, повторна оцінка і документування

• Якщо діагноз не підтверджено, але пацієнтка стабільна, потрібен конкретний план: хто переглядає, коли повторити УЗД/β-ХГЛ/гемоглобін, які симптоми означають негайне повернення, і як пацієнтка контактує з командою.
• При ВНЛ або позаматковій вагітності після нехірургічного маршруту контролювати β-ХГЛ до безпечного завершення. При розриві кісти - контроль болю, гемоглобіну, вільної рідини і повторне УЗД за клінікою. При ЗЗОМТ - повторна оцінка до 72 годин.
• Документуйте не лише діагноз, а й виключені небезпеки: стабільність, β-ХГЛ, локалізацію вагітності або ВНЛ, обсяг вільної рідини, стан придатків, шийку/виділення/ризик ІПСШ, гемоглобін у динаміці, причину спостереження або операції.
• Якщо лікар “не може заспокоїтися” попри нормальний перший тест, це часто правильний сигнал: повторити огляд, залучити старшого колегу, розширити диференціал або змінити метод візуалізації.

1. Коли підозрювати перекрут

• Типовий сценарій - раптовий однобічний біль унизу живота або в тазу, часто з нудотою чи блюванням. Біль може бути хвилеподібним, якщо відбувається частковий перекрут і самостійне розкручування.
• Ризик вищий при кісті або аднексальному утворенні, індукції овуляції, вагітності, післяпологовому періоді, у підліток і пацієнток з попереднім перекрутом.
• Нормальна температура, нормальні лейкоцити або відсутність перитоніту не виключають діагноз. Якщо клініка переконлива, не чекайте, поки з’являться “пізні” ознаки ішемії.
• Паралельно думайте про позаматкову вагітність, розрив геморагічної кісти, запальні захворювання органів малого таза, апендицит, ниркову кольку та інші гострі причини болю.

2. Вагітність і базова безпека

• У кожної пацієнтки репродуктивного віку потрібен тест на вагітність або бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ). Позитивний тест не скасовує перекрут, але додає маршрут позаматкової вагітності.
• Оцініть артеріальний тиск, пульс, сатурацію, температуру, інтенсивність болю, блювання, здатність пити, перитонеальні симптоми, обсяг кровотечі та ознаки шоку.
• Дайте адекватне знеболення, протиблювотний препарат за потреби, венозний доступ і підготуйте пацієнтку до можливого ургентного операційного маршруту. Знеболення не “стирає” діагноз, а робить допомогу людянішою.

3. УЗД допомагає, але не має права зупинити клінічне рішення

• Перший вибір візуалізації - трансвагінальне або трансабдомінальне УЗД за віком, вагітністю, болем і доступністю. Описуйте розмір яєчника, розташування, набряк строми, периферичні фолікули, кісту, вільну рідину і болючість при датчику.
• Корисні ознаки: збільшений яєчник, асиметрія з протилежним боком, “закручена ніжка”, периферичне розташування фолікулів, набряк, зміна положення яєчника і вільна рідина.
• Наявний доплерівський кровотік не виключає перекрут, бо яєчник має подвійне кровопостачання, перекрут може бути неповним або інтермітуючим, а венозний відтік страждає раніше за артеріальний.
• Якщо УЗД неякісне або висновок не відповідає клініці, запросіть досвідченого фахівця, але не використовуйте повторну візуалізацію як привід відкласти операційну команду при високій підозрі.

4. Коли не чекати

• Висока підозра на перекрут = рання консультація гінеколога, операційний план, інформована згода і підготовка до лапароскопії. Діагноз часто остаточно підтверджується саме під час операції.
• Не затримуйте маршрут через очікування маркерів, “ідеального” доплера або зникнення болю. Тимчасове полегшення може означати часткове розкручування, а не безпечне завершення епізоду.
• Негайні дії потрібні при перитоніті, нестабільності, неконтрольованому болю, повторному блюванні, підозрі на кровотечу, вагітності з болем або неможливості організувати надійне коротке спостереження.

5. Лікування: перша, друга і третя лінія

• Антибіотики не є лікуванням перекруту, якщо немає окремих ознак інфекції. Гормональна терапія не розкручує яєчник і не замінює операційне рішення.
• Якщо біль повністю минув, але анамнез і зображення переконливі, потрібне старше рішення: інтермітуючий перекрут може повторитись і коштувати яєчника.

6. Операційна тактика: деторсія і органозбереження

• Переважний підхід у більшості репродуктивних пацієнток - лапароскопічна деторсія з максимально можливим збереженням яєчника і труби, навіть якщо тканина виглядає темною або набряклою.
• Кістектомію, аспірацію або відкладене лікування кісти обирають за стабільністю, типом утворення, кровотечею, вагітністю, віком і технічною безпекою. Не кожну кісту треба агресивно видаляти в ургентній ситуації.
• Видалення яєчника або придатків розглядають, коли є переконлива нежиттєздатність, неконтрольована кровотеча, підозра на злоякісність, постменопаузальний контекст або інша ситуація, де органозбереження небезпечне.
• При вагітності пріоритети ті самі: не затримати лікування, мінімізувати маніпуляції, узгодити анестезію, положення пацієнтки і післяопераційний акушерський контроль за терміном.

7. Після операції і план безпеки

• Післяопераційний план має містити гістологію, контроль болю, температуру, кровотечу, ознаки інфекції, дату огляду, потребу в повторному УЗД і рішення щодо залишкової або контралатеральної кісти.
• Обговоріть фертильність, ризик рецидиву, симптоми негайного повернення і що робити, якщо знову з’явиться однобічний хвилеподібний біль з нудотою або блюванням.
• Якщо перекрут був у підлітки, вагітної або пацієнтки з єдиним яєчником, контроль має бути особливо чітким: хто переглядає результат, коли наступне УЗД, і як швидко звертатися при повторенні симптомів.

1. Спочатку стабільність, а не “красива” назва діагнозу

• Одразу оцінити артеріальний тиск, пульс, сатурацію, температуру, свідомість, інтенсивність болю, блювання, запаморочення, синкопе, перитонеальні симптоми і приблизний час початку болю.
• Нестабільність, непритомність, холодний піт, наростаюча тахікардія, гіпотензія, сильний дифузний біль або виражений перитонізм - це маршрут ургентної команди, венозного доступу, лабораторій і готовності до операційної.
• Не чекати повторного УЗД “зранку”, якщо біль наростає, гемодинаміка погіршується або є підозра на значний гемоперитонеум.

2. β-ХГЛ і диференціал: позаматкова вагітність має бути виключена

• β-ХГЛ потрібен усім пацієнткам репродуктивного віку з гострим тазовим болем, навіть якщо анамнез “не схожий на вагітність”.
• Позитивний β-ХГЛ змінює маршрут: думати про позаматкову вагітність, вагітність невідомої локалізації, розрив кісти жовтого тіла в ранній вагітності та потребу в більш щільному спостереженні.
• Паралельно не пропустити перекрут придатків, запальні захворювання органів малого таза, тубооваріальний абсцес, апендицит, ниркову кольку, ендометріому або негінекологічну внутрішньочеревну кровотечу.

3. Мінімальне обстеження: УЗД і гемоглобін у динаміці

• Ультразвукове дослідження (УЗД) малого таза - перша лінія візуалізації: оцінити яєчник, характер кісти, наявність згустків, вільної рідини, ознак активної кровотечі, перекруту або іншої патології.
• Загальний аналіз крові з гемоглобіном/гематокритом, група крові й резус-фактор за локальним протоколом, коагулограма за клінікою, креатинін/електроліти при блюванні, дегідратації або плануванні втручання.
• Одна нормальна цифра гемоглобіну на старті не заспокоює, якщо біль гострий і є вільна рідина. Важлива повторна оцінка через кілька годин, особливо при тахікардії, слабкості або наростанні гемоперитонеуму.

4. Коли можна спостерігати

• Перша лінія: знеболення, холод локально за переносимістю, пероральна рідина, обмеження навантаження, повторна оцінка болю, пульсу, тиску і гемоглобіну за клінікою.
• Якщо біль чітко зменшується, гемодинаміка стабільна і діагноз не викликає сумнівів, більшість функціональних кіст можна вести консервативно.

5. Коли потрібна лапароскопія або операційна готовність

• Покази до хірургічної ескалації: гемодинамічна нестабільність, наростаючий гемоперитонеум, падіння гемоглобіну, неконтрольований біль, перитонеальні симптоми, підозра на перекрут або позаматкову вагітність, діагностична невизначеність.
• Якщо симптоми не покращуються протягом 24-48 годин або пацієнтка повторно звертається з болем і слабкістю, план “просто почекати” треба переглянути.
• Операційна мета - зупинити кровотечу, евакуювати значний гемоперитонеум, підтвердити діагноз і максимально зберегти тканину яєчника. Оофоректомія не має бути автоматичною відповіддю на кровотечу з функціональної кісти.

6. Лікування за лініями

• 3 лінія: лапароскопія або лапаротомія за станом пацієнтки, гемостаз, цистектомія або коагуляція джерела кровотечі, евакуація крові та згустків, гістологія за показаннями.
• Після операції або значної крововтрати контролювати гемоглобін, біль, температуру, діурез, переносимість їжі/рідини, потребу в залізі або гемотрансфузії за локальним протоколом.

7. Контроль після гострого епізоду

• Повторне УЗД зазвичай планують через 6-8 тижнів або раніше, якщо симптоми тривають, кіста нетипова, велика, складна, є ендометріома, постменопауза або сумнів щодо доброякісності.
• Якщо це повторні розриви функціональних кіст, обговорити пригнічення овуляції з урахуванням віку, тромбозного ризику, мігрені, лактації, фертильних планів і протипоказань.
• У виписці зафіксувати: β-ХГЛ, висновок УЗД, обсяг вільної рідини, мінімальний гемоглобін, чи була операція, що зроблено, коли контроль і при яких симптомах звертатися негайно.

1. Спочатку тріаж: це випадкова знахідка чи ургентний стан?

• Оцінити гемодинаміку, інтенсивність і раптовість болю, нудоту/блювання, перитонеальні симптоми, температуру, синкопе, ознаки внутрішньочеревної кровотечі або сепсису.
• У пацієнтки репродуктивного віку завжди виключити вагітність: тест або кількісний β-ХГЛ. Позитивний β-ХГЛ переводить маршрут у ВНЛ або позаматкову вагітність, навіть якщо на УЗД є кіста.
• Раптовий однобічний біль, нудота/блювання і збільшений яєчник - підозра на перекрут; нормальний доплерівський кровотік не виключає діагноз. Не затримувати хірургічну консультацію через очікування ідеальної візуалізації.
• Стабільна пацієнтка без гострого болю, перитоніту і вагітності може йти плановим маршрутом стратифікації ризику.

2. Якісне трансвагінальне УЗД (ТВУЗД): опис важливіший за слово "кіста"

• УЗД має описати локалізацію, однобічність/двобічність, максимальний розмір, просту чи складну будову, перегородки, солідні компоненти, папілярні вирости, акустичні тіні, кровотік, асцит і стан контралатерального яєчника.
• Краще використовувати стандартизовану мову системи оцінки ризику пухлин яєчника система оцінки ризику пухлин яєчника O-RADS або правил правила IOTA для оцінки утворень яєчника: це зменшує неоднозначність і допомагає вирішити, кому достатньо контролю, а кому потрібне експертне УЗД, МРТ або онкогінекологія.
• Не всі "складні" кісти є раком: ендометріома, дермоїдна кіста, геморагічна кіста і гідросальпінкс мають типові ознаки. Але солідні ділянки, папілярні проєкції, асцит, швидкий ріст або виражена васкуляризація потребують обережності.
• Якщо перше УЗД нечітке, а рішення впливає на операцію або направлення до онкогінеколога, краще повторити його в експертного фахівця або використати МРТ, ніж планувати "просту кістектомію" без зрозумілої стратифікації.

3. Стратифікація ризику: вік, менопауза, маркери і морфологія

• У пременопаузі більшість простих кіст доброякісні або функціональні, але ризик змінюють персистенція, розмір, симптоми, складна морфологія, сімейний анамнез раку яєчника/молочної залози і підозра на спадковий синдром.
• У постменопаузі базовий маршрут має включати ТВУЗД і CA-125; індекс ризику злоякісності (ІРЗ) або інша локальна модель ризику допомагає визначити, чи це загальна гінекологія, чи онкогінекологічне направлення.
• CA-125 не є діагнозом. Він може бути підвищений при ендометріозі, міомі, запальному захворюванні органів малого таза, вагітності та інших станах; нормальний CA-125 не виключає ранній рак, якщо морфологія підозріла.
• Червоні прапорці: солідні компоненти, папілярні вирости, асцит, метастатичні ознаки, двобічні складні утворення, швидке збільшення, постменопауза з комплексною кістою, високий CA-125 або ІРЗ чи системні симптоми.

4. Коли можна спостерігати

• У пременопаузі проста однокамерна кіста малого розміру без симптомів часто може спостерігатися або не потребувати активного контролю; більші прості кісти потребують повторного УЗД, а дуже великі або погано візуалізовані - МРТ чи хірургічної оцінки.
• У постменопаузі проста однобічна однокамерна кіста до 5 см з нормальним CA-125 може розглядатися для консервативного спостереження з повторним ТВУЗД і CA-125, якщо пацієнтка без симптомів і ризик низький.
• Геморагічна кіста зазвичай має мати чіткий план повторного УЗД для підтвердження регресу. Якщо вона персистує, росте або має нетипові ознаки, діагноз треба переглянути.
• Спостереження - це не "нічого не робити": потрібні терміни контролю, симптоми негайного повернення і відповідальний лікар, який перевірить, що утворення справді зменшилось або стабільне.

5. Лікування: 1, 2, 3 лінія рішень

• При доброякісній лапароскопії планувати органозбереження, якщо це важливо для фертильності; використовувати контейнер для вилучення тканин і уникати розриву капсули, особливо якщо діагноз не абсолютно очевидний.
• Пункція або біопсія підозрілого оваріального утворення до операції зазвичай не є доброю ідеєю через ризик дисемінації та втрату правильної стадійності. Якщо є онкоризик, краще направити до онкогінеколога.
• При ендометріомі рішення про операцію має враховувати біль, розмір, підозрілі ознаки, оваріальний резерв, плани допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) і ризик зниження антимюллерівського гормону (АМГ) після повторних втручань.

6. Контроль і комунікація

• У висновку або плані має бути не лише "кіста", а категорія ризику, що саме треба повторити, коли, і за яких симптомів пацієнтка має звернутися негайно.
• Пояснити пацієнтці, що більшість простих кіст не є раком, але деякі ознаки змінюють маршрут. Це зменшує тривогу і підвищує прихильність до контрольного УЗД.
• Після операції документувати гістологію, обсяг втручання, стан другого яєчника, рекомендації щодо фертильності, рецидиву, контрацепції або потреби в онкогінекологічному дообстеженні.
• Якщо утворення не зникло у запланований термін або опис змінився, не продовжувати нескінченний контроль без перегляду діагнозу: потрібне експертне УЗД, МРТ або хірургічна/онкогінекологічна думка.

1. Почати не з розміру, а зі скарг і цілі пацієнтки

• Уточнити головний запит: рясні менструації або аномальна маткова кровотеча (АМК), анемія, біль, відчуття тиску, часте сечовипускання, закрепи, диспареунія, невиношування, безпліддя, підготовка до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) або бажання зберегти матку.
• Оцінити тяжкість кровотечі: гемоглобін, феритин за можливості, гемодинаміка, потреба в ургентному гемостазі або трансфузійному маршруті. Анемію лікувати паралельно з пошуком причини.
• Не списувати АМК автоматично на міому. Вік, фактори ризику гіперплазії/раку ендометрія, міжменструальні кровотечі, посткоітальна кровотеча або постменопауза можуть вимагати окремої оцінки ендометрія.
• Якщо міома випадкова, маленька, без симптомів і не деформує порожнину у пацієнтки без репродуктивного запиту, часто достатньо пояснення, спостереження і чіткого плану безпеки.

2. Зробити "карту вузлів": тип за FIGO важливіший за загальну фразу

• Базова візуалізація - трансвагінальне УЗД: кількість вузлів, максимальні розміри, локалізація, відношення до ендометрія, деформація порожнини, ознаки аденоміозу, поліпів або патології яєчників.
• Опис за FIGO допомагає обрати маршрут: типи 0-2 частіше ведуть до гістероскопічної логіки, інтрамуральні вузли з деформацією порожнини - до репродуктивної/хірургічної оцінки, субсерозні часто дають симптоми тиску або об’єму.
• Соногістерографія з фізіологічним розчином, 3D-трансвагінальне УЗД або гістероскопія корисні, коли потрібно зрозуміти порожнину матки. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) корисна при великій багатовузловій матці, плануванні складної операції, сумніві між міомою й аденоміозом або перед ЕМА.
• Перед будь-якою процедурою зафіксувати репродуктивні плани: бажання вагітності, терміни, попередні втрати, кесарів розтин, ДРТ, бажання зберегти матку або навпаки отримати радикальне вирішення симптомів.

3. Червоні прапорці і ситуації, де маршрут змінюється

• Постменопаузальна кровотеча, новий ріст утворення після менопаузи, атипова візуалізація, некроз без зрозумілої причини, дуже швидке збільшення, системні симптоми або сумнів щодо саркоми потребують обережності й експертної оцінки.
• Підозра на вагітність або позитивний β-ХГЛ змінює маршрут. У вагітності міому зазвичай не "лікують", а оцінюють у контексті болю, дегенерації, плацентації, росту плода і плану розродження.
• Перед морцеляцією потрібна окрема згода й оцінка ризику. Якщо є підозра на злоякісність, неконтрольована морцеляція не підходить.
• При АМК у віці 45+ або за наявності факторів ризику ендометріальної патології не пропускати біопсію/гістероскопію за показаннями, навіть якщо міома очевидна.

4. Перша лінія: контроль симптомів і анемії

• Медикаментозна терапія лікує симптоми, але не завжди вирішує ефект тиску/об’єму, деформацію порожнини або репродуктивну проблему. Якщо вузол механічно заважає, потрібна процедурна логіка.
• Уліпрісталу ацетат через ризик тяжкого ураження печінки має суттєві обмеження в багатьох юрисдикціях; якщо його розглядають, це має бути лише за актуальними локальними правилами і з контролем безпеки.
• Залізодефіцит не чекатиме ідеального плану операції: пероральне або внутрішньовенне залізо обирають за тяжкістю анемії, переносимістю і термінами втручання.

5. Друга і третя лінія: гістероскопія, міомектомія, ЕМА, гістеректомія

• Гістеректомія не має бути першою лінією лише через рясні менструальні кровотечі, якщо пацієнтка не отримала інформацію про альтернативи і не обрала цей шлях свідомо.
• Після міомектомії обговорити ризик рецидиву, час до вагітності, потребу в кесаревому розтині за типом рубця/втручання і план ведення майбутньої вагітності.
• При великій багатовузловій матці рішення краще приймати командно: хірург, репродуктолог за потреби, інтервенційний радіолог для ЕМА і сама пацієнтка з її пріоритетами.

6. Контроль: що саме має змінитися

• Для медикаментозної терапії визначити ціль: менша кровотеча, зростання гемоглобіну/феритину, менший біль, краща якість життя, підготовка до операції або виграш часу до ДРТ/менопаузи.
• Для спостереження за безсимптомною міомою не потрібні нескінченні часті УЗД без клінічної причини; але нові симптоми, ріст після менопаузи або зміна характеру кровотечі мають перезапустити оцінку.
• Після процедури документувати гістологію, обсяг втручання, залишкові вузли, рекомендації щодо вагітності, контрацепції, рецидиву, АМК і повторного звернення.
• Пояснити пацієнтці просту логіку: ми лікуємо не "міому на картинці", а симптоми, анемію, деформацію порожнини, репродуктивну ціль і ризики.

1. Визначити, чи є показання до антибіотикопрофілактики

• Почати з типу втручання: гістеректомія, втручання з входом у піхву, кишку або інфіковану ділянку, велика абдомінальна чи лапароскопічна операція мають іншу логіку ризику, ніж коротка чиста діагностична процедура.
• Не давати антибіотик “на всяк випадок” усім. Для частини малих чистих процедур без входу у забруднену ділянку рутинна профілактика може не бути потрібною; рішення звіряють з локальним протоколом і ризиком пацієнтки.
• Якщо вже є активна інфекція, гнійний процес, запальне захворювання органів малого таза, абсцес або сепсис, це не профілактика, а лікування. Тоді потрібна терапевтична схема, джерело-контроль і окремий план.
• Перед плановою операцією перевірити контрольовані фактори ІДО: анемія, декомпенсований діабет, куріння, ожиріння, імуносупресія, бактеріальний вагіноз або симптомна інфекція за клінікою.

2. Час: захист має бути в тканинах до розрізу

• Ключова мета - достатня концентрація препарату в тканинах у момент розрізу або початку маніпуляції з інфекційним ризиком. Занадто раннє або запізніле введення знижує сенс профілактики.
• Для більшості коротких внутрішньовенних препаратів орієнтир - ввести перед розрізом у стандартному передопераційному вікні. Якщо препарат потребує довшої інфузії, стартують раніше за протоколом.
• Час введення має бути видимим для команди: анестезіолог, хірург і медична сестра мають знати, що препарат уже введено або що інфузія триває.
• Якщо операція затрималась після введення, потрібно не мовчки починати, а звірити, чи не вийшов препарат за ефективне часове вікно і чи не потрібне коригування.

3. Препарат: обрати за типом операції і очікуваною флорою

• Вибір препарату залежить від втручання: шкіра, піхва, шийка матки, матка, кишка або сечові шляхи мають різну очікувану мікробну флору. Для гінекології часто важливе покриття як шкірних, так і вагінальних/анаеробних збудників.
• Не імпровізувати широким спектром, якщо є затверджений протокол. Надлишково широке або тривале застосування підвищує ризик побічних ефектів, резистентності й інфекції Clostridioides difficile.
• Якщо в пацієнтки є симптоми вагініту, цервіциту, інфекції сечових шляхів або шкірної інфекції, це потрібно оцінити до планової операції; профілактична доза не замінює діагностику і лікування активної інфекції.
• При високому локальному ризику резистентних збудників або відомій колонізації рішення краще узгодити з інфекційним контролем чи командою раціонального використання антибіотиків у закладі.

4. Алергія: уточнити реакцію, а не просто викреслити групу препаратів

• Запитати, що саме сталося: висип, свербіж, нудота, діарея, бронхоспазм, набряк, анафілаксія, госпіталізація, час від прийому до реакції і чи були безпечні повторні прийоми подібних препаратів.
• Непереносимість не дорівнює небезпечній алергії. Якщо запис “алергія” нечіткий, він може змусити команду перейти на менш оптимальну профілактику. Але при анафілаксії або тяжкій реакції потрібна безпечна альтернатива.
• Альтернативний препарат має покривати очікувану флору для цього втручання. Не достатньо просто “дати щось інше”; схема має бути еквівалентною за клінічною метою.
• Якщо планове втручання і алергія сумнівна, варто заздалегідь уточнити її, а не вирішувати біля операційного столу в останні хвилини.

5. Доза: вага, ниркова функція і шлях введення

• Перед призначенням перевірити актуальну вагу. Для частини препаратів потрібне коригування при високій масі тіла, щоб тканинна концентрація була достатньою.
• Оцінити ниркову функцію, особливо якщо препарат або комбінація мають нефротоксичний потенціал, пацієнтка старша, має хронічну хворобу нирок, зневоднення або отримує інші нефротоксичні ліки.
• Внутрішньовенний шлях зазвичай найпередбачуваніший для операційної профілактики. Пероральні або вагінальні схеми мають використовуватися лише там, де вони передбачені конкретним протоколом процедури.
• Документувати не лише назву препарату, а й дозу, час, шлях введення, алергічний статус і відповідального члена команди.

6. Повторна доза під час операції: не забути при тривалості або крововтраті

• Повторну дозу розглянути, якщо операція триває довше за ефективний період препарату, є значна крововтрата або масивне введення рідин, які можуть знижувати концентрацію.
• Час повторної дози має бути частиною операційного тайм-ауту або нагадування в анестезіологічній карті, а не спонтанною згадкою наприкінці втручання.
• Якщо операція переходить із чистої в забруднену або виявляється гнійний процес, план може змінитися з профілактики на лікування. Це окреме рішення, яке потрібно зафіксувати.
• Після операції в протоколі має бути зрозуміло, чи була повторна доза, чому вона потрібна або чому її не вводили.

7. Контроль: профілактика - не післяопераційний курс без показань

• Профілактику зазвичай не продовжують після завершення операції без окремих показань. Дренаж, катетер або “страх інфекції” самі по собі не мають автоматично перетворювати профілактику на багатоденний курс.
• Окремо контролювати неантибіотичні елементи профілактики ІДО: підготовка шкіри, уникнення непотрібного гоління, нормотермія, контроль глюкози, делікатна техніка, гемостаз і мінімізація часу операції.
• Пацієнтка має отримати прості ознаки, з якими звертатися: наростаючий біль, почервоніння, виділення з рани, лихоманка, неприємний запах, кровотеча або загальне погіршення.
• Для якості роботи закладу варто періодично перевіряти: чи правильні показання, час введення, доза, повторна доза і відсутність зайвого продовження. Це знижує ІДО і зменшує антибіотиковий тиск.

1. Оцінити ризик до операції, а не після ускладнення

• Перед втручанням зафіксувати індивідуальний ризик ВТЕ: вік, індекс маси тіла, попередня ВТЕ, відома тромбофілія, активний рак або підозра на нього, гормональна терапія, знерухомлення, запальне захворювання, інфекція, варикоз із симптомами та інші локальні фактори.
• Окремо оцінити саму операцію: малоінвазивна чи відкрита, очікувана тривалість, лапаротомія, обсяг дисекції, онкогінекологічний сценарій, крововтрата, потреба в реоперації або тривалому перебуванні в ліжку.
• Використати локально прийняту валідовану шкалу або протокол закладу. Якщо шкала не використовується, у записі все одно має бути зрозуміло, чому ризик низький, помірний чи високий.
• Повторити оцінку, якщо змінився план операції, з’явилася кровотеча, інфекція, тривале знерухомлення, післяопераційне ускладнення або підозра на злоякісний процес.

2. Паралельно оцінити ризик кровотечі

• Не починати медикаментозну профілактику автоматично. Потрібно врахувати активну кровотечу, коагулопатію, тромбоцитопенію, нещодавню велику крововтрату, складний гемостаз, плановану або виконану нейроаксіальну анестезію та очікувану потребу в повторному втручанні.
• Перевірити ниркову функцію та масу тіла, бо вони впливають на безпечність НМГ або іншого антикоагулянта за локальним протоколом.
• Якщо ризик кровотечі високий, почати з механічної профілактики, поки команда не підтвердить гемостаз і прийнятний час старту препарату.
• У протоколі має бути записано не лише “препарат не призначено”, а й причина, дата або клінічна умова для повторної оцінки.

3. Запустити механічну профілактику там, де ризик не низький

• Для пацієнток із не низьким ризиком ВТЕ розглянути ІПК або компресійні панчохи до початку анестезії, під час операції та після неї до відновлення впевненої мобільності.
• Компресія працює лише тоді, коли підібраний правильний розмір, пристрій увімкнений, панчохи не скочуються і шкіра регулярно оглядається.
• Не використовувати компресію механічно за наявності протипоказань, наприклад значного ураження периферичних артерій, ушкодження шкіри або ситуації, де тиск може погіршити стан кінцівки.
• При високому ризику ВТЕ механічна профілактика часто є доповненням до препарату, а не заміною, якщо ризик кровотечі прийнятний.

4. Додати препарат, коли користь переважає кровотечу

• При помірному або високому ризику ВТЕ та прийнятному ризику кровотечі призначити НМГ або інший варіант за затвердженим протоколом закладу.
• Для високого ризику, особливо при онкогінекологічній операції або великій відкритій операції, часто потрібна комбінація механічної та медикаментозної профілактики.
• Дозу, час першого введення і коригування при високій масі тіла або порушеній нирковій функції не імпровізують у тексті алгоритму, а звіряють з локальним протоколом і анестезіологічним планом.
• Після нейроаксіальної анестезії або катетера узгодити безпечні часові інтервали з анестезіологом, щоб профілактика ВТЕ не створила зайвий ризик спінальної кровотечі.

5. Одразу визначити тривалість, включно з періодом після виписки

• Після короткої операції з низьким ризиком достатніми можуть бути рання мобілізація та стандартні немедикаментозні заходи без продовження препарату після виписки.
• Після великої операції, онкогінекологічного втручання, лапаротомії, тривалої нерухомості або збережених факторів ризику може бути потрібна продовжена профілактика після виписки за локальним протоколом.
• У виписці має бути чітко написано: препарат, доза за протоколом, дата завершення, що робити при пропуску, коли звертатися при кровотечі та хто контролює призначення.
• Не продовжувати препарат “про всяк випадок” без переоцінки. Тривалість має відповідати ризику ВТЕ, ризику кровотечі та реальному рівню мобільності.

6. Зробити ранню мобілізацію частиною призначення

• Після операції активно планувати вставання і ходьбу, а не чекати, поки пацієнтка “сама захоче”. Для цього потрібні знеболення, контроль нудоти, достатнє пиття та зрозумілі інструкції.
• Уникати зайвого ліжкового режиму. Катетери, дренажі та інфузії варто прибирати тоді, коли вони вже не потрібні, бо вони часто непомітно утримують пацієнтку в ліжку.
• Пояснити прості вправи для стоп і гомілок, якщо повна ходьба тимчасово неможлива, але не подавати їх як заміну профілактиці при високому ризику.
• Команда має щодня бачити, чи пацієнтка реально рухається, а не лише має запис “мобілізація рекомендована”.

7. Дати контрольні ознаки і план дії

• Перед випискою пояснити ознаки можливої ТГВ: однобічний набряк, біль, напруження, почервоніння або різниця окружності гомілки.
• Окремо назвати ознаки можливої ТЕЛА: раптова задишка, біль у грудях, кровохаркання, непритомність, виражена слабкість або серцебиття. Це привід для невідкладного звернення.
• Так само дати ознаки небезпечної кровотечі на фоні профілактики: наростаюча післяопераційна кровотеча, чорний кал, кров у сечі, великі гематоми, різка слабкість або запаморочення.
• У фінальному записі мають бути: категорія ризику, вибрана профілактика, причина відмови від препарату, якщо він не призначений, дата повторної оцінки та план після виписки.

1. Спершу оцінити стан, а не шукати “звичайну температуру”

• Почати з життєвих показників: температура, пульс, артеріальний тиск, частота дихання, сатурація, свідомість, діурез, інтенсивність болю і загальний вигляд пацієнтки.
• Негайно думати про сепсис, якщо є гіпотензія, сплутаність свідомості, задишка, олігурія, наростаючий біль, холодна шкіра, повторне блювання або швидке погіршення.
• Якщо стан нестабільний, не чекати повного набору аналізів: взяти необхідні посіви без суттєвої затримки, почати рідинну підтримку, емпіричну антибактеріальну терапію і залучити старшого хірурга та анестезіолога.
• Якщо стан стабільний, перейти до структурованого пошуку джерела, але все одно зафіксувати вихідні показники й час повторної оцінки.

2. Врахувати день після операції і характер температури

• У перші години після втручання температура може бути пов’язана з операційним стресом, ателектазом, реакцією на препарати або трансфузією, але нестабільність чи локальні симптоми завжди важливіші за “ранній день”.
• Після першої доби зростає ймовірність ІДО, інфекції сечових шляхів, пневмонії, тазового інфільтрату, гематоми з інфікуванням або абсцесу.
• Пізня гарячка після виписки потребує окремого уточнення: коли була операція, який доступ, чи були дренажі, катетер, крововтрата, антибіотики, повторне звернення, біль, виділення з рани або вагінальні виділення.
• Один епізод температури без симптомів не дорівнює тяжкому ускладненню, але повторна температура, тахікардія, наростаючий біль або погіршення самопочуття мають запускати активний пошук джерела.

3. Шукати вогнище системно: рана, сеча, легені, таз

• Оглянути післяопераційну рану: біль, почервоніння, набряк, виділення, розходження країв, флюктуація, неприємний запах, гематома або серома.
• Перевірити сечові симптоми і фактори ризику: катетер, дизурія, часте сечовипускання, біль у боці, озноб, затримка сечі або неповне спорожнення.
• Оцінити легені й тромбозні сценарії: кашель, задишка, сатурація, біль у грудях, однобічний набряк ноги, тривале лежання, ожиріння, онкологічний ризик або відсутність профілактики венозної тромбоемболії.
• Окремо оцінити тазове джерело: наростаючий тазовий або абдомінальний біль, перитонеальні симптоми, здуття, нудота, патологічні вагінальні виділення, болючість при огляді, підозра на гематому, інфільтрат або абсцес.

4. Аналізи мають відповідати клінічній підозрі

• Базово розглянути загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, креатинін, електроліти, печінкові показники за контекстом, маркери запалення за локальним протоколом і оцінку лактату при підозрі на сепсис або гіпоперфузію.
• До антибіотика, якщо це не затримує лікування при нестабільності, взяти посіви крові при підозрі на системну інфекцію.
• При сечових симптомах або катетері взяти загальний аналіз сечі й посів сечі; не лікувати лише “поганий аналіз” без клінічного контексту.
• Якщо є виділення з рани, взяти матеріал для мікробіології після огляду і, за потреби, після відкриття/дренування під контролем хірурга; поверхневий мазок без клінічного рішення часто малоінформативний.

5. Візуалізація: не всім, але швидко при підозрі на тазове джерело

• УЗД органів малого таза або черевної порожнини корисне, якщо є біль, підозра на гематому, рідину, абсцес, затримку сечі або ускладнення після лапароскопії чи лапаротомії.
• КТ розглянути при нечіткій картині, тяжкому стані, підозрі на глибокий абсцес, ушкодження кишки або сечових шляхів, післяопераційну колекцію, перитоніт чи відсутність відповіді на початкову терапію.
• Візуалізація не має затримувати невідкладне лікування сепсису, але допомагає знайти джерело, яке потребує дренування, повторного втручання або зміни тактики.
• Якщо підозра більше на легеневу причину чи тромбоемболію легеневої артерії, обирати відповідне обстеження разом з терапевтом, анестезіологом або командою невідкладної допомоги.

6. Лікування: антибіотик плюс контроль джерела

• При нестабільності, сепсисі або високій підозрі на глибоку інфекцію почати емпіричну антибактеріальну терапію швидко, з покриттям імовірного джерела за локальним протоколом.
• Для поверхневої ІДО може бути достатньо відкриття рани, дренування, місцевого догляду й антибіотика лише за наявності целюліту, системних симптомів або факторів ризику.
• Для тазового абсцесу, інфікованої гематоми або підозри на ушкодження органа потрібен контроль джерела: дренування, повторна операція або інша інтервенція за рішенням хірургічної команди.
• Після результатів посівів і клінічної відповіді звузити антибіотик, визначити тривалість і припинити зайве покриття, якщо інфекційне джерело не підтвердилося.

7. Контроль: відповідь має бути видимою впродовж доби

• Після старту лікування запланувати повторну оцінку температури, пульсу, болю, діурезу, сатурації, стану рани, лабораторної динаміки і переносимості антибіотика.
• Якщо за 24-48 годин немає поліпшення або стан погіршується, повернутися до джерела: чи потрібна КТ, дренування, повторний огляд операційної команди, зміна антибіотика або ширший диференційний діагноз.
• Перед випискою дати чіткі ознаки для негайного звернення: повторна висока температура, озноб, наростаючий біль, задишка, слабкість, непритомність, гнійні виділення, почервоніння рани, кровотеча або неможливість пити.
• У виписці зафіксувати ймовірне джерело, результати обстежень, призначення, тривалість терапії, план перев’язок або контролю і контактний маршрут на випадок погіршення.

1. Спочатку небезпека: не всі ВНЛ можуть чекати 48 годин

• Оцінити АТ, пульс, сатурацію, біль, синкопе, перитоніт, біль у плечі, блідість, блювання, обсяг кровотечі, гемоглобін і наявність вільної рідини. Нестабільність або підозра на розрив - це операційний/реанімаційний маршрут, а не “серійний ХГЛ”.
• Якщо β-ХГЛ позитивний і є біль або кровотеча, позаматкова вагітність лишається в диференціалі, доки не підтверджено безпечну локалізацію. Наявність внутрішньоматкового контрацептива (ВМК), допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), попередньої позаматкової вагітності, операцій на трубах або запального захворювання органів малого таза підвищує настороженість.
• Після ДРТ або індукції овуляції пам'ятати про гетеротопічну вагітність: візуалізація внутрішньоматкової вагітності не завжди повністю пояснює тазовий біль і вільну рідину.
• Якщо пацієнтка стабільна, знеболення і чіткий план обстеження мають іти паралельно. Біль не треба “терпіти”, щоб не зіпсувати діагностику.

2. ТВУЗД: описати, що саме побачили, а не тільки “плодовий мішок не візуалізується”

• При позитивному β-ХГЛ ТВУЗД має відповісти на три питання: чи є внутрішньоматкова вагітність, чи є ознаки позаматкової, чи це ВНЛ. Одне число β-ХГЛ не визначає локалізацію вагітності.
• Описати матку, ендометрій, шийку, рубець після кесаревого, кут/інтерстиційний відділ, придатки, “tubal ring” або окрему аднексальну масу, вільну рідину та болючість при тиску датчиком.
• Нетипові локалізації - інтерстиціальна, шийкова, рубцева після кесаревого, абдомінальна, у рудиментарному розі - не варто називати просто “трубною”. Вони потребують експертного УЗД і раннього плану команди.
• Якщо УЗД неякісне або клініка не відповідає висновку, краще повторити експертну візуалізацію, ніж будувати тактику на невпевненому формулюванні.

3. ВНЛ: серійний β-ХГЛ, але з чіткою точкою повернення

• Пацієнтка з ВНЛ має отримати конкретну дату/час повторного β-ХГЛ, канал зв'язку й інструкцію, що звертатися треба негайно при посиленні болю, запамороченні, синкопе, болю в плечі або значній кровотечі.
• Не призначати метотрексат лише через “невідповідний ХГЛ”, якщо не виключено життєздатну внутрішньоматкову вагітність або немає достатньої впевненості у позаматковій вагітності чи ВНЛ високого ризику.
• Якщо контроль ненадійний, пацієнтка живе далеко, є мовні/соціальні бар'єри або симптоми наростають, поріг госпіталізації чи активнішого маршруту має бути нижчим.

4. Підтверджена трубна позаматкова: очікування, МТХ чи операція

• NICE-орієнтована логіка: при β-ХГЛ до 1000 МО/л і дуже сприятливому сценарії очікувальна тактика може бути першим вибором; у зоні 1000-1500 - розгляд індивідуально; при 1500-5000 стабільна пацієнтка часто обирає між МТХ та операцією; при 5000 і вище або серцебитті ембріона перевага за операцією. Локальний протокол може уточнювати пороги.
• Перед МТХ перевірити: відсутність життєздатної внутрішньоматкової вагітності, стабільність, базові аналізи за протоколом, відсутність грудного вигодовування, імунодефіциту, значної печінкової/ниркової/гематологічної патології та можливість уникати вагітності після лікування за локальними правилами.
• Хірургічний вибір між сальпінгектомією і сальпінготомією залежить від стану труби, контралатеральної труби, репродуктивних планів, кровотечі, досвіду команди та готовності до післяопераційного контролю β-ХГЛ після органозберігальної тактики.

5. Метотрексат і операція: що обов'язково проговорити

• Після МТХ біль може тимчасово посилюватися, але сильний або наростаючий біль, синкопе, плече, слабкість або кровотеча - це не “нормальна реакція”, а привід для невідкладного перегляду.
• Контроль β-ХГЛ після МТХ має бути прописаний датами. Якщо падіння недостатнє або симптоми наростають, потрібна повторна доза/інша тактика або операція за локальним протоколом.
• Після лапароскопії теж потрібен план: гістологія, резус-D-статус, анти-D-імуноглобулін за показаннями, контроль β-ХГЛ за типом операції, ознаки інфекції/кровотечі, відновлення, контрацепція і коли планувати наступну вагітність.
• Після будь-якої позаматкової вагітності варто обговорити ранній контакт у наступній вагітності: β-ХГЛ у динаміці та раннє ТВУЗД, коли це стає інформативним.

6. Резус-D-статус, анти-D і лабораторні дрібниці, які легко забути

• Резус-D-статус треба знати при кровотечі, хірургічному втручанні або завершенні вагітності. Анти-D призначати за локальним протоколом; у NICE акцент - на резус-D-негативних пацієнтках після хірургічного втручання, а не рутинно при ВНЛ чи виключно медикаментозному маршруті.
• До МТХ перевірити базові лабораторні показники за протоколом, включно з функцією печінки/нирок і загальним аналізом крові, бо препарат має системні протипоказання.
• Документувати стартовий β-ХГЛ, дату/час повтору, УЗД-ознаки, локалізацію, обсяг вільної рідини, симптоми, обрану тактику, згоду, інструкції та спосіб зв'язку.

7. План повернення: головна частина алгоритму, якщо пацієнтка йде додому

• Пацієнтка має почути й отримати письмово: негайно звертатися при посиленні болю, болю в плечі, непритомності/запамороченні, слабкості, значній кровотечі, блюванні, температурі або відчутті “мені різко гірше”.
• План має містити не “контроль за потреби”, а конкретику: дата β-ХГЛ, дата/умова повторного ТВУЗД, хто дивиться результат, коли телефонувати, куди їхати вночі й що робити, якщо симптоми змінилися.
• Після розв'язання ситуації варто закрити контур: пояснити, що сталося, який ризик повторної позаматкової вагітності, коли потрібен ранній контакт у наступній вагітності, чи потрібне репродуктивне консультування, контрацепція або психологічна підтримка.

1. Коли думати про рубцеву вагітність

• У кожної пацієнтки з ранньою вагітністю і попереднім кесаревим розтином уточнити кількість кесаревих розтинів, давність операції, операції на матці, післяопераційну інфекцію, діабет, біль, кровотечу і чи вже було УЗД.
• Підозра зростає, якщо плідний мішок розташований низько в передньому нижньому сегменті матки, “сидить” у зоні рубця/ніші, є тонкий або відсутній шар міометрія між мішком і сечовим міхуром, або є виражений перифокальний кровоплин.
• Не заспокоювати формулюванням “низька маткова вагітність” без опису рубця. У 6-7 тижнів вагітності вагінальне УЗД найкраще допомагає зрозуміти, чи імплантація пов’язана з нішею після кесаревого розтину.
• Якщо пацієнтка прийшла після медикаментозного або інструментального втручання з тривалою кровотечею, болем або повільним зниженням ХГЛ, рубцева вагітність лишається в диференціалі.

2. Вагінальне УЗД: що треба описати в протоколі

• Почати з трансвагінального ультразвукового дослідження (вагінального УЗД) із частково наповненим сечовим міхуром, якщо це допомагає оцінити передній нижній сегмент матки.
• Описати порожнину матки, шийковий канал, зону рубця/ніші, точне положення плідного мішка відносно порожнини матки і серози, життєздатність, жовтковий мішок/ембріон, кровоплин навколо трофобласта.
• Обов’язково зазначити товщину залишкового міометрія між плідним мішком і сечовим міхуром, бо це впливає на ризик кровотечі, вибір методу лікування і потребу в експертному центрі.
• Якщо висновок невпевнений, краще короткий інтервал повторного експертного УЗД або друга думка, ніж “діагностичне вискоблювання”. Магнітно-резонансна томографія може допомогти в окремих складних випадках, але не замінює якісного раннього УЗД.

3. Відмежувати від викидня, шийкової та низької маткової вагітності

• При викидні у ходу мішок частіше зміщується в шийковий канал, внутрішнє вічко може бути відкритим, а “ковзання” при обережному тиску датчиком підтримує проходження тканин, а не імплантацію у рубці.
• При шийковій вагітності імплантація розташована нижче внутрішнього вічка, без типового зв’язку з рубцем після кесаревого розтину. У протоколі треба прямо описати внутрішнє вічко, шийковий канал і передній нижній сегмент.
• При низько розташованій матковій вагітності мішок має зв’язок із порожниною матки і не занурений у нішу. Якщо мішок контактує з нішею або міометрій до сечового міхура дуже тонкий, вести як підозру на рубцеву вагітність, доки експерт не підтвердить інше.
• Не покладатися лише на рівень ХГЛ. Локалізацію визначає якісне УЗД, а ХГЛ потрібен для динаміки і контролю завершення маршруту.

4. Симптоми небезпеки і чого не робити

5. Тактика: лікування під контролем, а не універсальний рецепт

• Рішення залежить від стабільності, життєздатності, терміну, розміру мішка, товщини міометрія, кровоплину, репродуктивних планів, доступності експертного УЗД, інтервенційної радіології та операційної команди.
• Серед безпечніших напрямків, які описує Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): резекція ураження трансвагінальним або лапароскопічним доступом, коли це можливо, або аспірація під УЗД-контролем у досвідченій команді.
• Медикаментозний підхід може включати локальне введення метотрексату в плідний мішок, інколи в комбінації з іншими методами. Системний метотрексат як єдиний метод не варто використовувати для рубцевої вагітності.
• Після втручання потрібні письмовий план повернення, контроль ХГЛ до завершення, контрольне УЗД за показаннями, інструкція щодо кровотечі/болю і телефонний маршрут, якщо стан погіршується.

6. Якщо пацієнтка хоче продовжувати вагітність

• Пояснити, що продовження рубцевої вагітності пов’язане з високим ризиком тяжкої кровотечі, розриву матки, прирощення плаценти, передчасного розродження і гістеректомії. Це має бути не “звичайне спостереження”, а високоризиковий акушерський маршрут.
• Потрібне раннє направлення до центру з досвідом спектра прирощення плаценти, мультидисциплінарною командою, запасом крові, анестезією, неонатологією та планом розродження.
• Документувати консультацію: діагноз/ступінь впевненості, альтернативи, ризики активного лікування і продовження, план екстреного звернення, хто відповідальний за наступний контакт.

7. Після завершення: контрацепція, наступна вагітність і раннє УЗД

• Після лікування обговорити репродуктивні плани, ефективну контрацепцію, коли безпечно планувати наступну вагітність, симптоми пізньої кровотечі та потребу завершити контроль ХГЛ/УЗД.
• У наступній вагітності пацієнтка має звернутися рано: перше вагінальне УЗД бажано організувати приблизно у 6-7 тижнів, щоб підтвердити локалізацію щодо рубця і не втратити час.
• Якщо після рубцевої вагітності з’являються постійні кров’янисті виділення, біль або затяжне плато ХГЛ, перевірити залишкову трофобластичну тканину, судинну мальформацію або інше джерело кровотечі.

1. Почніть із безпеки, а не з “це просто загроза”

• Одразу оцініть гемодинаміку, інтенсивність кровотечі, біль, синкопе/запаморочення, біль у плечі, перитонеальні симптоми, температуру, виділення з неприємним запахом і ознаки сепсису.
• Нестабільність, підозра на гемоперитонеум, сепсис або сильна кровотеча - це невідкладний маршрут: венозний доступ, група крові та резус-D, загальний аналіз крові, β-ХГЛ, ТВУЗД за можливості та раннє залучення гінекологічної/операційної команди.
• Якщо пацієнтка стабільна, все одно не закривайте діагноз словом “загроза”: до підтвердження локалізації вагітності ВНЛ і позаматкова вагітність залишаються активними ризиками.

2. ТВУЗД і β-ХГЛ: підтвердити локалізацію, не поспішити з діагнозом втрати

• Зберіть дату останньої менструації, регулярність циклу, дату позитивного тесту, лікування безпліддя або допоміжні репродуктивні технології (ДРТ), попередню позаматкову вагітність, операції на трубах, ВМС, інфекційний анамнез і попередні УЗД.
• ТВУЗД має відповісти на три питання: чи є внутрішньоматкова вагітність, чи є серцебиття/жовтковий мішок/ембріон, чи є ознаки позаматкової вагітності або значної вільної рідини.
• Не ставте діагноз нежиттєздатної внутрішньоматкової вагітності занадто рано. Якщо критерії не остаточні, краще повторити ТВУЗД через 7-14 днів або вести як ВНЛ із серійним β-ХГЛ, ніж зробити незворотне втручання при потенційно життєздатній вагітності.
• При ВНЛ β-ХГЛ допомагає оцінити динаміку, але симптоми важливіші за цифру. Новий або посилений біль, слабкість, синкопе чи кровотеча змінюють маршрут незалежно від попереднього ХГЛ.

3. Розкладіть ситуацію на один із чотирьох сценаріїв

4. Якщо рання втрата підтверджена, вибір тактики має бути спільним

• Поясніть, що при стабільному стані часто є три коректні варіанти: очікувальне ведення, медикаментозне ведення або вакуум-аспірація. Вибір залежить від клініки, терміну, ризику кровотечі, доступності допомоги, попереднього досвіду і бажання пацієнтки.
• До будь-якої домашньої тактики дайте письмово: очікуваний обсяг кровотечі, знеболення, коли телефонувати, коли їхати негайно, хто приймає результат контрольного тесту/УЗД.
• Не забувайте про емоційну підтримку: для пацієнтки це може бути не “малий термін”, а значуща втрата. Медична точність і людяність тут мають працювати разом.

5. Лінії лікування: очікувати, медикаменти або аспірація

6. Резус-D: антирезусний імуноглобулін за локальним протоколом

• Резус-D-статус варто знати в кожної пацієнтки з кровотечею або втручанням у ранній вагітності, особливо якщо можливе хірургічне ведення або термін наближається до 12-13 тижнів.
• Між міжнародними рекомендаціями є нюанси: NICE у 2026 році оновив підхід для терміну до 12 тижнів, а ACOG має окреме оновлення щодо антирезусного імуноглобуліну при втраті/аборті до 12 тижнів. На практиці в Україні безпечно явно зазначати: “резус-D-статус перевірено, антирезусний імуноглобулін вирішено за локальним/національним протоколом”.
• Не перетворюйте антирезусний імуноглобулін на єдиний пункт плану: він не замінює діагностику ВНЛ/позаматкової вагітності, контроль кровотечі, лікування інфекції або подальший контроль.

7. Контроль: закрийте петлю, щоб не пропустити ВНЛ, залишкову тканину або інфекцію

• Після очікувального або медикаментозного ведення заздалегідь визначте контроль: симптоми, домашній тест на вагітність, β-ХГЛ або повторне ТВУЗД - залежно від сценарію і локального протоколу.
• Позитивний тест через кілька тижнів, тривала/посилена кровотеча, лихоманка, наростаючий тазовий біль або слабкість потребують повторної оцінки: залишкові продукти вагітності, вагітність, що триває, ВНЛ/позаматкова вагітність, інфекція і рідше трофобластична хвороба мають залишатися в диференціалі.
• Після 2 і більше втрат або за наявності факторів ризику відкрийте маршрут рецидивних втрат вагітності, але не змішуйте гострий епізод і планову репродуктивну оцінку в один хаотичний прийом.

1. Коли думати про міхуровий занесок

• Підозра зростає при кровотечі в ранній вагітності, розмірах матки більших за термін, різко вираженій нудоті або блюванні, ранній анемізації, симптомах тиреотоксикозу, прееклампсії до 20 тижнів або невідповідно високому ХГЛ.
• Повний міхуровий занесок часто має більш виразні УЗД-ознаки і дуже високий ХГЛ, але частковий занесок може виглядати як невдалий викидень або аномальна вагітність з плідними структурами.
• Не заспокоюватися словом “залишки” після медикаментозного або інструментального ведення втрати, якщо кровотеча триває, ХГЛ падає повільно, стоїть на плато або зростає.
• Уточнити попередню молярну вагітність, вік, термін, лікування безпліддя, попередні УЗД, симптоми гіперемезису, задишку, кашель, неврологічні симптоми і можливість надійного подальшого контролю.

2. Підтвердити без поспіху і без “сліпого” втручання

• Оцінити гемодинаміку, кровотечу, біль, температуру, ступінь блювання, ознаки дегідратації, симптоми тиреотоксикозу і дихальні скарги до планування втручання.
• До евакуації взяти кількісний сироватковий ХГЛ, загальний аналіз крові, групу крові та резус-D, базову біохімію за станом пацієнтки; при дуже високому ХГЛ або симптомах - тиреотропний гормон і електроліти.
• Виконати трансвагінальне ультразвукове дослідження, за потреби доповнити трансабдомінальним оглядом: описати порожнину матки, масу тканини, кістозні зміни, наявність ембріона/плода, яєчники, кровотік, ознаки інвазії або вільної рідини.
• Якщо є живий плід поруч із підозрою на молярну тканину або картина не вкладається у типовий сценарій, потрібна експертна ультразвукова оцінка і консультація перинатальної/онкогінекологічної команди.

3. Перед втручанням стабілізувати ризики

• При сильній кровотечі, синкопе, нестабільності, тяжкій анемії або підозрі на перфорацію - невідкладний маршрут: венозний доступ, кров для сумісності, готовність до трансфузії, операційна команда і анестезіолог.
• Виражене блювання, електролітні порушення або дегідратація потребують корекції до і після евакуації; при тяжкій нудоті не забувати, що високий ХГЛ може бути причиною симптомів.
• Тахікардія, тремор, пітливість, аритмія або лабораторні ознаки тиреотоксикозу потребують спільного плану з анестезіологом та ендокринологом, особливо перед наркозом.
• Задишка, кашель, біль у грудях або низька сатурація - привід до термінового дообстеження і направлення, бо це може бути ускладненням ГТХ або метастатичним проявом.

4. Евакуація: безпечна аспірація і тканина на гістологію

• Якщо пацієнтка хоче зберегти фертильність, стандартний шлях у більшості ситуацій - вакуум-аспірація/евакуація досвідченою командою, бажано під УЗД-контролем і з готовністю контролювати кровотечу.
• Медикаментозне “вигнання” або індукція скорочень не є рутинним першим вибором при підозрі на молярну вагітність; їх розглядають лише у специфічних ситуаціях зі спеціалізованим планом.
• Окситоцин та інші гемостатичні заходи використовують за клінікою кровотечі після початку евакуації; при резус-D-негативному статусі вирішити антирезусну профілактику за локальним протоколом.
• Усю отриману тканину обов’язково відправити на гістологію. Якщо є сумнів між повним і частковим занеском, корисні імуногістохімія або генетичне підтвердження, якщо вони доступні.

5. Після гістології: не втратити відповідального за контроль

• Зафіксувати діагноз: повний міхуровий занесок, частковий міхуровий занесок або інша ГТХ. Виписка має містити план ХГЛ-нагляду, контакт відповідального лікаря і чіткий спосіб передачі результатів.
• Не вважати лікування завершеним у день аспірації. Після молярної вагітності ключове - серійне зниження ХГЛ до норми і виконаний після цього період спостереження за спеціалізованим або локальним протоколом.
• Повторне інструментальне втручання при залишковій тканині або плато ХГЛ не робити автоматично: рішення залежить від кровотечі, УЗД, ризику перфорації і консультації центру ГТХ.
• Обговорити контрацепцію на період нагляду. Нова вагітність до завершення ХГЛ-контролю заважає інтерпретувати динаміку і може відкласти діагностику гестаційної трофобластичної неоплазії (ГТН).

6. ХГЛ-нагляд: закрити петлю, а не “порадити здати”

• Серійний кількісний ХГЛ бажано контролювати в одній лабораторії. На старті контроль зазвичай частий, доки показник не нормалізується; подальша тривалість залежить від повного чи часткового занеску та локального протоколу.
• Кожний результат має бути переглянутий: падіння, плато, зростання, пропущений аналіз. Пацієнтка повинна знати, куди звернутися, якщо результат не коментують або симптоми повернулися.
• Під час нагляду пояснити очікувану кровотечу після евакуації, симптоми небезпеки, правила статевого життя/контрацепції за локальним протоколом і дату наступного ХГЛ.
• Після завершення нагляду наступну вагітність варто починати з раннього УЗД для підтвердження нормальної внутрішньоматкової вагітності; після завершення будь-якої наступної вагітності доцільно звірити ХГЛ за рекомендацією центру.

7. Коли направляти негайно

• Плато ХГЛ у серії вимірювань, зростання ХГЛ, персистенція виявного ХГЛ після очікуваного терміну нагляду, гістологія хоріокарциноми або підозра на інвазивний занесок - це маршрут до спеціалізованого центру ГТХ/онкогінеколога.
• Негайне направлення потрібне при сильній або повторній кровотечі, дихальних симптомах, неврологічних симптомах, болю у правому підребер’ї, підозрі на метастази або високому ризику втрати пацієнтки з нагляду.
• Трофобластична пухлина плацентарного місця та епітеліоїдна трофобластична пухлина рідкісні, але потребують спеціалізованої оцінки, бо поведінка і лікування відрізняються від типового постмолярного сценарію.
• Якщо пацієнтка вже вагітна до завершення попереднього нагляду або є підозра на співіснування молярної тканини і життєздатного плода, не вирішувати це самостійно: потрібна команда з ранньої вагітності, перинатології та ГТХ.

1. Почати не з бланка, а з передтестового консультування

• Поясніть різницю просто: скринінг показує ймовірність, а не встановлює діагноз. Діагноз хромосомної аномалії підтверджують лише після дослідження клітин плода або плаценти, зазвичай через БВХ чи амніоцентез.
• Пацієнтка має знати, які стани перевіряє тест, які не перевіряє, що означає “високий ризик”, “низький ризик”, “невдалий тест” і чому нормальний результат не гарантує відсутність усіх генетичних або структурних проблем.
• Перед тестом уточніть термін вагітності, кількість плодів, попередній скринінг, вагітність після допоміжних репродуктивних технологій, зниклого близнюка, попередню хромосомну патологію, мозаїцизм, трансплантацію або онкологічний анамнез, бо це може змінити інтерпретацію.
• Документуйте, що пацієнтка мала право прийняти або відхилити скринінг, обрала конкретний шлях і розуміє наступні кроки при позитивному, негативному або неінформативному результаті.

2. Обрати один зрозумілий шлях, а не змішувати тести без мети

• У першому триместрі практичні варіанти: комбінований скринінг із УЗД і біохімічними маркерами або скринінг пкДНК. Тест пкДНК має найкращу чутливість для поширених трисомій, але все одно лишається скринінгом.
• Не призначайте одночасно кілька незалежних скринінгових тестів “для більшої певності”: це підвищує ризик суперечливих результатів і складного консультування. Якщо один скринінг уже виконаний, наступний крок залежить від його результату і клінічного контексту.
• При багатоплідній вагітності спершу визначте хоріальність і амніальність. Можливості пкДНК, інтерпретація частки плодової ДНК і тактика після позитивного результату відрізняються від одноплідної вагітності.
• Якщо є структурна вада на УЗД, дуже збільшена товщина комірцевого простору (ТКП) або кілька значущих знахідок, не обмежуйтесь повторним скринінгом. Такий сценарій часто потребує генетичного консультування і діагностичного тесту.

3. УЗД не замінюється аналізом крові

• До скринінгу потрібне підтвердження внутрішньоматкової життєздатної вагітності, кількості плодів і точного терміну. Без датування ризик хибних висновків вищий.
• УЗД 11-14 тижнів оцінює термін, багатопліддя, ТКП, ранню анатомію за можливістю і великі вади, які сам скринінг пкДНК може не пояснити.
• Після 18-22 тижнів потрібне детальне анатомічне УЗД незалежно від того, який скринінг був обраний раніше. Низький ризик за пкДНК не скасовує огляд анатомії, плаценти, навколоплідних вод і росту.
• Якщо УЗД показало ваду розвитку, водянку, значну ТКП, затримку росту або поєднання маркерів, маршрут переходить від “скринінгу” до діагностики і фетальної медицини.

4. Інтерпретувати результат як ризик, а не як вирок

• Позитивний результат скринінгу означає підвищену ймовірність конкретної хромосомної аномалії. Він не має бути підставою для необоротних рішень без діагностичного підтвердження.
• Поясніть позитивну прогностичну цінність у контексті віку, базового ризику, УЗД-знахідок і конкретної хромосоми. Для рідкісних станів навіть дуже добрий тест може давати помилкові позитивні результати.
• Негативний результат знижує ризик перевірених станів, але не виключає всі хромосомні, моногенні або структурні патології. При новій УЗД-знахідці після негативного скринінгу тактика переглядається.
• Неінформативний або невдалий результат пкДНК не варто просто повторювати без думки. Оцініть термін, вагу, багатопліддя, якість зразка, УЗД і запропонуйте генетичне консультування або діагностичний тест за ризиком.

5. Коли потрібен діагноз: БВХ або амніоцентез

• Після позитивного скринінгу, структурної вади або значного УЗД-ризику запропонуйте консультацію фахівця з пренатальної діагностики/генетики і обговоріть діагностичний шлях.
• БВХ зазвичай виконують у першому триместрі у відповідному часовому вікні, амніоцентез - пізніше. Вибір залежить від терміну, плаценти, клінічного питання, доступності команди і того, який аналіз потрібен.
• Каріотип відповідає на питання про великі хромосомні зміни. Хромосомний мікроматричний аналіз (ХМА) частіше потрібен при структурних вадах, множинних знахідках або коли потрібен вищий роздільний рівень за локальним протоколом.
• Перед інвазивною процедурою перевірте термін, життєздатність, плаценту, резус-D-статус, інфекційні ризики, згоду, лабораторію, що виконуватиме аналіз, і те, хто повідомить результат та організує наступний крок.

6. М’які маркери у другому триместрі: не лякати автоматично

• Ізольований м’який УЗД-маркер після вже низькоризикового скринінгу часто не потребує панічного повторення всіх тестів. Важливо спершу переконатися, що маркер справді ізольований і анатомія оглянута якісно.
• Якщо скринінгу ще не було, м’який маркер може бути приводом запропонувати скринінг пкДНК, комбінований або сироватковий скринінг за терміном чи діагностичне тестування залежно від знахідки та бажання пацієнтки.
• Структурна вада, кілька маркерів, водянка, значна затримка росту або нетипова комбінація знахідок - це інший рівень ризику. Тут потрібна експертна анатомія, генетичне консультування і часто діагностичний тест.
• Формулювання висновку має бути конкретним: що знайдено, чи ізольовано, який скринінг уже був, який залишковий ризик, що запропоновано і коли контроль.

7. Після результату: план ведення і підтримка вибору

• При підтвердженій хромосомній аномалії дайте не лише назву синдрому, а маршрут: генетичне консультування, детальне УЗД, фетальна ехокардіографія за показами, обговорення прогнозу, варіантів ведення вагітності, місця пологів і неонатальної допомоги.
• Якщо пацієнтка не хоче інвазивної діагностики, поважайте вибір, але письмово зафіксуйте невизначеність і план подальшого УЗД, консультацій та післяпологового підтвердження за потреби.
• Після негативного скринінгу не припиняйте стандартний акушерський нагляд: анатомічне УЗД, оцінка росту, плаценти і вод, вакцинація, інфекційний та метаболічний маршрути залишаються актуальними.
• Кожен результат має мати “власника”: хто телефонує пацієнтці, хто пояснює ризик, хто оформлює направлення, хто отримує результат БВХ або амніоцентезу і хто закриває план подальшого ведення.

1. Спершу переконайтеся, що це справді нудота і блювання вагітних (НБВ) або гіперемезис вагітних (ГВ)

• Типова НБВ починається рано, найчастіше з 4-7 тижнів, і має старт до 16 тижнів. Якщо перший епізод з'явився пізніше, симптоми нетипові або швидко погіршуються, шукайте іншу причину.
• Запитайте про біль у животі, лихоманку, діарею, дизурію, жовтяницю, головний біль або неврологічні симптоми, прийом ліків, мігрень, ризик діабетичного кетоацидозу (ДКА), багатопліддя, міхурцевий занесок, попередній ГВ і втрату ваги.
• Симптоми небезпеки: гематемезис, сплутаність, виражена слабкість або синкопе, біль в епігастрії чи правому підребер'ї, жовтяниця, гарячка, сильний тазовий біль, кетоз у пацієнтки з діабетом, неможливість пити або приймати ліки.

2. Оцініть тяжкість об'єктивно: шкала тяжкості НБВ плюс клініка

• Шкала тяжкості НБВ допомагає не зводити все до суб'єктивного “токсикозу”: тривалість нудоти, кількість блювань і позивів на блювання за 24 години дають зрозумілий стартовий бал і точку для контролю.
• Паралельно оцініть вагу до вагітності й поточну вагу, ортостаз, слизові, діурез, здатність пити, якість життя, тривогу/депресивність і можливість повернутися на контроль.
• ГВ - це діагноз виключення з тяжкою НБВ, що зазвичай супроводжується зневодненням, електролітними або метаболічними порушеннями, неможливістю нормального харчування і часто втратою понад 5% добеременної ваги.

3. Обстеження залежить від тяжкості, але електроліти не пропускайте

• При помірних або тяжких симптомах корисні: загальний аналіз сечі або кетони, електроліти, креатинін і сечовина, печінкові проби, глюкоза; за показами - тиреотропний гормон (ТТГ), вільний тироксин (вТ4), амілаза або ліпаза, ультразвукове дослідження (УЗД) вагітності, оцінка інфекції сечових шляхів.
• Кетонурія не повинна бути єдиним критерієм тяжкості або єдиною причиною госпіталізації, але в поєднанні з неможливістю пити, електролітними зсувами або втратою ваги вона підсилює потребу в активному лікуванні.
• При діабеті або високій глюкозі не списуйте кетони на ГВ автоматично: ДКА у вагітності може розвиватися швидше і потребує іншого маршруту.

4. Перша лінія: раннє лікування, щоб не чекати гіперемезису

5. Денний стаціонар: коли вдома вже недостатньо, але госпіталізація ще не обов'язкова

• Покази: неможливість адекватно пити, повторні звернення, помірне зневоднення, кетонурія з клінічними симптомами, потреба у в/в рідинах або парентеральному антиеметику, але без тяжких симптомів небезпеки.
• Типовий пакет: 0,9% розчин натрію хлориду, калій за електролітами, парентеральний антиеметик, тіамін, повторна оцінка симптомів, діурезу, електролітів і план на 24-48 годин.
• Декстрозу не давайте як “просто крапельницю” до корекції натрію та введення тіаміну: ризик енцефалопатії Верніке рідкісний, але принципово важливий.

6. Госпіталізація: тяжкість, ускладнення або провал амбулаторної тактики

• Госпіталізуйте при значній або прогресуючій втраті ваги, стійкій дегідратації, електролітних порушеннях, неможливості утримувати ліки/рідину, підозрі на альтернативний діагноз, супутніх станах або соціальній неможливості безпечного контролю.
• У стаціонарі: баланс рідини, щоденна вага за потреби, електроліти, тіамін, профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) за ризиком, комбінація антиеметиків з різних класів і психологічна підтримка без знецінення симптомів.
• Рефрактерний ГВ: розгляньте кортикостероїди лише після неефективності стандартних антиеметиків і регідратації; ентеральне або парентеральне харчування - тільки після мультидисциплінарного рішення, коли ризики недоїдання перевищують ризики втручання.

7. Контроль: дайте план, а не “терпіти до 12 тижнів”

• Після старту або зміни лікування домовтеся про контроль через 24-48 годин при помірних чи тяжких симптомах або 7-14 днів при легких стабільних симптомах. Повторіть шкалу тяжкості НБВ, вагу, пиття/діурез і побічні ефекти препаратів.
• Письмовий план безпеки: звернутися негайно при неможливості пити, зменшенні діурезу, запамороченні або синкопе, крові у блювоті, лихоманці, болю в животі, неврологічних симптомах, жовтяниці або різкому погіршенні самопочуття.
• Після тяжкого ГВ варто задокументувати ефективну схему, попередити про ризик рецидиву в наступній вагітності та запропонувати ранній контакт у майбутньому, ще до розвитку виснаження.

1. Скринінг: гемоглобін сам по собі не пояснює причину

• Перевіряйте загальний аналіз крові (ЗАК) при першому візиті і повторно у середині вагітності за локальним протоколом; додатково - при симптомах, багатоплідді, короткому інтервалі між вагітностями, попередній анемії, аномальній матковій кровотечі (АМК) до вагітності або кровотечі.
• Типові пороги анемії відрізняються між системами, але практично важливо не ігнорувати гемоглобін нижче очікуваного для триместру, особливо якщо є мікроцитоз, низький феритин, симптоми або наближаються пологи.
• Симптоми не завжди корелюють із гемоглобіном: втома, задишка, серцебиття, запаморочення, зниження працездатності й синдром неспокійних ніг можуть бути підказками навіть при “помірних” цифрах.

2. Підтвердьте дефіцит заліза і не загубіть інші причини

• Базовий мінімум: ЗАК з еритроцитарними індексами, феритин, за потреби C-реактивний білок (СРБ) для інтерпретації феритину при запаленні. Низький феритин підтримує дефіцит заліза навіть до вираженого падіння гемоглобіну.
• Мікроцитоз не завжди дорівнює дефіциту заліза: при етнічному або сімейному ризику чи слабкій відповіді на залізо подумайте про гемоглобінопатії. Макроцитоз або невідповідна клініка - перевірте вітамін B12, фолати, печінкові чи тиреоїдні причини та медикаменти.
• Якщо гемоглобін падає швидко, є біль, кровотеча, мелена, підозра на гемоліз або системні симптоми, не ведіть це як “звичайну анемію вагітних” без ширшої оцінки.

3. Оцініть тяжкість і час до пологів

• Ключові питання: який гемоглобін зараз, який феритин, який термін, скільки часу до пологів, чи є симптоми, чи є передлежання плаценти, спектр прирощення плаценти (СПП), міома, попередня післяпологова кровотеча (ППК), багатопліддя або інші ризики крововтрати.
• Помірна анемія у 16-24 тижні й помірна анемія у 35 тижнів - різні задачі. Чим ближче пологи і чим нижчий гемоглобін, тим нижчий поріг для внутрішньовенного заліза або стаціонарної/гематологічної консультації.
• Тяжка симптомна анемія, гемодинамічна нестабільність або гостра крововтрата - це не маршрут “таблетки і контроль за місяць”, а ургентна оцінка, питання трансфузії та пошук джерела втрати.

4. Перша лінія: пероральне залізо плюс інструкція, як його реально приймати

5. Внутрішньовенне залізо: не “останній крок”, а правильний інструмент у правильний час

• Розгляньте внутрішньовенне залізо, якщо пероральне залізо не переноситься, не працює, є мальабсорбція, помірна/тяжка анемія в пізній вагітності, потрібне швидше відновлення гемоглобіну або є високий ризик крововтрати при пологах.
• Перед інфузією перевірте покази, препарат, дозу, термін вагітності, алергічний анамнез, феритин/залізний статус і локальні правила безпеки. Після інфузії потрібен план контролю гемоглобіну і феритину, а не лише “прокапали”.
• Трансфузія еритроцитів - не лікування дефіциту заліза як такого. Її розглядають при тяжкій симптомній анемії, гемодинамічній нестабільності, гострій крововтраті або коли часу до пологів критично мало; рішення залежить від клініки, а не тільки числа гемоглобіну.

6. Перед пологами: анемія - частина плану при післяпологовій кровотечі

• Якщо гемоглобін низький у третьому триместрі, зафіксуйте це в плані пологів: ризик ППК, група крові й резус-фактор, антитіла, доступність крові, активне ведення третього періоду пологів, план при передлежанні плаценти, СПП, міомі або попередній ППК.
• Не відкладайте корекцію до “після пологів”: навіть помірна анемія робить стандартну крововтрату клінічно значущішою і підвищує ризик слабкості, лактаційних труднощів, депресивних симптомів та реадмісії.
• Для пацієнток, які відмовляються від крові, мають антитіла або складний акушерський ризик, плануйте збереження крові та альтернативи трансфузії заздалегідь, а не в день кровотечі.

7. Після пологів: закрийте дефіцит, а не тільки виписку

• Після ППК, оперативних пологів, симптомів або анемії до пологів повторіть гемоглобін за локальним протоколом і визначте, чи потрібне пероральне залізо, внутрішньовенне залізо або оцінка крововтрати/іншої причини.
• Лікування має тривати достатньо довго, щоб відновити не лише гемоглобін, а й запаси заліза. Якщо феритин залишається низьким або симптоми тривають, не списуйте все на “нормальну втому після пологів”.
• Виписка має містити: препарат і режим, як зменшити побічні ефекти, коли контроль ЗАК/феритину, коли звертатися негайно, і чи потрібне дообстеження АМК після відновлення циклу.

1. Розділити безсимптомну бактеріурію, цистит і пієлонефрит

• Почніть з терміну вагітності, симптомів, температури, пульсу, артеріального тиску, болю в боці, нудоти/блювання, ознобу, скорочень матки, супутніх захворювань нирок, діабету, каменів, попередніх ІСШ і вже прийнятих антибіотиків.
• Безсимптомна бактеріурія - це значущий ріст бактерій у посіві без дизурії, частого сечовипускання, болю над лоном або системних симптомів. Вагітність є ситуацією, де її лікують, бо ризик пієлонефриту і акушерських ускладнень вищий.
• Цистит імовірний при дизурії, ургентності, частому сечовипусканні, болю над лоном без лихоманки й болю в боці. Пієлонефрит підозрюйте при температурі, ознобі, болю в боці, нудоті/блюванні або загальному погіршенні.

2. Посів сечі: до лікування, але без небезпечної затримки

• На ранньому пренатальному етапі зробіть посів сечі для скринінгу безсимптомної бактеріурії. Якщо пацієнтка симптомна, посів бажано взяти до антибіотика; при тяжкому стані лікування не затримують через логістику аналізу.
• Поясніть правильний збір середньої порції сечі. Якщо результат змішаний або клініка не збігається з посівом, не поспішайте змінювати кілька антибіотиків поспіль: повторіть якісний забір і оцініть інші причини дизурії.
• Значущий ріст часто орієнтовно відповідає 100 000 колонієутворювальних одиниць (КУО) на мл для одного уропатогену, але інтерпретація залежить від симптомів, збудника, способу забору і локальної лабораторії. Стрептокок групи B у сечі окремо заносьте в план пологів.

3. Без симптомів: лікувати значущу бактеріурію, а не “аналіз” без контексту

• Якщо у вагітної немає симптомів, але посів показує значущий ріст одного уропатогену, призначте цільовий антибіотик за чутливістю і локальним протоколом, зазвичай курсом 5-7 днів. Мета - профілактика пієлонефриту, а не косметичне “стерилізувати сечу”.
• Не використовуйте фторхінолони як рутинний вибір у вагітності. Не стартуйте емпірично ампіцилін або амоксицилін без чутливості, якщо в регіоні висока резистентність кишкової палички.
• Якщо виявлений стрептокок групи B, лікуйте поточну бактеріурію за клінічною ситуацією і обов’язково передайте цю інформацію в пологовий план: у пологах це показання до антибіотикопрофілактики за локальним протоколом.

4. Цистит: пероральне лікування 5-7 днів і корекція після посіву

• Якщо пацієнтка має дизурію і немає системних симптомів, можна почати емпіричне лікування після забору посіву, а потім скоригувати препарат за результатом і клінічною відповіддю.
• Поясніть, що полегшення має настати протягом 24-48 годин. Якщо з’являються температура, біль у боці, блювання, озноб, скорочення матки або погіршення стану, це вже не “простий цистит”.

5. Пієлонефрит: стаціонар, посіви і внутрішньовенний антибіотик

• Пієлонефрит у вагітності ведіть у стаціонарі принаймні на початковому етапі. Оцініть сепсис, дегідратацію, біль, блювання, креатинін, загальний аналіз крові, електроліти, посів сечі; посів крові - за тяжкістю і локальним протоколом.
• Перша лінія в стаціонарі - внутрішньовенний бета-лактамний антибіотик за локальною схемою, наприклад цефалоспорин, із подальшою корекцією за чутливістю. Нітрофурантоїн і фосфоміцин не підходять для пієлонефриту, бо не забезпечують достатнього тканинного рівня в нирці.
• Після клінічного поліпшення, відсутності лихоманки і можливості приймати ліки перорально перейдіть на пероральний препарат за чутливістю, щоб сумарна тривалість лікування зазвичай становила 14 днів. Якщо немає поліпшення за 72 години, шукайте обструкцію, камінь, абсцес або резистентний збудник.

6. Контроль після лікування: не втратити персистенцію або рецидив

• Після лікування безсимптомної бактеріурії або циститу можна повторити посів через 1-2 тижні або швидко повторити оцінку при поверненні симптомів. Після пієлонефриту контроль має бути активнішим: посів, клініка, температура, біль і план профілактики.
• Якщо посів знову позитивний, перевірте чутливість, прийом препарату, блювання, повторне інфікування, камені, аномалії сечових шляхів, діабет або інші фактори ризику. Не повторюйте той самий антибіотик автоматично, якщо він не працює або є резистентність.
• Письмовий план для пацієнтки: коли чекати полегшення, коли здати контроль, які симптоми потребують негайного звернення, які препарати не приймати самостійно і кому повідомити результат посіву.

7. Рецидиви: профілактика тільки після аналізу причини

• При повторних ІСШ у вагітності або після пієлонефриту обговоріть супресивну профілактику до кінця вагітності за локальним протоколом: наприклад нітрофурантоїн 100 мг на ніч або цефалексин 250-500 мг на ніч, якщо це відповідає чутливості й безпеці для конкретної пацієнтки.
• Третя лінія при складному перебігу - консультація суміжних спеціалістів, ультразвукова оцінка нирок/сечових шляхів, перегляд діагнозу і план пологів, особливо при каменях, обструкції, резистентних збудниках або госпіталізаціях.
• Не забувайте про акушерський контекст: лихоманка, скорочення матки, біль у животі, зменшення рухів плода або погіршення стану матері потребують акушерської оцінки паралельно з лікуванням інфекції.

1. Визначити, кому тестування потрібне зараз

• Не починайте з “усім однаково”. Тестування особливо потрібне при відомій хворобі щитоподібної залози, прийомі левотироксину або антитиреоїдних препаратів, симптомах гіпо- чи тиреотоксикозу, зобі, аутоімунних хворобах, діабеті 1 типу, безплідді, рецидивних втратах вагітності, опроміненні шиї або сімейному анамнезі.
• У пацієнтки, яка вже приймає левотироксин, перевірте ТТГ рано після підтвердження вагітності або ще на етапі планування. Вагітність часто підвищує потребу в гормоні, тому затримка контролю може швидко створити дефіцит.
• При тяжкому блюванні вагітних, схудненні, тахікардії й низькому ТТГ не ставте автоматично хворобу Грейвса: можливий транзиторний гестаційний тиреотоксикоз, але потрібна клінічна оцінка і вТ4.

2. Інтерпретувати ТТГ разом із вТ4, терміном і клінікою

• Базова пара для рішення - тиреотропний гормон (ТТГ) і вільний тироксин (вТ4). Використовуйте триместрові або локальні вагітні референси, якщо лабораторія їх має; якщо ні, інтерпретуйте обережно й не лікуйте лише “цифру” без контексту.
• Додайте антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО), якщо це впливає на рішення при субклінічному гіпотиреозі або плануванні контролю. При підозрі на хворобу Грейвса потрібні антитіла до рецептора ТТГ (АТ-рТТГ), особливо якщо хвороба була в анамнезі або лікувалась радикально.
• Негайна ескалація потрібна при вираженій тахікардії, серцевій недостатності, гарячці, психомоторному збудженні, блюванні з дегідратацією або підозрі на тиреоїдний шторм. Це не амбулаторний “перездати аналізи”.

3. Гіпотиреоз: розділити маніфестний, субклінічний і ізольовані антитіла

• Маніфестний гіпотиреоз у вагітності лікуйте левотироксином без затримки. Ціль - швидко повернути тиреоїдний статус у безпечний діапазон для матері й плода, а не чекати повторного аналізу через місяць при очевидній картині.
• Субклінічний гіпотиреоз потребує рішення за рівнем ТТГ, наявністю АТ-ТПО, анамнезом втрат, безпліддя, симптомами та локальним протоколом. За високого ТТГ або позитивних антитіл поріг для левотироксину нижчий.
• Ізольовані позитивні АТ-ТПО при нормальному ТТГ не означають автоматичного лікування кожної пацієнтки, але це причина не втратити контроль ТТГ протягом вагітності й після пологів.

4. Перша лінія при гіпотиреозі: левотироксин і контроль дози

5. Тиреотоксикоз: відрізнити транзиторний стан від хвороби Грейвса

• Низький ТТГ у першому триместрі може бути фізіологічним або пов’язаним із хоріонічним гонадотропіном. Лікування потрібне не за сам факт низького ТТГ, а при підвищеному вТ4/трийодтироніні, симптомах і підтвердженій патології.
• При хворобі Грейвса перша лінія у першому триместрі часто - пропілтіоурацил; у другому-третьому триместрі зазвичай розглядають перехід на тіамазол/метимазол, щоб зменшити ризики для печінки. Рішення приймайте з ендокринологом.
• Ціль антитиреоїдної терапії - мінімальна ефективна доза, що тримає вТ4 у верхній частині цільового діапазону, без фетального гіпотиреозу. Короткий курс бета-блокатора можливий для тяжких симптомів, але не як довге “прикриття”.

6. Коли потрібен фетальний контроль і командне ведення

• Підключайте ендокринолога і фетальну медицину при активній хворобі Грейвса, високих АТ-рТТГ, потребі в антитиреоїдних препаратах, попередньому тиреотоксикозі у плода/новонародженого або складній компенсації.
• Ознаки для фетального УЗД-контролю: тахікардія плода, затримка росту, зоб, порушення кісткового дозрівання, багатоводдя або підозра на фетальну тиреоїдну дисфункцію. Не збільшуйте антитиреоїдний препарат лише через серцебиття без повної оцінки.
• Тиреоїдний шторм, серцева недостатність, тяжка прееклампсія на фоні неконтрольованого тиреотоксикозу або виражене погіршення стану - стаціонарний командний маршрут.

7. Після пологів: доза змінюється, ризик рецидиву зростає

• Якщо левотироксин підвищували під час вагітності, після пологів зазвичай повертаються до довагітної дози або індивідуального плану і перевіряють ТТГ приблизно через 6 тижнів. Якщо препарат почали лише під час вагітності, рішення про продовження залежить від дози, антитіл і ТТГ.
• Попередьте про післяпологовий тиреоїдит: спочатку може бути тиреотоксична фаза з серцебиттям і тривожністю, потім гіпотиреоїдна фаза з втомою, мерзлякуватістю, депресивними симптомами. Це легко сплутати з “звичайною втомою”.
• Хвороба Грейвса може рецидивувати після пологів. Якщо жінка має симптоми тиреотоксикозу, лактацію і потребу в терапії, узгодьте препарат і дозу з ендокринологом, враховуючи безпеку грудного вигодовування.

1. Визначити, це астма чи інша причина задишки

• Підозрюйте астму, якщо є повторні епізоди свистячого дихання, кашлю, стиснення у грудях, нічних симптомів, погіршення після вірусної інфекції, контакту з алергеном, фізичного навантаження або холодного повітря.
• Не списуйте всю задишку на вагітність. Негайно оцініть сатурацію, частоту дихання, пульс, температуру, артеріальний тиск, біль у грудях, кровохаркання, однобічний біль у нозі, гарячку, ознаки прееклампсії та серцевої патології.
• Якщо діагноз астми не встановлений, використовуйте спірометрію або пікфлоуметрію, коли це доступно і безпечно. Падіння пікової швидкості видиху разом із типовими симптомами підтримує діагноз і допомагає оцінювати відповідь на лікування.

2. Оцінити контроль на кожному візиті

• Запитайте про денні симптоми, нічні пробудження, обмеження активності, потребу в БАКД, загострення, звернення по невідкладну допомогу, куріння, інфекції, алергічний риніт, рефлюкс і домашні тригери.
• Перевірте техніку інгаляції наживо. Помилка у техніці або низька прихильність часто виглядають як “неефективність препарату”, але виправляються швидше, ніж ескалація медикаментів.
• Оновіть письмовий план дій: що приймати щодня, що робити при погіршенні, коли зв’язатися з лікарем і коли їхати до стаціонару. У вагітної цей план має бути доступний акушеру, сімейному лікарю та пульмонологу.

3. Перша лінія: не відміняти базисну інгаляційну терапію

4. Друга і третя лінія: ескалація при недостатньому контролі

5. Загострення: лікувати активно, не чекати

• Оцініть тяжкість: сатурація, частота дихання, здатність говорити фразами, пульс, пікова швидкість видиху, використання допоміжної мускулатури, виснаження, ціаноз, сплутаність, рухи плода після життєздатного терміну.
• Дайте кисень, щоб підтримувати сатурацію орієнтовно 94-98% або за локальним протоколом. Використовуйте інгаляційний бронхолітик короткої дії через спейсер або небулайзер, повторюйте дози за відповіддю.
• Не затримуйте системний кортикостероїд, якщо загострення помірне або тяжке, є недостатня відповідь на бронхолітик чи вже була потреба в невідкладній допомозі. Короткий курс преднізолону за показаннями зазвичай безпечніший, ніж тривала материнська гіпоксія.
• При тяжкому загостренні у стаціонарі може знадобитися іпратропій, магнію сульфат, гази крові, рентгенографія грудної клітки за показаннями та командне ведення з акушером, анестезіологом і пульмонологом.

6. Коли потрібен стаціонар або термінова консультація

• Стаціонарний маршрут потрібен при сатурації нижче цільової, тяжкій задишці, неможливості говорити повними реченнями, виснаженні, поганій відповіді на перші дози бронхолітика, падінні пікової швидкості видиху, підозрі на пневмонію, тромбоемболію, набряк легень або сепсис.
• Після 24 тижнів або при сумніві щодо стану плода додайте акушерську оцінку. Тяжке або неконтрольоване загострення - привід для моніторингу плода за терміном вагітності та локальним протоколом.
• Після виписки не обмежуйтеся фразою “продовжити лікування”. Потрібен контроль через 1-2 тижні, перевірка інгалятора, базисної терапії, тригерів і письмового плану дій.

7. Пологи, грудне вигодовування і післяпологовий контроль

• У пологах пацієнтка має продовжувати свою звичайну терапію астми. Сам факт астми не є показанням до кесаревого розтину; спосіб розродження визначають акушерські показання і стан матері.
• Заздалегідь зафіксуйте план: які інгалятори з собою, хто відповідає за загострення, чи була недавня системна стероїдна терапія, чи потрібна консультація анестезіолога. Регіонарна аналгезія часто переважна, якщо потрібне знеболення або операційне втручання.
• Після пологів перегляньте контроль астми, вакцинацію, куріння, риніт і безпеку грудного вигодовування. Більшість стандартних інгаляційних препаратів сумісні з лактацією; головне - не втратити контроль у період недосипання, інфекцій і зміни режиму.

1. Після контакту: швидко зрозуміти, чи він значущий

• Значущим вважайте тісний побутовий, сімейний, медичний або тривалий контакт із людиною, заразною через вітряну віспу, або контакт із відкритими висипами оперізувального герпесу. Уточніть дату контакту: від неї залежить вікно профілактики.
• Пацієнтка заразна не одразу після контакту. Важливо не панікувати, але діяти в перші години: зібрати анамнез, перевірити документи про вакцинацію або перенесену інфекцію і за потреби організувати серологію.
• Якщо вже є висип, не ведіть це як “контакт”. Перейдіть до оцінки активної хвороби: день висипу, температура, кашель, задишка, біль у грудях, неврологічні симптоми, термін вагітності та стан плода за показаннями.

2. Перевірити імунітет: анамнез, вакцинація, антитіла

• Якщо є достовірний анамнез перенесеної вітряної віспи або дві дози вакцини до вагітності, ризик первинної інфекції низький. Поясніть пацієнтці симптоми, за яких треба звернутися, але зазвичай постконтактна профілактика не потрібна.
• Якщо анамнез невідомий або сумнівний, перевірте антитіла до вірусу вітряної віспи. Не чекайте кілька днів без плану: якщо результат затримується, узгодьте маршрут із інфекціоністом або акушерським стаціонаром.
• Якщо антитіла позитивні, пацієнтка імунна. Якщо антитіла негативні або результат недоступний у клінічно важливе вікно, розгляньте постконтактну профілактику за локальним протоколом.

3. Неімунна вагітна без висипу: постконтактна профілактика

4. Якщо висип уже є: підтвердити клініку і оцінити тяжкість

• Типова вітряна віспа - генералізований сверблячий висип із плямами, папулами, везикулами та кірочками на різних стадіях. Якщо картина нетипова або діагноз має наслідки для маршрутизації, використайте лабораторне підтвердження за локальними можливостями.
• Оцініть ризики тяжкого перебігу: пізній термін вагітності, куріння, хронічне захворювання легень, імуносупресія, системні стероїди, виражена гарячка, блювання, дегідратація або неможливість пити.
• Симптоми небезпеки: кашель, задишка, біль у грудях, кровохаркання, сатурація нижче цільової, сонливість, сплутаність, сильний головний біль, атаксія, геморагічний висип, швидке погіршення або ознаки сепсису.

5. Лікування активної інфекції: ацикловір і стаціонар за показаннями

6. Плід: пояснити реальний ризик і не робити зайвих втручань

• Первинна інфекція в першій половині вагітності рідко, але може бути пов’язана з фетальним синдромом вітряної віспи. Поясніть, що абсолютний ризик низький, але потребує планового дообстеження, а не “екстрених” рішень без показань.
• Після материнської інфекції у першій або другій третині вагітності узгодьте фетальне ультразвукове спостереження приблизно через 5 тижнів після інфекції або за локальним протоколом. Оцінюють ріст, кінцівки, череп, мозок, очі, печінку, плаценту та навколоплідні води.
• Інвазивна діагностика не є автоматичною. Її розглядають індивідуально, якщо результати змінять тактику і якщо є доступ до спеціалізованого консультування.

7. Пологи і новонароджений: окремий неонатальний план

• Найбільший неонатальний ризик виникає, якщо материнський висип з’явився приблизно за 7 днів до пологів або в перші 7 днів після них. У такому разі заздалегідь підключіть неонатолога та інфекціоніста.
• Новонародженому може знадобитися специфічний імуноглобулін, ацикловір і спостереження залежно від часу материнського висипу, стану дитини, гестаційного віку та локального протоколу. Не відкладайте передачу інформації в пологовий зал.
• Після завершення вагітності запропонуйте вакцинацію неімунній жінці, якщо немає протипоказань. Живу вакцину не вводять під час вагітності, але після пологів її можна планувати для профілактики наступної вагітності.

1. Розпізнати підозру і не втратити термін вагітності

• Підозрюйте генітальний герпес при болючих везикулах, ерозіях або виразках вульви, піхви, промежини чи шийки матки, особливо якщо є печіння, дизурія, пахова лімфаденопатія, гарячка або продромальні симптоми.
• Одразу запишіть термін вагітності. Перший епізод у третьому триместрі має інший акушерський ризик, ніж давній рецидив на ранньому терміні.
• Паралельно оцініть інші причини виразок або болю: сифіліс, травма, кандидоз із тріщинами, афтозні ураження, хвороба Бехчета, дерматози вульви. Якщо є ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом, запропонуйте повний скринінг і партнерське консультування.

2. Відрізнити перший епізод від рецидиву

• Перший клінічний епізод - це перша поява симптомів у пацієнтки, незалежно від того, чи була інфекція раніше безсимптомною. Він часто тяжчий, довший і має вищий ризик передачі новонародженому, особливо ближче до пологів.
• Рецидив зазвичай коротший, локальніший і виникає у жінки з відомим попереднім генітальним герпесом. Ризик неонатальної передачі при рецидиві нижчий, але активні ураження або продром у пологах все одно змінюють тактику.
• Якщо анамнез нечіткий, не вгадуйте. Візьміть матеріал для ПЛР, оцініть клініку, термін вагітності і за потреби залучіть інфекціоніста або дерматовенеролога.

3. Підтвердити діагноз, але не затримувати лікування

• Оптимально взяти мазок із дна свіжої везикули або виразки на ПЛР до початку противірусної терапії. Якщо ураження сухе або загоюється, чутливість може бути нижчою.
• Серологія може допомагати у складних випадках, але не замінює ПЛР із активного ураження і не має затримувати рішення при вираженій клініці або пізньому терміні вагітності.
• Документуйте тип епізоду, дату початку симптомів, дату взяття матеріалу, призначене лікування, план супресії і план пологів. Це критично для акушерської команди та неонатолога.

4. Лікування активного епізоду

5. Супресивна терапія наприкінці вагітності

• Жінці з першим епізодом або рецидивами під час вагітності запропонуйте супресивну противірусну терапію наприкінці вагітності, щоб зменшити ризик активних уражень у пологах і потреби в кесаревому розтині.
• Термін старту залежить від протоколу. Британська RCOG/BASHH 2024 логіка часто використовує старт із 32 тижнів, а у частині американських протоколів - із 36 тижнів. Для локальної практики безпечний підхід - зафіксувати протокол і не відкладати рішення до самого початку пологів.
• Якщо є високий ризик передчасних пологів, часті рецидиви або первинний епізод у другій половині вагітності, обговоріть ранніший старт супресії з профільним спеціалістом.

6. Рішення щодо пологів

• У пологах обов’язково запитайте про продромальні симптоми: печіння, біль, поколювання або свербіж у місці звичайного рецидиву. Проведіть огляд на активні ураження.
• Якщо активних генітальних уражень і продрому немає, вагінальні пологи зазвичай можливі. Неонатальний ризик при давньому рецидивному перебігу без активних симптомів низький.
• Якщо є активні ураження або продром у пологах, особливо при першому епізоді наприкінці вагітності, обговоріть кесарів розтин за локальним протоколом. Уникайте інвазивних процедур на голівці плода, якщо є підозра на активне вірусне виділення.
• Передчасний розрив оболонок, активний перший епізод і потреба в індукції чи кесаревому розтині - ситуації для командного рішення акушера, неонатолога та інфекціоніста.

7. Новонароджений і післяпологове ведення

• Неонатолог має знати: тип епізоду, дату початку симптомів, результати ПЛР, чи були активні ураження в пологах, спосіб розродження, тривалість безводного проміжку і противірусну терапію матері.
• Новонародженому може знадобитися спостереження, мазки/ПЛР, ацикловір або інший маршрут залежно від локального протоколу, клініки дитини та ризику первинної материнської інфекції.
• Після пологів обговоріть безпечність грудного вигодовування: зазвичай воно можливе, якщо немає герпетичних уражень на грудях і активні ураження прикриті. Поясніть гігієну рук, уникання поцілунків при оральних ураженнях і план лікування майбутніх рецидивів.

1. Скринінг: не чекати факторів ризику

• Скринінг поверхневого антигену потрібен кожній вагітній на початку спостереження. Якщо документів немає, результат старий або є новий ризик інфікування, скринінг краще повторити, ніж будувати маршрут на припущенні.
• При негативному поверхневому антигені оцініть вакцинацію проти гепатиту B. Якщо пацієнтка неімунна й має ризики, вакцинація і консультування можуть бути потрібні вже під час вагітності за локальним протоколом.
• Якщо поверхневий антиген позитивний, не формулюйте це як “інфекційний вирок”. Завдання маршруту - захистити дитину, оцінити печінку матері, не пропустити потребу в противірусній терапії і чітко передати план пологовій та неонатальній команді.

2. Позитивний поверхневий антиген: підтвердити стан і одразу зібрати мінімальний набір

• Призначте ДНК вірусу гепатиту B, е-антиген, антитіла до е-антигену за доступністю, АЛТ/АСТ, білірубін, тромбоцити, альбумін і коагуляційні показники, якщо є клінічні або лабораторні ознаки значущого ураження печінки.
• Оцініть супутні інфекції за ризиком і локальним протоколом: вірус імунодефіциту людини, гепатит C, гепатит D. Поєднані інфекції змінюють ризик, лікування і потребу в спеціалізованому веденні.
• Скеруйте до інфекціоніста або гепатолога, якщо є висока ДНК вірусу, підвищені печінкові ферменти, підозра на хронічно активний гепатит, цироз, коінфекція або пацієнтка вже приймає противірусну терапію.

3. ДНК вірусу: ключ до профілактики передачі дитині

• Головний практичний поріг для додаткової противірусної профілактики - високе вірусне навантаження, часто понад 200 000 МО/мл. Поріг і термін старту звіряйте з локальним протоколом, але не відкладайте тест до пологів.
• Якщо ДНК вірусу низька і немає материнських показань до лікування, противірусний препарат лише для профілактики передачі зазвичай не потрібен. Водночас дитина все одно має отримати повну постконтактну профілактику після народження.
• Якщо АЛТ висока, є біль у правому підребер'ї, жовтяниця, тромбоцитопенія або підозра на прееклампсію/HELLP-синдром, не пояснюйте все гепатитом автоматично: паралельно запустіть акушерську диференціацію.

4. Лінії лікування: коли потрібен тенофовір, а коли потрібна команда

• Не використовуйте інтерферон у вагітності. Не призначайте противірусну терапію “про всяк випадок” без ДНК вірусу або материнських показань.
• Поясніть пацієнтці, що тенофовір не замінює вакцинацію та імуноглобулін дитині. Навіть при лікуванні матері неонатальна профілактика залишається обов'язковою.

5. Пологи: акушерські показання важливіші за сам факт гепатиту B

• Кесарів розтин не виконують лише через позитивний поверхневий антиген. Спосіб розродження визначайте за акушерськими показаннями, станом матері та плода.
• Якщо можливо, уникайте зайвих інвазивних процедур із потенційним контактом крові плода: електрод на шкіру голівки, забір крові зі шкіри плода, травматичні маніпуляції без чіткої потреби.
• Перед пологами у документах має бути видно: позитивний поверхневий антиген, ДНК вірусу, чи отримує пацієнтка тенофовір, план для новонародженого, відповідальний за вакцину й імуноглобулін та часове вікно перших 12 годин.

6. Новонароджений: перші 12 годин не можна загубити

• Новонароджений від матері з позитивним поверхневим антигеном має отримати вакцину проти гепатиту B й імуноглобулін проти гепатиту B якнайшвидше після народження, бажано в перші 12 годин, у різні місця введення.
• Організуйте завершення серії вакцинації та контроль після вакцинації: зазвичай перевіряють поверхневий антиген і антитіла до поверхневого антигену у віці 9-12 місяців або через 1-2 місяці після завершення серії, залежно від календаря й протоколу.
• Якщо статус матері став відомий після пологів, не чекайте ідеального пакета документів. Терміново зв'яжіться з неонатальною командою і організуйте постконтактну профілактику за протоколом.

7. Після пологів: контроль матері, дитини і контактів

• Після скасування тенофовіру можливе загострення гепатиту. Заплануйте контроль АЛТ, симптомів і ДНК вірусу за участю фахівця, особливо в перші місяці після пологів.
• Грудне вигодовування зазвичай можливе, якщо новонароджений отримав належну профілактику. Якщо є кровоточиві тріщини сосків або інша ситуація з контактом крові, рішення приймайте індивідуально з неонатологом та інфекціоністом.
• Перевірте вакцинацію і серологічний статус близьких контактів, особливо партнера та членів домогосподарства. Для неімунних контактів потрібна вакцинація, а не лише порада “бути обережними”.

1. Скринінг: антитіла - це тільки вхід у маршрут

• Скринінг на антитіла до ВГС потрібен під час вагітності за сучасними підходами, особливо якщо немає документованого результату в цій вагітності або є фактори ризику.
• Позитивні антитіла не відрізняють активну інфекцію від перенесеної. Не ставте остаточну крапку без РНК вірусу: саме вона показує, чи є поточна віремія і перинатальний ризик.
• Якщо антитіла негативні, але ризик зберігається, зафіксуйте план повторного тестування або післяпологового контролю. Один негативний тест не завжди закриває тему на всю вагітність.

2. РНК вірусу: підтвердити активну інфекцію і не загубити коінфекції

• Якщо антитіла позитивні, призначте РНК вірусу гепатиту C кількісно або якісно за доступністю. Позитивна РНК означає активну інфекцію, негативна - перенесену інфекцію або хибнопозитивний скринінг.
• Перевірте вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), гепатит B та інші інфекції за локальним протоколом. ВІЛ-коінфекція підвищує ризик передачі ВГС дитині і змінює маршрутизацію.
• Поясніть пацієнтці, що рівень РНК вірусу допомагає підтвердити активний стан, але сам по собі не є показанням до кесаревого розтину.

3. Оцінка печінки: не зводити все до “після пологів”

• Зробіть АЛТ, АСТ, білірубін, тромбоцити, альбумін і коагуляційні показники за клінічною потребою. Якщо є ознаки цирозу, портальної гіпертензії, жовтяниця або тромбоцитопенія, потрібна спеціалізована команда.
• Якщо печінкові ферменти високі у другій половині вагітності, паралельно виключайте прееклампсію, синдром гемолізу з підвищеними печінковими ферментами і низькими тромбоцитами, внутрішньопечінковий холестаз вагітних, гострий жировий гепатоз і медикаментозне ураження.
• Не забудьте вакцинацію проти гепатиту A і B, якщо пацієнтка неімунна і це відповідає локальному протоколу. Це не лікує ВГС, але зменшує додаткові ризики для печінки.

4. Лінії дій: лікування, яке краще планувати наперед

• Пацієнтці потрібен чіткий післяпологовий запис: коли повторити РНК вірусу, до кого прийти, чи планується лікування, як це поєднати з лактацією і наступною вагітністю.
• Після пологів можлива спонтанна зміна або зниження віремії, тому перед стартом лікування корисно повторити РНК вірусу за планом фахівця.

5. Пологи: не робити кесарів розтин лише через ВГС

• Спосіб розродження визначайте за акушерськими показаннями. Плановий кесарів розтин лише для зниження передачі ВГС дитині не рекомендований.
• За можливості уникайте процедур, що збільшують контакт дитини з кров'ю матері: електрод на шкіру голівки плода, забір крові зі шкіри плода, тривале безводдя без показань, травматичні інструментальні втручання.
• Якщо інвазивна процедура справді потрібна для безпеки матері або плода, не затримуйте її механічно. Рішення має бути клінічним, з документуванням показань.

6. Грудне вигодовування: дозволено, але з умовами безпеки

• Грудне вигодовування зазвичай можливе при ВГС, бо передача через молоко не є основним шляхом інфікування.
• Якщо соски тріскаються, кровоточать або є активний контакт дитини з кров'ю, годування з ураженої сторони тимчасово призупиняють і повертаються до нього після загоєння.
• Якщо є ВІЛ-коінфекція або інші особливі обставини, рекомендації щодо годування визначаються окремим протоколом і не мають автоматично копіювати стандартний маршрут ВГС.

7. Дитина: заздалегідь призначити тест, а не просто “спостерігати”

• Дитина, народжена від матері з активною інфекцією ВГС під час вагітності, потребує документованого плану тестування. Сучасний підхід CDC підтримує тест РНК вірусу у віці 2-6 місяців.
• Якщо раннє тестування не виконане, використовуйте вікові альтернативи за протоколом: РНК вірусу в пізнішому віці або серологічне тестування після 18 місяців, коли материнські антитіла вже не мають заважати інтерпретації.
• Перед випискою вкажіть у документах: статус матері, чи була позитивна РНК вірусу, хто відповідає за тест дитини, коли саме тестувати і як сім'я отримає результат.

1. Скринінг: один тест на старті вже не достатній

• Сучасний безпечний підхід - скринінг усіх вагітних на першому антенатальному візиті, повторно в третьому триместрі і під час пологів. Це особливо важливо там, де зростає частота сифілісу або пацієнтка має ризик повторного інфікування.
• Не виписуйте вагітну після пологів без задокументованого серологічного статусу, якщо він невідомий. Для новонародженого “невідомий статус матері” швидко стає клінічною проблемою.
• Якщо є виразка, висип, лімфаденопатія, контакт із хворим, інфекції, що передаються статевим шляхом, або зміна партнера, не чекайте планового терміну: тестуйте зараз.

2. Серологія: потрібні і підтвердження, і титр

• Алгоритм може стартувати з трепонемного або нетрепонемного тесту залежно від лабораторії, але для клінічного рішення потрібна узгоджена пара: ТТ та НТТ із кількісним титром.
• ТТ часто лишається позитивним після перенесеної інфекції, тому без анамнезу лікування і титру НТТ легко переплутати старий слід із активною проблемою.
• Якщо результати не збігаються, не “закривайте” діагноз на око. Повторіть тестування, уточніть попередні документи, лікування, титри та скеруйте до фахівця, якщо є сумнів.

3. Стадія інфекції: від неї залежить доза і тривалість

• Визначте, чи це первинний, вторинний, ранній латентний, пізній латентний або невідомої давності сифіліс. Якщо давність незрозуміла, безпечніше не недолікувати пацієнтку.
• Уточніть симптоми, дату можливого зараження, попередні титри, попереднє лікування, партнерів і ризик реінфекції. Документи про лікування важливіші за фразу “колись щось лікувала”.
• Якщо є неврологічні, очні або отологічні симптоми, це вже не стандартний антенатальний маршрут: потрібне термінове спеціалізоване ведення.

4. Лінії лікування: пеніцилін - не формальність, а профілактика вродженого сифілісу

• Після лікування можлива реакція Яриша-Герксгеймера: гарячка, озноб, міалгії, посилення симптомів. У другій половині вагітності попередьте пацієнтку про потребу звернутися при болю, скороченнях, зменшенні рухів плода або погіршенні стану.
• Лікування менш ніж за 30 днів до пологів, неправильна схема або відсутність зниження титру не мають сприйматися як “все закрито”: це впливає на неонатальну оцінку.

5. Алергія на пеніцилін: десенсибілізація, а не компроміс

• Якщо вагітна має підтверджену або ймовірну алергію на пеніцилін, маршрут має вести до десенсибілізації і подальшого лікування пеніциліном.
• Не приймайте “колись була висипка” як автоматичну заборону без уточнення. Зберіть історію реакції, час, симптоми, тяжкість і потребу в алергологічній або стаціонарній підтримці.
• Десенсибілізація має проводитися там, де є можливість безпечного моніторингу і невідкладної допомоги. Це організаційне питання, але його не можна відкладати до пологів.

6. Партнер і контакти: без цього лікування матері може бути тимчасовою паузою

• Партнерів і сексуальні контакти потрібно обстежити та лікувати за стадією і термінами контакту. Без цього ризик повторного зараження вагітної залишається високим.
• До завершення лікування і контрольного плану рекомендуйте утримання від статевих контактів або захист за протоколом. Це слід пояснювати без стигми, як частину профілактики вродженого сифілісу.
• Якщо локально передбачене повідомлення системи громадського здоров'я або епідеміологічний супровід, не пропускайте його: це допомагає знайти контакти і зменшити реінфекцію.

7. Плід і новонароджений: план має бути до пологів

• Якщо сифіліс діагностований у другій половині вагітності, зробіть ультразвукове дослідження плода (УЗД) для ознак ураження: гепатомегалія, асцит, водянка, потовщення плаценти або інші маркери. УЗД не має затримувати початок лікування.
• Перед пологами неонатальна команда має знати стадію, титри, дату лікування, схему, чи був партнер пролікований, і чи є ризик реінфекції або неповного лікування.
• Оцінка новонародженого залежить від материнського лікування, титрів матері й дитини, симптомів і часу до пологів. Не обмежуйтеся фразою “мати пролікована”, якщо немає документів.

1. Скринінг: статус має бути відомий до пологів

• Запропонуйте скринінг на ВІЛ усім вагітним на початку антенатального спостереження. Якщо пацієнтка приходить у пологи без документованого статусу, потрібне швидке тестування за локальним маршрутом.
• Повторний скринінг у третьому триместрі потрібен при підвищеному ризику, новому партнері, інфекціях, що передаються статевим шляхом, вживанні ін'єкційних препаратів або високій поширеності ВІЛ у популяції.
• Пояснюйте тест нейтрально: мета - не “викрити”, а мати шанс майже повністю запобігти передачі дитині при своєчасній терапії та правильному неонатальному плані.

2. Підтвердження: не чекати тижнями, але й не втратити базову оцінку

• Позитивний скринінг потрібно підтвердити за лабораторним алгоритмом. Якщо попередній результат отримано в пологах або наприкінці вагітності, паралельно організуйте термінову консультацію фахівця і перинатальний план.
• На старті потрібні РНК ВІЛ, CD4-лімфоцити, тест резистентності за можливості, загальний аналіз крові, функція печінки й нирок, гепатити B/C, сифіліс, туберкульоз за ризиком та огляд поточних ліків.
• Якщо пацієнтка вже приймає ефективну схему і має пригнічене вірусне навантаження, не скасовуйте препарати автоматично. Перевірте безпеку схеми, взаємодії, переносимість і прихильність.

3. Лінії терапії: діяти швидко, але не хаотично

• Не відкладайте терапію через очікування всіх додаткових аналізів. Базову оцінку можна збирати паралельно зі стартом лікування.
• Поясніть пацієнтці, що стабільний щоденний прийом препаратів - головний фактор захисту дитини і здоров'я матері.

4. Вірусне навантаження: головний маркер для пологового плану

• Контролюйте РНК ВІЛ після старту або зміни АРТ, далі регулярно протягом вагітності і ближче до пологів, щоб мати актуальний результат для вибору тактики.
• Якщо вірусне навантаження пригнічене, ризик передачі дитині дуже низький, але це не скасовує план неонатальної профілактики і тестування.
• Якщо РНК ВІЛ висока або невідома наприкінці вагітності, не чекайте пологів без плану: потрібні термінова корекція терапії, обговорення внутрішньовенного зидовудину в пологах і план розродження.

5. Пологи: рішення прив'язане до вірусного навантаження

• Якщо вірусне навантаження добре пригнічене, спосіб пологів зазвичай визначають за акушерськими показаннями. Плановий кесарів розтин лише через ВІЛ у такій ситуації не потрібен.
• Якщо РНК ВІЛ понад 1000 копій/мл або результат невідомий біля терміну, розглядають плановий кесарів розтин приблизно у 38 тижнів і внутрішньовенний зидовудин у пологах за протоколом.
• Під час пологів уникайте зайвих інвазивних процедур, які можуть збільшити контакт дитини з кров'ю: електрод на шкіру голівки, забір крові зі шкіри плода, штучне подовження безводного періоду без потреби.

6. Новонароджений: профілактика має стартувати швидко

• Після народження дитині потрібна антиретровірусна профілактика якнайшвидше, бажано в перші години життя. Схема залежить від ризику: вірусне навантаження матері, час терапії, прихильність і результати перед пологами.
• Низький ризик зазвичай означає коротшу профілактику, високий ризик - інтенсивнішу схему з кількома препаратами за неонатальним протоколом. Це має бути прописано до пологів.
• Тестування дитини на ВІЛ проводять за віковим графіком із вірусологічними тестами. Не покладайтеся на антитіла в перші місяці, бо материнські антитіла можуть зберігатися і заважати інтерпретації.

7. Після пологів: не втратити матір після народження дитини

• Післяпологовий період - частий момент втрати прихильності до АРТ. Заплануйте візит, доступ до препаратів, підтримку психічного здоров'я, контрацепцію та передачу в довгострокове ВІЛ-спостереження.
• Годування немовляти обговорюйте як спільне рішення з урахуванням локальних протоколів, доступності безпечної альтернативи, стабільного пригнічення вірусного навантаження, прихильності до АРТ і можливості частого моніторингу.
• Якщо вірусне навантаження виявне, прихильність нестабільна або немає умов для моніторингу, грудне вигодовування не є безпечним варіантом. Якщо воно обране при стійкому пригніченні, потрібні чіткі правила моніторингу матері й дитини.

1. Контакт або симптоми: почати з терміну і ймовірності експозиції

• Уточніть термін вагітності, дату контакту, тривалість контакту, наявність висипу у дитини або дорослого, гарячку, артралгії та чи є спалах у дитячому колективі або вдома.
• Поясніть, що парвовірус B19 часто перебігає легко у матері, але може тимчасово пригнічувати кровотворення плода і спричиняти фетальну анемію, водянку або втрату вагітності, особливо після недавньої інфекції.
• Рутинна ізоляція вагітної від усіх дітей не є реалістичною профілактикою; важливі гігієна рук, уникання контакту з виділеннями під час спалаху і швидке тестування після значущого контакту.

2. Антитіла: перший тест має відповісти на три запитання

• Призначте антитіла класів G і M до парвовірусу B19. Позитивні антитіла класу G і негативні антитіла класу M зазвичай означають попередній імунітет; обидва негативні - сприйнятливість; позитивні або сумнівні антитіла класу M - потребу уточнити гостру або недавню інфекцію.
• Якщо пацієнтка неімунна і контакт був нещодавно, повторіть серологію через 2-4 тижні або за локальним протоколом, бо перший тест може бути занадто раннім.
• ПЛР крові матері розглядають, якщо серологія суперечлива, тест зроблено дуже рано або є висока клінічна підозра при нечітких антитілах.

3. Якщо імунна: не створювати зайвого спостереження

• Якщо антитіла класу G позитивні, антитіла класу M негативні і немає підозри на дуже недавню інфекцію, пацієнтку можна заспокоїти: значущий ризик для плода від цього контакту мінімальний.
• Не призначайте серійні УЗД лише через контакт, якщо лабораторія підтвердила давній імунітет і клініка не суперечить результату.
• Зафіксуйте результат у документації, щоб при наступних контактах не починати весь маршрут заново без потреби.

4. Гостра або ймовірна інфекція: що робити далі

5. Серійне УЗД: шукати не “вірус”, а наслідки для плода

• УЗД оцінює ознаки водянки плода, асцит, плевральний або перикардіальний випіт, набряк шкіри, кардіомегалію, плацентомегалію та кількість навколоплідних вод.
• Нормальне УЗД одразу після контакту не закриває ризик, бо фетальна анемія може розвинутися пізніше. Саме тому потрібен часовий план спостереження.
• Якщо зʼявилися ознаки водянки або погіршення стану плода, не чекайте наступного планового візиту: потрібна термінова фетальна оцінка.

6. Доплер СМА: не пропустити фетальну анемію

• Пікова систолічна швидкість у СМА допомагає неінвазивно оцінити ризик помірної або тяжкої анемії плода. Показник інтерпретують з урахуванням терміну вагітності та якості вимірювання.
• Підвищення швидкості, особливо разом з водянкою або іншими ознаками декомпенсації, є підставою для невідкладного направлення до фетальної медицини.
• Не використовуйте окремий доплер без клінічного контексту як єдину відповідь. Важливі серологія, час від інфекції, УЗД-ознаки та досвід центру.

7. Анемія плода: де потрібна фетальна терапія

• При підозрі на тяжку анемію або водянку плода пацієнтку потрібно скерувати в центр, який може виконати кордоцентез і внутрішньоутробну трансфузію, якщо це показано.
• Після трансфузії або стабілізації потрібне продовження фетального моніторингу, бо анемія може рецидивувати до відновлення еритропоезу плода.
• План пологів залежить від терміну, стану плода, відповіді на терапію і можливостей центру. Сам факт перенесеної інфекції без ознак анемії не є показанням до дострокового розродження.

1. Коли думати про цитомегаловірус

• Підозра виникає при сероконверсії, мононуклеозоподібних симптомах без іншої причини, контакті з маленькими дітьми або при УЗД-ознаках: вентрикуломегалія, внутрішньочерепні кальцифікати, мікроцефалія, затримка росту, гепатоспленомегалія, ехогенний кишечник, асцит, водянка або плацентомегалія.
• Рутинний універсальний скринінг усіх вагітних не є стандартом у багатьох міжнародних рекомендаціях, тому позитивні антитіла класу M без контексту можуть створити більше тривоги, ніж ясності.
• Профілактика починається з поведінкових порад: миття рук після контакту зі слиною/сечею маленьких дітей, не ділитися ложками, чашками, зубними щітками, уникати поцілунків у губи з маленькою дитиною під час вагітності.

2. Серологія: антитіла класу M самі по собі не дорівнюють гострій інфекції

• Антитіла класу G негативні і антитіла класу M негативні - пацієнтка сприйнятлива; потрібні профілактичні поради і повторне тестування лише за новою підозрою.
• Антитіла класу G позитивні і антитіла класу M негативні найчастіше означають давній контакт та нижчий ризик первинної інфекції, але не виключають рідкісну реактивацію або реінфекцію.
• Позитивні антитіла класу M потребують авідності антитіл класу G, повтору серології, аналізу попередніх зразків і консультації фахівця. Не приймайте рішення про прогноз плода лише за одним показником.

3. Авідність антитіл класу G: спроба датувати інфекцію

• Низька авідність антитіл класу G підтримує недавню первинну інфекцію, особливо у першій половині вагітності; висока авідність зазвичай робить дуже недавню первинну інфекцію менш імовірною.
• Авідність має часові обмеження: її інтерпретують разом із терміном вагітності, датою симптомів, попередніми аналізами і УЗД-картиною.
• Якщо є підтверджена або ймовірна первинна інфекція, пацієнтку потрібно скерувати до фетальної медицини для обговорення ризику, діагностики плода та плану спостереження.

4. ПЛР навколоплідних вод: важливий не лише тест, а й час

• ПЛР навколоплідних вод розглядають після правильного інтервалу від ймовірної інфекції, часто не раніше ніж через 6-8 тижнів, і зазвичай після 21 тижня вагітності, щоб зменшити ризик хибнонегативного результату.
• Позитивна ПЛР підтверджує інфікування плода, але не завжди передбачає тяжкість ураження. Прогноз залежить від УЗД/МРТ-ознак, терміну інфікування і динаміки.
• Негативна ПЛР після правильного часу виконання значно знижує ймовірність інфікування плода, але подальший план все одно прив'язують до клінічної ситуації та УЗД.

5. УЗД і МРТ плода: шукати ознаки ураження, а не просто інфекцію

• Серійне УЗД оцінює ріст, мозкові структури, вентрикуломегалію, кальцифікати, ехогенний кишечник, печінку, селезінку, асцит, водянку, плаценту і кількість вод.
• МРТ плода може допомогти, якщо є підозра на ураження центральної нервової системи або УЗД-картина неповна. Вона не замінює серологію чи ПЛР, а доповнює прогнозування.
• Відсутність УЗД-ознак не гарантує відсутність наслідків, зокрема порушення слуху. Саме тому важливе неонатальне тестування і подальший аудіологічний контроль.

6. Лінії дій: що можна і чого не обіцяти

7. Дитина: тест у перші 21 день і довгий контроль слуху

• Для підтвердження вродженої інфекції тест слини або сечі на цитомегаловірус потрібно виконати в перші 21 день життя; пізніше складніше відрізнити вроджену інфекцію від післяпологового зараження.
• Якщо тест позитивний або були пренатальні ознаки, потрібна оцінка неонатолога/інфекціоніста: слух, очне дно, неврологічний статус, печінка, тромбоцити, нейровізуалізація за показаннями.
• Навіть без симптомів при народженні потрібне динамічне спостереження слуху, бо сенсоневральна втрата слуху може проявитися пізніше.

1. Профілактика: це найсильніша перша лінія

• Поясніть, що основний практичний захист - добре термічно оброблене м'ясо, миття рук, ножів і поверхонь після сирого м'яса, миття овочів і фруктів, рукавички при роботі з ґрунтом.
• Котячий туалет краще не прибирати вагітній; якщо це неминуче, потрібні рукавички, миття рук і щоденне очищення. Контакт із домашньою кішкою сам по собі не дорівнює інфікуванню.
• Якщо є імунодефіцит, симптоми або контакт із високим ризиком, не обмежуйтеся загальними порадами - потрібна індивідуальна оцінка.

2. Серологія: антитіла класу M часто створюють пастку

• Антитіла класу G негативні й антитіла класу M негативні - імунітету немає; головне профілактика і повторне тестування лише за новою підозрою або локальним протоколом.
• Антитіла класу G позитивні й антитіла класу M негативні найчастіше означають давній контакт до вагітності та низький ризик первинної інфекції в поточній вагітності.
• Позитивний або сумнівний результат антитіл класу M треба підтвердити в референсній лабораторії, повторити серологію і оцінити авідність антитіл класу G. Один позитивний показник антитіл класу M не є діагнозом гострого токсоплазмозу.

3. Авідність антитіл класу G: датування інфекції, а не самостійний вирок

• Висока авідність антитіл класу G зазвичай робить недавню первинну інфекцію менш імовірною, особливо якщо зразок узято у першій половині вагітності.
• Низька або проміжна авідність підтримує можливу недавню інфекцію, але потребує зв'язки з терміном вагітності, симптомами, попередніми аналізами і повторним тестуванням.
• Якщо первинна інфекція ймовірна або підтверджена, пацієнтку потрібно скерувати до фетальної медицини або інфекціоніста, який працює з вагітними.

4. Амніоцентез і ПЛР: час має значення

• ПЛР навколоплідних вод розглядають після достатнього інтервалу від ймовірної інфекції і зазвичай після 18 тижня вагітності, щоб зменшити ризик хибнонегативного результату.
• Позитивна ПЛР підтверджує інфікування плода, але тяжкість прогнозують за УЗД-ознаками, терміном інфікування і динамікою спостереження.
• Негативна ПЛР після правильного часу виконання значно зменшує ймовірність фетальної інфекції, але не замінює клінічного спостереження.

5. УЗД плода: шукати ознаки вродженої інфекції

• Оцініть мозкові шлуночки, внутрішньочерепні кальцифікати, мікроцефалію, печінку, селезінку, асцит, водянку, плаценту, кількість вод і ріст плода.
• Нормальне УЗД не гарантує відсутність наслідків, але суттєво впливає на консультування і план подальшого спостереження.
• При позитивній ПЛР або підозрілих знахідках плануйте спільне ведення з фетальною медициною, неонатологом та інфекціоністом.

6. Лікування: залежить від того, чи інфікований плід

7. Новонароджений: не завершувати маршрут у пологовій залі

• Якщо була ймовірна або підтверджена інфекція під час вагітності, потрібен неонатальний план: огляд, серологія або ПЛР за локальним протоколом, загальний аналіз крові, печінкові показники за показаннями.
• Офтальмологічний огляд, оцінка слуху і неврологічний контроль важливі навіть тоді, коли дитина виглядає здоровою при народженні.
• Тривале лікування новонародженого призначає дитячий інфекціоніст або неонатолог за підтвердженням вродженої інфекції та клінічними проявами.

1. Імунітет: найкраще рішення - до вагітності

• Якщо жінка планує вагітність, перевірте вакцинацію або імунітет до краснухи. Неімунній пацієнтці потрібна КПК-вакцина до вагітності з уникненням вагітності протягом рекомендованого інтервалу за локальним протоколом.
• Під час вагітності КПК не вводять, бо це жива вакцина. Якщо неімунність виявлена вже під час вагітності, занесіть це в план післяпологової вакцинації.
• Не заспокоюйте пацієнтку лише словами “висип схожий/не схожий”. При реальному контакті або симптомах рішення базується на терміні, імунітеті та лабораторному підтвердженні.

2. Контакт або висип: спочатку визначити ймовірність

• Уточніть дату контакту, підтвердження краснухи у джерела, вакцинацію пацієнтки, попередні результати антитіл класу G, термін вагітності, висип, лихоманку, лімфаденопатію і артралгії.
• Якщо є симптоми, дотримуйтеся інфекційного контролю та узгодьте тестування з лабораторією або фахівцем громадського здоров'я, бо краснуха має епідеміологічне значення.
• Якщо антитіла класу G раніше були позитивними і це достовірний результат, ризик первинної інфекції значно нижчий; якщо імунітет невідомий, переходьте до серології.

3. Серологія: не робити висновок з одного показника антитіл класу M

• Позитивні антитіла класу G без ознак недавньої інфекції зазвичай означають імунітет. Негативні антитіла класу G означають сприйнятливість і потребу в післяпологовій КПК-вакцинації.
• Позитивні антитіла класу M можуть бути хибнопозитивними або зберігатися після недавньої вакцинації/інфекції, тому потрібне підтвердження, повторні зразки, авідність антитіл класу G і консультація лабораторії.
• Сероконверсія антитіл класу G або значне наростання титру між парними зразками є сильнішим аргументом за недавню інфекцію, ніж ізольований показник антитіл класу M.

4. Термін вагітності визначає вагу ризику

• Ризик вродженого синдрому краснухи найбільший при інфекції у першому триместрі, особливо на дуже ранніх термінах. Саме тут потрібне швидке направлення до фетальної медицини.
• Після середини вагітності ризик тяжких класичних проявів суттєво нижчий, але рішення все одно залежить від підтвердження інфекції, терміну і даних спеціалізованого консультування.
• Обговорення прогнозу має бути документованим: що саме підтверджено, який термін інфекції і які обмеження має УЗД.

5. Фетальна оцінка: УЗД допомагає, але не закриває питання

• УЗД плода оцінює ріст, серце, мозок, печінку, селезінку, катаракту за можливості, плаценту і кількість вод, але нормальне УЗД не виключає порушення слуху або інші наслідки.
• Інвазивну діагностику або ПЛР обговорюють лише в спеціалізованому маршруті, з урахуванням терміну, доступності тесту і того, як результат змінить консультування.
• При підтвердженій або ймовірній інфекції потрібна команда: акушер-гінеколог, фетальна медицина, інфекціоніст/епідеміолог і неонатолог.

6. Лінії дій: лікування не замінює профілактику

7. Новонароджений: думати про очі, слух, серце і повідомлення

• При ймовірній або підтвердженій материнській інфекції потрібен план для новонародженого: огляд неонатолога, слух, очі, серце, неврологічний статус і лабораторне підтвердження за локальним протоколом.
• Підозра на вроджений синдром краснухи має значення для інфекційного контролю і громадського здоров'я, тому маршрут повідомлення узгоджують із локальними правилами.
• Матері без імунітету треба запропонувати КПК після пологів, щоб захистити наступні вагітності.

1. Профілактика: харчова безпека без залякування

• Поясніть простими словами: вагітній варто уникати непастеризованого молока і сирів, готового охолодженого м'яса без повторного нагрівання, охолоджених копчених морепродуктів та продуктів із порушеним зберіганням.
• Поради мають бути практичними: мити руки й поверхні, розділяти сире і готове, добре прогрівати їжу, не тримати довго відкриті готові продукти в холодильнику.
• Не кожен контакт із сиром або салатом є показанням до паніки. Ключове питання - чи є симптоми і чи продукт справді пов'язаний із відкликанням або спалахом.

2. Контакт із продуктом ризику: розділити безсимптомну і симптомну пацієнтку

• Якщо пацієнтка лише з'їла потенційно ризиковий продукт, але почувається добре, рутинний посів крові, посів калу або профілактичний антибіотик зазвичай не потрібні.
• Дайте план безпеки: протягом наступних тижнів звернутися при лихоманці, ознобі, міалгіях, діареї, головному болю, ригідності потилиці, погіршенні стану або зменшенні рухів плода.
• Якщо є імунодефіцит, значна тривога, підтверджений спалах або симптоми, поріг для консультації інфекціоніста чи акушерського стаціонару має бути нижчим.

3. Лихоманка або грипоподібні симптоми: думати про матір першою

• Оцініть температуру, пульс, артеріальний тиск, сатурацію, свідомість, ознаки зневоднення, біль у животі, скорочення матки, виділення і рухи плода.
• Лістеріоз у вагітної може виглядати як неспецифічна гарячка, міалгії, діарея або грипоподібний стан. Саме тому важливо питати про харчові ризики і спалахи.
• При нестабільності, підозрі на сепсис або неврологічних симптомах дійте за ургентним маршрутом і не чекайте результату посіву.

4. Посів крові: головний тест при симптомах

• При лихоманці або виражених симптомах після можливого контакту візьміть посів крові до антибіотика, якщо це не затримує лікування нестабільної пацієнтки.
• Посів калу не є практичним тестом для підтвердження інвазивного лістеріозу у вагітної. Серологія також не допомагає в гострому рішенні.
• Додатково оцініть загальний аналіз крові, запальні маркери, функцію нирок і печінки за клінікою, а також інші джерела гарячки у вагітності.

5. Лікування: коли підозра достатня, починайте ампіцилін

6. Плід і пологи: спочатку стабілізувати матір

• Після стабілізації матері оцініть серцебиття плода, рухи, маткову активність і акушерські показання. УЗД плода допомагає оцінити стан, ріст і ознаки ускладнень.
• Сама підозра на лістеріоз не є автоматичним показанням до термінових пологів. Рішення залежить від стану матері, плода, терміну і акушерської ситуації.
• Якщо є хоріоамніоніт, передчасні пологи, дистрес плода або сепсис, ведіть як ургентний акушерський стан із залученням неонатолога.

7. Новонароджений: передати інформацію до народження

• Неонатолог має знати про підозру або підтвердження лістеріозу, час початку антибіотика, результати посівів, лихоманку матері, стан плаценти і перебіг пологів.
• Новонародженого оцінюють на ранній або пізній неонатальний сепсис, менінгіт, дихальні симптоми і нестабільність температури; рішення про посіви й антибіотики приймають за неонатальним протоколом.
• Плаценту й матеріал для мікробіології варто розглядати за локальними правилами, особливо при мертвонародженні, хоріоамніоніті або тяжкому перебігу.

1. Вакцинація: найкраща профілактика тяжкого перебігу

• Вагітність і ранній післяпологовий період підвищують ризик тяжкого грипу, госпіталізації та дихальних ускладнень.
• Сезонну інактивовану вакцину проти грипу рекомендують під час вагітності за локальним календарем; вона також допомагає захистити немовля в перші місяці життя.
• Не відкладайте вакцинацію лише через триместр, якщо сезон грипу активний і немає протипоказань.

2. Симптоми: діяти рано, а не чекати погіршення

• Підозрюйте грип при гострій гарячці або ознобі, кашлі, болю в горлі, міалгіях, головному болю, вираженій слабкості, особливо в сезон або після контакту.
• На прийомі оцініть частоту дихання, сатурацію кисню, пульс, артеріальний тиск, температуру, ознаки дегідратації, біль у грудях, свідомість і здатність пити.
• Паралельно запитайте про рухи плода, перейми, кровотечу, підтікання вод і супутні хвороби: астму, серцеві захворювання, діабет, ожиріння або імуносупресію.

3. Тестування: корисне, але не має затримувати лікування

• ПЛР або швидкий тест на грип допомагають підтвердити діагноз і організувати інфекційний контроль, але негативний швидкий тест не завжди виключає грип.
• Якщо клінічна підозра висока, вагітна має фактор ризику або стан тяжкий, не відкладайте озельтамівір до отримання результату.
• Якщо є ознаки пневмонії, гіпоксії, сепсису або диференційний діагноз ширший, додайте обстеження за клінікою: загальний аналіз крові, біохімія, рентген грудної клітки з захистом за показаннями.

4. Озельтамівір: почати якомога раніше

5. Червоні прапорці: кого не вести амбулаторно

• Негайна очна оцінка потрібна при задишці, болю в грудях, низькій сатурації кисню, ціанозі, сплутаності, непритомності, судомах, септичному вигляді, неможливості пити або вираженій дегідратації.
• Також не ведіть амбулаторно пацієнтку з погіршенням після початкового поліпшення, підозрою на пневмонію, значною тахікардією або акушерськими симптомами.
• У тяжкому стані спершу стабілізуйте матір: кисень, рідина, моніторинг, антибіотики при підозрі на бактеріальну коінфекцію, акушерська команда.

6. Плід і пологи: фокус на стані матері

• Після стабілізації матері оцініть рухи плода, серцебиття і потребу в акушерському моніторингу залежно від терміну вагітності та тяжкості стану.
• Грип сам по собі не є показанням до розродження. Рішення про пологи залежить від стану матері, плода, терміну і акушерських показань.
• Лихоманку лікуйте безпечно, контролюйте гідратацію і поясніть, коли повторно звертатися: зменшення рухів плода, задишка, біль у грудях, кровотеча, перейми або погіршення.

7. Новонароджений і післяпологовий період

• Після пологів продовжуйте інфекційний контроль: маска при симптомах, гігієна рук, уникнення кашлю біля дитини, але підтримка грудного вигодовування за станом матері.
• Якщо мати хворіє під час пологів або одразу після них, неонатолог має знати час симптомів, лікування, температуру, сатурацію кисню і стан дитини.
• Післяпологові пацієнтки також належать до групи підвищеного ризику тяжкого перебігу, тому озельтамівір і червоні прапорці залишаються актуальними.

1. Вакцинація і профілактика: почати до хвороби

• Вагітність належить до станів із вищим ризиком тяжкого перебігу COVID-19, тому профілактика має бути частиною рутинного консультування.
• Обговоріть актуальну вакцинацію або бустер за чинними локальними рекомендаціями, особливо перед сезонним підйомом респіраторних інфекцій або при коморбідності.
• Для пацієнток із симптомами додайте прості заходи: маска при контактах, гігієна рук, провітрювання, дистанція від осіб групи ризику та ранній контакт із лікарем при погіршенні.

2. Симптоми: швидко оцінити ризик, а не лише результат тесту

• Підозрюйте COVID-19 при гарячці, кашлі, болю в горлі, задишці, міалгіях, головному болю, втраті нюху або смаку, діареї чи контакті з хворим.
• На першому контакті оцініть термін вагітності, супутні хвороби, ожиріння, імуносупресію, серцево-легеневі стани, діабет, вакцинацію і кількість днів від початку симптомів.
• Обов’язково запитайте про рухи плода, перейми, кровотечу, підтікання вод, біль у грудях, задишку у спокої і здатність пити.

3. Тестування: підтвердити, але не пропустити тяжкий стан

• Антиген-тест зручний для швидкого рішення, а ПЛР корисна при високій підозрі, негативному швидкому тесті або потребі в точнішому підтвердженні.
• Якщо є задишка, низька сатурація кисню, біль у грудях, сплутаність, дегідратація або акушерські симптоми, спершу організуйте очну оцінку, а не чекайте тесту вдома.
• У пацієнтки з пневмонією, гіпоксією або погіршенням розширте диференційний діагноз: грип, бактеріальна пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії, астма, прееклампсія, серцева недостатність.

4. Противірусне лікування: вікно часу коротке

5. Червоні прапорці: коли потрібна очна або ургентна допомога

• Негайна оцінка потрібна при задишці у спокої, болю або стисканні в грудях, низькій сатурації кисню, ціанозі, сплутаності, непритомності, судомах або неможливості пити.
• Також не ведіть дистанційно пацієнтку з наростанням симптомів після початкового поліпшення, підозрою на пневмонію, тромбоемболію, сепсис або акушерськими скаргами.
• При госпіталізації подумайте про тромбопрофілактику, кисневу підтримку, контроль рідини, супутню інфекцію і акушерський моніторинг після стабілізації матері.

6. Плід і пологи: не розроджувати лише через позитивний тест

• Після стабілізації матері оцініть рухи плода, серцебиття і потребу в кардіотокографії або УЗД залежно від терміну, тяжкості стану і акушерських симптомів.
• COVID-19 сам по собі не є автоматичним показанням до кесаревого розтину або дострокових пологів. Рішення залежить від стану матері, плода, терміну вагітності та акушерських показань.
• Якщо стан матері тяжкий, плануйте пологи разом з акушером, анестезіологом, інфекціоністом або терапевтом, неонатологом та відділенням інтенсивної терапії.

7. Післяпологовий період, грудне вигодовування і новонароджений

• Після пологів продовжуйте інфекційний контроль: маска при симптомах, гігієна рук, провітрювання, уникнення кашлю біля дитини і мінімізація контактів із людьми групи ризику.
• Грудне вигодовування зазвичай підтримують за станом матері; важливо пояснити гігієну рук, маску при симптомах і зціджування, якщо мати тимчасово не може годувати безпосередньо.
• Неонатолог має знати час симптомів, результат тесту, тяжкість перебігу, лікування, сатурацію кисню матері, перебіг пологів і стан новонародженого.

1. Почніть із двох речей: резус-D-статус і скринінг антитіл

• На початку вагітності потрібні група крові, резус-D і скринінг клінічно значущих еритроцитарних антитіл. Профілактика анти-D імуноглобуліном стосується резус-D-негативної пацієнтки без імунного анти-D.
• Якщо антитіла позитивні, уточніть специфічність, титр/кількісний рівень і попередні введення анти-D. Пасивний анти-D після профілактики і справжня алоімунізація мають різні маршрути.
• Якщо є імунний анти-D або інші значущі антитіла, це вже не “профілактичний” маршрут, а ведення алоімунізації: титри/кількісні рівні, антигенний статус батька/плода за можливості, доплерометрія середньої мозкової артерії і спеціалізована фетальна медицина.

2. Уточніть, чи плід потенційно резус-D-позитивний

• Якщо батько біологічно резус-D-негативний і це достовірно, ризику резус-D-несумісності немає. Якщо статус батька невідомий, резус-D-позитивний або є невизначеність, ведіть як потенційний ризик.
• Там, де доступне неінвазивне генотипування резус-D плода, воно може зменшити зайве введення анти-D, якщо плід резус-D-негативний. Якщо такого тесту немає або результат недоступний, рішення приймають за стандартним протоколом для резус-D-негативної пацієнтки.
• Не відкладайте профілактику після події ризику через очікування додаткових довідок, якщо за локальним протоколом анти-D показаний і пацієнтка несенсибілізована.

3. Планова антенатальна профілактика: прив'язати до терміну і препарату

• Для резус-D-негативної несенсибілізованої пацієнтки планову антенатальну профілактику анти-D імуноглобуліном зазвичай організовують у III триместрі, часто як одноразову дозу близько 28 тижнів або дві дози у 28 і 34 тижні залежно від локального протоколу.
• Перед введенням бажано мати актуальний скринінг антитіл, щоб не пропустити вже наявну алоімунізацію і не переплутати її з пасивним анти-D після ін'єкції.
• Фіксуйте препарат, дозу, партію, дату і показання. Через кілька тижнів пасивний анти-D може бути видимий у лабораторії, і саме документація допомагає не створити помилкову тривогу.

4. Сенсибілізуючі події: діяти швидко, але не хаотично

• Події ризику: вагінальна кровотеча, загроза/втрата вагітності, вагітність невідомої локалізації або позаматкова вагітність, молярна вагітність, травма живота, інвазивні процедури, зовнішній поворот плода, кровотеча до пологів, пологи, ручне відділення плаценти, кесарів розтин або інші маніпуляції з ризиком фето-материнської кровотечі.
• Анти-D після сенсибілізуючої події зазвичай прагнуть ввести якнайшвидше, оптимально в межах 72 годин. Якщо 72 години пропущені, не скасовуйте автоматично: перевірте локальний протокол, бо введення пізніше все ще може мати сенс.
• У ранній вагітності показання залежать від терміну, характеру кровотечі та тактики. Особливо уважно при позаматковій вагітності, хірургічному веденні, інвазивних процедурах, значній або повторній кровотечі. Не переносіть механічно правила III триместру на дуже ранні терміни без протоколу.

5. Лінії дій: що перевірити перед введенням і після нього

• Оцінка фето-материнської кровотечі, наприклад тестом Кляйхауера-Бетке або проточною цитометрією, особливо важлива після 20 тижнів, при значній кровотечі, травмі, процедурах, пологах або якщо стандартна доза може бути недостатньою.
• Якщо подія повторюється, не вважайте попередню дозу “довічним покриттям”. Перевірте час останнього анти-D, термін вагітності, характер нової події та протокол повторних доз.

6. Після пологів: резус-D дитини, фето-материнська кровотеча і додаткова доза

• Після народження у резус-D-негативної несенсибілізованої матері потрібно визначити резус-D-статус новонародженого або пуповинної крові за локальним маршрутом. Якщо дитина резус-D-позитивна або статус невідомий, післяпологовий анти-D зазвичай показаний.
• Після пологів також оцінюють фето-материнську кровотечу, щоб зрозуміти, чи достатня стандартна післяпологова доза. При великій фето-материнській кровотечі потрібні додаткові дози і контроль за протоколом.
• Післяпологова кровотеча, кесарів розтин, ручне відділення плаценти, передлежання або прирощення плаценти чи внутрішньоматкові маніпуляції не мають “загубити” анти-D серед інших ургентних дій: внесіть це в післяпологовий контрольний список.

7. Документація - частина лікування, а не адміністративний хвіст

• Записуйте показання, дату і час події, дату і час введення, дозу, препарат/партію, результат скринінгу антитіл, оцінку фето-материнської кровотечі і потребу в додатковій дозі.
• Поясніть пацієнтці, що анти-D не лікує кровотечу і не “зміцнює вагітність”; його мета - зменшити ризик резус-D-алоімунізації для цієї та майбутніх вагітностей.
• При переході між клініками або госпіталізації передайте історію введень анти-D письмово. Невідомо, чи вводили препарат, - це часта причина повторів, пропусків або неправильної інтерпретації пасивних антитіл.

1. Позитивний скринінг антитіл потребує ідентифікації, а не тільки повтору аналізу

• Попросіть лабораторію визначити специфічність антитіла, рівень або титр за локальною методикою, групу крові, резус-D-статус, дату попереднього анти-D імуноглобуліну, історію трансфузій і попередні вагітності з жовтяницею, анемією, обмінною трансфузією, ВУТ або втратою плода.
• Клінічно значущими можуть бути не лише антитіла анти-D. Особливу увагу одразу потребують анти-c, антитіла анти-K (система Kell), поєднання кількох антитіл, швидке зростання рівня та будь-який анамнез ГХПН.
• Не заспокоюйтесь формулюванням “слабко позитивний” без специфічності. Для анти-K тяжка анемія плода може виникати при нижчих титрах, бо механізм включає пригнічення еритропоезу плода.
• Якщо результат незрозумілий, є рідкісне антитіло або потрібна спеціально підібрана кров, ранній контакт із трансфузіологічною службою зменшує ризик затримки при кровотечі, операції чи ВУТ.

2. Анти-D після ін’єкції може бути пасивним, але це треба підтвердити контекстом

• Якщо виявлено анти-D, одразу звірте, чи отримувала пацієнтка анти-D імуноглобулін, коли саме, у якій дозі та з якої причини. Пасивний анти-D після профілактики зазвичай не означає сенсибілізацію, але рішення має спиратися на час введення, динаміку рівня і лабораторний коментар.
• Якщо анти-D не пояснюється профілактикою, рівень зростає або є попередня уражена вагітність, ведіть як імунні антитіла з ризиком ГХПН і залучайте фетальну медицину.
• Не відміняйте профілактику анти-D автоматично через будь-який позитивний скринінг. Якщо лабораторія вважає анти-D пасивним, маршрут профілактики може залишатися актуальним для несенсибілізованої резус-D-негативної пацієнтки.
• Письмово зафіксуйте інтерпретацію: “пасивний анти-D після профілактики” або “підозра на імунний анти-D”. Це важливо для пологів, крові, неонатолога і наступної вагітності.

3. Визначте поріг для фетальної медицини до того, як з’явиться анемія плода

• Скеруйте до фетальної медицини при анти-D, анти-c, анти-K, кількох клінічно значущих антитілах, рівні вище локального порогу, швидкому зростанні рівня або будь-якому анамнезі тяжкої ГХПН, ВУТ, водянки, ранньої неонатальної анемії чи обмінної трансфузії.
• Для антитіл із серійним контролем використовуйте ту саму лабораторію або сумісну методику, коли це можливо. Оцінюйте не лише одне число, а тренд, термін вагітності та попередній акушерський анамнез.
• Якщо рівень антитіл нижче порогу, але це анти-K або був попередній тяжко уражений плід чи новонароджений, не чекайте “критичного титру”: потрібен індивідуальний план фетального нагляду.
• Поясніть пацієнтці, що ризик стосується не її самопочуття, а еритроцитів плода. Нормальний загальний аналіз крові матері не виключає анемію плода через антитіла.

4. Антигенний статус батька або плода може зменшити непотрібний нагляд

• Якщо біологічний батько антиген-негативний для відповідного еритроцитарного антигену і батьківство не викликає сумнівів, плід не має успадкувати цей антиген, а ризик анемії плода від цього антитіла відсутній.
• Якщо батько антиген-позитивний або статус невідомий, розгляньте генотипування плода за бкДНК плода, коли воно доступне для потрібного антигену. Це може зменшити зайві візити, якщо плід антиген-негативний.
• Якщо плід антиген-позитивний або статус плода невідомий, продовжуйте план як вагітність із ризиком ГХПН: рівні антитіл, фетальна медицина й СМА-ПСШ за показами.
• Обговорюйте генетичні й сімейні аспекти тактовно. Не робіть припущень про батьківство в документах і не відкладайте фетальний нагляд, якщо антигенний статус не можна швидко підтвердити.

5. СМА-ПСШ — головний неінвазивний сигнал анемії плода при ризику

• Коли ризик анемії плода значущий, СМА-ПСШ має виконувати команда, яка регулярно оцінює анемію плода. Підвищення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії вказує на можливу помірну або тяжку анемію і потребує швидкого рішення.
• СМА-ПСШ інтерпретують разом із терміном вагітності, трендом, ультразвуковими ознаками водянки, кардіомегалією, багатоводдям, плацентомегалією, рухами плода і попередніми результатами.
• Якщо є водянка, виражене багатоводдя, зменшення рухів плода або швидке погіршення, не чекайте планового інтервалу контролю. Це привід для термінового фетального центру.
• Після ВУТ або на пізніх термінах точність СМА-ПСШ може змінюватися, тому інтервали й пороги має задавати фетальний спеціаліст, а не автоматичний шаблон.

6. При підозрі на значну анемію плода потрібне лікування у центрі, який виконує ВУТ

• Якщо СМА-ПСШ або ультразвукові ознаки вказують на значну анемію плода до доцільного терміну розродження, організуйте термінову оцінку для кордоцентезу та ВУТ у спеціалізованому центрі.
• До втручання узгодьте материнську групу крові, антитіла, інфекційний скринінг за протоколом центру, антиген-негативні компоненти крові, готовність анестезіологічної та неонатальної команди і потребу в кортикостероїдах для зрілості легень плода.
• Якщо термін вагітності достатній або стан плода/матері робить внутрішньоутробне лікування менш безпечним, команда може обрати розродження з готовою неонатальною підтримкою замість ВУТ.
• Після ВУТ плануйте наступний контроль завчасно: анемія може повертатися, а пологи мають відбуватися там, де є кров, неонатологія і досвід ГХПН.

7. Пологи — це не кінець маршруту: потрібні кров, пуповинні проби і неонатолог

• До пологів оновіть план із трансфузіологами: які антитіла є, які еритроцитарні компоненти потрібні матері, чи має кров бути антиген-негативною, скільки часу потрібно на підбір і що робити при невідкладній кровотечі.
• План пологів має включати місце розродження, фетальний нагляд, неонатальну команду, пуповинну кров на гемоглобін, білірубін, групу крові та прямий антиглобуліновий тест за локальним протоколом.
• Новонароджений може потребувати раннього моніторингу жовтяниці, анемії, гіпербілірубінемії, фототерапії, імуноглобуліну, трансфузії або обмінної трансфузії. Передача інформації неонатологам має відбутися до народження, а не після появи жовтяниці.
• У виписці зафіксуйте специфічність антитіл, найвищий рівень або титр, результати генотипування, СМА-ПСШ, ВУТ, результати новонародженого і рекомендацію раннього звернення в наступній вагітності.

1. Спочатку визначте, за якою стратегією працює ваша клініка

• Універсальний скринінг зазвичай означає вагінально-ректальний мазок у 36+0-37+6 тижнів із чітким записом результату в обмінній карті/електронній системі. Якщо у вашому протоколі підхід за факторами ризику, ключовими стають фактори ризику в пологах.
• У направленні до лабораторії варто зазначити, що це скринінг на СГВ у вагітної. Якщо є алергія на пеніцилін із високим ризиком анафілаксії, одразу просіть чутливість до кліндаміцину, бо це впливає на вибір препарату в пологах.
• Окремо запишіть дві речі ще до пологів: СГВ у сечі в цій вагітності та народження попередньої дитини з інвазивною СГВ-інфекцією. Це показання до антибіотикопрофілактики в пологах незалежно від пізнішого мазка.

2. Якщо СГВ позитивний, СГВ у сечі або попередня інфекція новонародженого - плануйте профілактику

• Позитивний мазок на СГВ у поточній вагітності означає інтранатальну антибіотикопрофілактику після початку пологів або відходження вод. Антибіотики “наперед” до пологів не прибирають носійство надійно, бо колонізація може швидко повернутися.
• СГВ у сечі - маркер значної колонізації. Симптомну інфекцію сечових шляхів лікуйте одразу за протоколом вагітності, а сам факт СГВ у сечі залиште як показання до профілактики в пологах.
• Попередня дитина з ранньою або інвазивною СГВ-інфекцією - високоризикова історія. Не “перевіряйте заново, щоб скасувати профілактику”: у пологах така пацієнтка має отримати антибіотик за локальним протоколом.

3. СГВ-статус невідомий у пологах: шукайте тригери для профілактики

• Якщо статус невідомий, профілактика зазвичай показана при передчасних пологах або передчасному розриві оболонок до початку пологів, тривалому безводному проміжку ≥18 год, температурі в пологах ≥38 °C, а також при позитивному молекулярному тесті в пологах, якщо він доступний і валідований у вашій системі.
• Якщо є підозра на внутрішньоамніотичну інфекцію/хоріоамніоніт, це вже не “тільки СГВ-профілактика”. Потрібне лікування інфекції широким акушерським режимом антибіотиків і окрема комунікація з неонатологами.
• Якщо жінка СГВ-позитивна, але йде на плановий кесарів розтин до початку пологів і з цілими оболонками, профілактика лише через СГВ-носійство зазвичай не потрібна. Але результат скринінгу все одно важливий, бо пологи або відходження вод можуть початися раніше.

4. Алергія на пеніцилін: не пишіть просто “антибіотик замінити”

• Уточніть реакцію: висип без анафілаксії, анафілаксія/ангіонабряк/дихальні симптоми, тяжкі відстрочені реакції. Від цього залежить, чи можна використовувати цефазолін, чи потрібен кліндаміцин або ванкоміцин.
• Кліндаміцин використовуйте тільки тоді, коли стрептокок групи B (СГВ)-ізолят має підтверджену чутливість. Якщо чутливість невідома або є резистентність, для високоризикової алергії зазвичай переходять на ванкоміцин.
• Якщо алергічний анамнез нечіткий, краще уточнити його антенатально. Це маленька дія до пологів, яка зменшує хаос уночі в пологовому залі.

5. Лінії профілактики: препарат, час і межі

• Починайте профілактику в пологах або після відходження вод, коли показання є. “Достатньою” профілактикою часто вважають щонайменше 4 години бета-лактамного антибіотика до народження, але показане акушерське втручання не треба штучно затримувати лише заради таймера.
• Профілактика знижує ризик ранньої СГВ-інфекції новонародженого, але не замінює оцінку температури матері, передчасного розриву оболонок до пологів, недоношеності, стану плода і стану дитини після народження.

6. Особливі ситуації: передчасний розрив оболонок, доношений розрив, кесарів і “минулорічний СГВ”

• Передчасний розрив оболонок до початку пологів або передчасні пологи з невідомим СГВ-статусом ведіть через маршрут передчасних пологів: термін, кортикостероїди, сульфат магнію за терміном, ознаки інфекції, переведення вагітної до потрібного рівня допомоги і антибіотики. СГВ-профілактика - лише одна частина рішення.
• При доношеному розриві оболонок до початку пологів перевірте СГВ-статус і тривалість безводного проміжку. Якщо статус позитивний - профілактика; якщо невідомий і безводний проміжок ≥18 год або з'явилась температура - профілактика/лікування за клінікою.
• СГВ-носійство в попередній вагітності саме по собі не дорівнює позитивному статусу в поточній вагітності. Але якщо в поточній вагітності немає результату і є ризики в пологах, дійте за маршрутом невідомого статусу.

7. Передача неонатологам: коротко, структуровано, до народження або одразу після

• Передайте СГВ-статус, показання до профілактики, назву антибіотика, час першої дози і кількість годин до народження, тривалість безводного проміжку, температуру матері, термін вагітності і клінічний стан дитини.
• Якщо профілактика була неповною, статус невідомий, є недоношеність, лихоманка або підозра на внутрішньоамніотичну інфекцію, неонатальна команда має окремо вирішити спостереження, лабораторну оцінку або емпіричні антибіотики для новонародженого за своїм протоколом.
• Документація важлива так само, як сама інфузія: без часу введення препарату неонатолог не може правильно оцінити “адекватність” профілактики.

1. Гарячка в пологах: спершу підтвердити і не заспокоюватися

• Підтвердьте температуру надійним вимірюванням, оцініть пульс, артеріальний тиск, сатурацію кисню, частоту дихання, біль, озноб, загальний вигляд і кількість годин від розриву оболонок.
• Температура 39 °C або вище під час пологів сама по собі має високий інфекційний ризик. Температура 38,0-38,9 °C потребує повторної оцінки та пошуку додаткових ознак.
• Не списуйте гарячку лише на епідуральну аналгезію, дегідратацію або тривалі пологи, доки не оцінені тахікардія плода, материнські симптоми, навколоплідні води і септичні ознаки.

2. Ознаки підозри: гарячка плюс клінічний контекст

• Підозра посилюється, якщо до гарячки додаються тахікардія плода, тахікардія матері, болючість матки, гнійні або неприємні навколоплідні води, лейкоцитоз за клінікою або погіршення стану.
• Паралельно виключайте інші джерела: пієлонефрит, грип, коронавірусну хворобу 2019 (COVID-19), пневмонію, апендицит, сепсис іншого походження, післяопераційну або катетер-асоційовану інфекцію.
• Якщо є гіпотензія, гіпоксія, сплутаність, холодна шкіра, олігурія або швидке погіршення, переходьте в маршрут материнського сепсису і не чекайте акушерської “повної картини”.

3. Антибіотик і підтримка: лікувати під час пологів, а не після

4. Пологи: не затягувати, але й не робити автоматичний кесарів

• Інтраамніотична інфекція сама по собі не є показанням до кесаревого розтину. Спосіб розродження визначають акушерські показання, стан матері, стан плода, прогрес пологів і безпечність моніторингу.
• Після старту антибіотика продовжуйте активне ведення пологів за акушерською логікою. Якщо є дистоція або слабкість пологової діяльності, рішення про стимуляцію чи операцію приймають за стандартними показаннями.
• При патологічному стані плода, відшаруванні, випадінні пуповини, материнській декомпенсації або неможливості безпечного ведення - ескалуйте до ургентного акушерського маршруту.

5. Якщо потрібен кесарів розтин: не забути анаеробне покриття

• Якщо кесарів розтин проводиться на тлі підозри на інтраамніотичну інфекцію, антибіотик не зупиняється “бо вже операція”: потрібне адекватне інтраопераційне покриття за локальним протоколом.
• У багатьох протоколах до базової схеми додають препарат проти анаеробів, наприклад кліндаміцин або метронідазол, особливо при кесаревому розтині.
• Передайте в операційну: температура, антибіотики і час доз, алергії, стан плода, безводний проміжок, підозра на сепсис, кровотеча і план для неонатологів.

6. Новонароджений: попередити до народження, а не після погіршення

• Неонатолог має знати термін вагітності, максимальну температуру матері, тривалість безводного проміжку, характер вод, антибіотик і час першої дози, КТГ/стан плода та спосіб пологів.
• Рішення про огляд, спостереження, аналізи або емпіричні антибіотики дитині приймає неонатальна команда за локальним протоколом і клінічним станом новонародженого.
• Неонатальний план має бути зафіксований у документації, особливо якщо мати отримала антибіотик незадовго до народження або є недоношеність.

7. Після пологів: переоцінка, а не автоматичні довгі антибіотики

• Після вагінальних пологів рутинне тривале продовження антибіотиків може бути не потрібне, якщо стан швидко нормалізується; рішення залежить від температури, клініки, бактеріємії, сепсису і локального протоколу.
• Після кесаревого розтину або при персистентній гарячці частіше потрібне продовження чи корекція антибіотика, оцінка ендометриту, рани, сечових шляхів, залишків тканин або абсцесу.
• Документуйте діагноз, максимальну температуру, ознаки, антибіотики, відповідь на лікування, стан дитини і післяпологовий план безпеки: гарячка, біль матки, неприємні лохії, задишка, слабкість, кровотеча або погіршення.

1. Спочатку визначте сценарій: профілактика чи вже ургентна ситуація

• Безсимптомна коротка шийка на УЗД - це профілактичний маршрут. Перейми, біль, кровотеча, підтікання вод, температура, маткова болючість або патологічні виділення переводять пацієнтку в маршрут передчасних пологів, передчасного розриву оболонок або інфекційного сортування.
• Уточніть термін, одноплідність чи багатоплідність, попередні спонтанні передчасні пологи, втрати II триместру, безболісне розкриття, попередній серкляж, петльову ексцизію або конізацію шийки, травму шийки, а також поточні симптоми.
• Не ставте діагноз “ІЦН” лише за воронкуванням або суб'єктивним описом “м'яка шийка”. Для лікувального рішення потрібні контекст, термін, симптоми, анамнез і якісна ТВ УЗД-цервікометрія.

2. ТВ УЗД-цервікометрія: вимір має бути придатним для рішення

• Для терапевтичних рішень шийку вимірюють трансвагінально, у другому триместрі, за стандартизованою технікою. Трансабдомінальна оцінка може бути скринінговою підказкою, але не повинна сама визначати прогестерон або серкляж.
• Для одноплідної вагітності без попередніх спонтанних передчасних пологів коротку шийку зазвичай визначають як довжину шийки матки ≤25 мм на ТВ УЗД до 24 тижнів. Важливо фіксувати найкоротший якісний вимір, а не “середнє оком”.
• Якщо є симптоми, не зводьте все до довжини шийки. Додайте огляд у дзеркалах, оцінку передчасного розриву оболонок, інфекції, кровотечі, життєздатності плода і потреби в госпіталізації або переведенні до вищого рівня допомоги.

3. Одноплідна вагітність без попередніх передчасних пологів: прогестерон, але не “все підряд”

• У багатоплідній вагітності рутинне використання прогестерону, песарію або серкляжу при укороченні шийки зазвичай не рекомендують поза межами протоколу, дослідження або спеціалізованого рішення.
• Не призначайте суворий ліжковий режим як “лікування короткої шийки”: ризики тромбозу, декондиціонування і психологічної шкоди можуть переважати очікувану користь. Режим активності краще індивідуалізувати без драматичних заборон.

4. Є попередні спонтанні передчасні пологи або втрати II триместру: працює інший поріг настороженості

• Пацієнтка з попередніми спонтанними передчасними пологами або втратою II триместру потребує раннього плану: серійна трансвагінальна цервікометрія приблизно з 16 до 24 тижнів, перегляд попередньої історії та рішення разом із досвідченим акушером або фахівцем медицини плода.
• Серкляж за акушерським анамнезом розглядають при типовій історії безболісного розкриття, втрат II триместру або попередньому успішному серкляжі за показаннями. Серкляж за даними УЗД частіше обговорюють, коли є анамнез спонтанних передчасних пологів і довжина шийки стає ≤25 мм до 24 тижнів.
• Вагінальний прогестерон може бути частиною обговорення при попередніх передчасних пологах і короткій шийці. Але при попередніх передчасних пологах без короткої шийки ACOG після відкликання 17-ОНПК підкреслює індивідуальне обговорення, а не автоматичну заміну 17-ОНПК на вагінальний прогестерон.

5. Безболісне розкриття або оболонки в каналі: ургентний серкляж - тільки після виключення протипоказань

• Якщо у II триместрі є безболісне розкриття шийки, видимі або випнуті оболонки, негайно підключіть досвідченого акушера або фахівця медицини плода. Це не ситуація для амбулаторного “повторити УЗД через тиждень”.
• Перед ургентним серкляжем потрібно виключити активні пологи, передчасний розрив оболонок, інтраамніотичну інфекцію або хоріоамніоніт, значну кровотечу або відшарування, тяжку аномалію/загибель плода та інші причини, де шов може нашкодити.
• Обговоріть із пацієнткою невизначеність прогнозу, ризики розриву оболонок, інфекції, кровотечі, втрати вагітності, потребу в антибіотиках або амніоцентезі за локальним протоколом, рівень неонатальної допомоги і план дій, якщо пологи все ж почнуться.

6. Після прогестерону або серкляжу: контроль має бути клінічним, а не лише “міліметри”

• Після призначення вагінального прогестерону поясніть, коли звертатися негайно: перейми, тиск унизу живота, кров, водянисті виділення, температура, неприємний запах виділень, зменшення рухів за відповідним терміном.
• Після серкляжу запишіть тип шва, термін встановлення, показання, наявність/відсутність симптомів, результат огляду, план контролю і термін зняття. Трансвагінальний серкляж зазвичай знімають близько 36-37 тижнів або раніше при пологах, передчасному розриві оболонок, інфекції чи значній кровотечі.
• Не перетворюйте серійну цервікометрію після лікування на нескінченний цикл тривоги. Якщо вимір більше не змінює тактику, краще сфокусуватися на симптомах, плані доступу до допомоги, рівні пологового закладу і консультуванні з неонатологом за терміном.

7. Закрийте маршрут: документація, наступна вагітність і зв'язок із планом профілактики передчасних пологів

• У виписці або плані ведення мають бути: термін, довжина шийки і метод виміру, симптоми, анамнез, обрана тактика, протипоказання до серкляжу, план негайного звернення, дата контролю і хто приймає рішення при погіршенні.
• Якщо вагітність завершилася передчасно або була втрата II триместру, після події зафіксуйте: безболісне розкриття чи перейми, передчасний розрив оболонок чи цілі оболонки, інфекційні дані, плацентарну гістологію за показами, неонатальний результат і рекомендації для наступної вагітності.
• У наступній вагітності бажано не чекати “поки шийка стане короткою”: ранній візит, аналіз попередньої історії, план серійної цервікометрії, показання до серкляжу за анамнезом або прогестерону, і заздалегідь визначений заклад для ескалації допомоги.

1. Якщо є підозра на ВТЕ, дійте як з невідкладним станом

• ВТЕ у вагітності часто маскується під "нормальні" скарги: однобічний біль або набряк ноги, біль у паху/сідниці, задишка, біль у грудях, кровохаркання, тахікардія, гіпоксія, синкопе або колапс потребують маршруту ТГВ/ТЕЛА, а не спостереження "до завтра".
• Одразу оцініть дихальні шляхи, дихання і кровообіг, артеріальний тиск, пульс, сатурацію, температуру, кровотечу, термін вагітності, день після пологів, попередню венозну тромбоемболію (ВТЕ), тромбофілію, кесарів розтин/операцію, іммобілізацію, інфекцію, синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ), прееклампсію, ожиріння, гіперемезис/дегідратацію та інші тимчасові ризики.
• Якщо симптоми або знахідки сумісні з ВТЕ, потрібне об'єктивне тестування. У вагітних не варто закривати діагноз лише D-димером або невалідованими шкалами передтестової ймовірності: клінічна підозра має вести до маршруту візуалізації.
• За високої підозри або коли обстеження не може бути виконане негайно, починайте НМГ до виключення ВТЕ, якщо немає сильного протипоказання: активної значної кровотечі, дуже високого геморагічного ризику, негайної операції або іншої ситуації, де потрібне рішення старшої команди.

2. Гілка ТГВ: нога болить або набрякла - першим тестом є компресійне УЗД вен

• При однобічному набряку, болю, локальній болючості по венозному ходу або підозрі на тромбоз клубових вен організуйте компресійне УЗД вен нижніх кінцівок. Якщо ТГВ підтверджений, продовжуйте лікування ВТЕ і не шукайте ТЕЛА без клінічної потреби.
• Якщо УЗД негативне і клінічна підозра низька, антикоагуляцію можна припинити та шукати іншу причину симптомів. Якщо підозра залишається високою, маршрут не завершений: потрібне повторне УЗД у найближчі дні або візуалізація клубових вен за локальним протоколом.
• Біль у сідниці, паху, нижньому животі або набряк усієї кінцівки може вказувати на тромбоз клубових вен, який гірше видно звичайним компресійним УЗД. У такій ситуації варто залучати радіолога або судинну команду і не зупинятися на формальному "УЗД без ТГВ".
• Поки ТГВ не виключений, не переводьте пацієнтку в маршрут "масаж, фізіотерапія, прогрівання". Документуйте сторону, окружність гомілки/стегна, біль, неврологічні симптоми, сатурацію і план повторної оцінки.

3. Гілка ТЕЛА: задишка, біль у грудях або колапс потребують швидкої стратифікації

• Нестабільність, гіпотензія, колапс, тяжка гіпоксія або ознаки шоку - це маршрут реанімації: старший акушер, анестезіологія/інтенсивна терапія, гематологія/терапія, радіологія, підготовка до нефракціонованого гепарину (НФГ), ехокардіографія біля ліжка або КТ-ангіографія легеневих артерій (КТЛА) за можливістю, а при масивній ТЕЛА - обговорення тромболізису або емболектомії за локальним протоколом.
• Якщо пацієнтка стабільна, виконайте електрокардіограму (ЕКГ) і рентгенографію грудної клітки (РГК). Якщо одночасно є симптоми ТГВ, почніть з компресійного УЗД вен: підтверджений ТГВ у пацієнтки з підозрою на ТЕЛА дозволяє лікувати ВТЕ без додаткової легеневої візуалізації, якщо немає іншої клінічної потреби.
• Якщо симптомів ТГВ немає або УЗД не підтвердило ТГВ, оберіть вентиляційно-перфузійне сканування (В/П) або КТЛА. При патологічній РГК частіше корисніша КТЛА; при нормальній РГК вибір залежить від доступності, досвіду команди, ниркових/контрастних факторів, інформованої згоди та локального протоколу.
• Не відмовляйтеся від візуалізації лише через страх радіації: абсолютні ризики низькі, а пропущена ТЕЛА може бути фатальною. Якщо В/П або КТЛА нормальні, але клінічна підозра залишається високою, потрібне альтернативне або повторне тестування, а антикоагуляцію продовжують до остаточного виключення ТЕЛА.

4. Лікування підтвердженої або дуже ймовірної ВТЕ: НМГ, команда і контроль ризиків

• Рутинний контроль анти-Xa зазвичай не потрібен, але може знадобитися при дуже низькій або високій масі тіла, порушенні ниркової функції, рецидивній ВТЕ або складній фармакокінетиці. Рутинний скринінг тромбофілії в гострій фазі до терапії не має бути автоматичним.
• Підтверджену ВТЕ лікують терапевтичним НМГ до кінця вагітності, щонайменше 6 тижнів після пологів і до загальної тривалості лікування мінімум 3 місяці. Перед завершенням антикоагуляції переоцініть залишковий ризик.
• Навчіть пацієнтку самостійного введення, місць ін'єкцій, ротації, утилізації голок, ознак кровотечі, плану при пропущеній дозі і ситуацій, коли потрібно дзвонити негайно. Це знижує ризик "призначено, але фактично не виконується".

5. Пологи, операція і нейроаксіальна анестезія: план має бути написаний завчасно

• У карті має бути чіткий навколопологовий план: остання доза НМГ, коли звертатися при початку переймів або відходженні вод, чи потрібна планова індукція/кесарів розтин, хто приймає рішення щодо НФГ, коли можна ставити епідуральну/спінальну анестезію і коли відновити антикоагуляцію.
• Пацієнтка на терапевтичному НМГ має знати: якщо почалися пологи або є відчуття, що вони починаються, наступну дозу гепарину не вводити і негайно зв'язатися з пологовим маршрутом. Для планових пологів терапевтичний НМГ зазвичай зупиняють завчасно за протоколом.
• Нейроаксіальна анестезія не є "автоматично заборонена", але потребує правильного інтервалу від останньої терапевтичної дози НМГ, командної оцінки та документованого рішення анестезіолога. Після спінальної/епідуральної анестезії також потрібен безпечний інтервал до відновлення НМГ.
• Якщо високий ризик післяпологової кровотечі (ППК) або потрібна операція, плануйте разом з акушером, анестезіологом і гематологом: препарати крові, утеротоніки, хірургічний гемостаз, ризик дренажу/гематоми рани при кесаревому розтині, час рестарту антикоагуляції і післяпологовий моніторинг.

6. Профілактика: переоцінюйте ризик не один раз, а в ключові моменти

• Ризик венозного тромбозу оцінюють при постановці на облік, госпіталізації, оперативному втручанні, кесаревому розтині, інфекції, значній кровотечі, гіперемезисі/дегідратації, іммобілізації, СГЯ, прееклампсії, ожирінні, тромбофілії, попередній ВТЕ та після пологів.
• Після кесаревого розтину механічна профілактика має бути стандартною частиною маршруту, а медикаментозна профілактика НМГ - за індивідуальним ризиком і локальним протоколом. Найгірший сценарій - "кесарів зробили, ризики не переоцінили".
• Пацієнтки з попередньою ВТЕ, високоризиковою тромбофілією або кількома тимчасовими ризиками потребують антенатального і післяпологового плану до моменту кризи: хто веде, яка доза, коли старт/стоп, що робити при кровотечі, процедурі або пологах.
• Не призначайте строгий ліжковий режим як "профілактику" акушерських ускладнень без дуже сильних причин: іммобілізація сама підвищує ризик ВТЕ і має бути компенсована профілактичним планом.

7. Закрийте маршрут: після пологів, грудне вигодовування, контрацепція і план безпеки

• Після пологів антикоагуляцію не "забувають" при виписці: вкажіть препарат, дозу, час наступної ін'єкції або переходу на пероральний антикоагулянт, тривалість, контроль, контакт для питань і дату огляду. Гепарин/НМГ і варфарин сумісні з грудним вигодовуванням; прямі пероральні антикоагулянти не використовуйте рутинно без спеціалізованого протоколу.
• Після ВТЕ потрібне післяпологове консультування щодо контрацепції: комбіновані естроген-вмісні методи можуть бути небезпечними при активній або недавній ВТЕ, тому краще одразу запропонувати безпечні альтернативи й окремий алгоритм контрацепції при коморбідності.
• План безпеки має бути конкретним: посилення задишки, біль у грудях, кровохаркання, синкопе, новий або прогресуючий набряк ноги, значна кровотеча, чорний кал, неврологічні симптоми, сильний головний біль або пропущені дози - привід для негайного контакту з маршрутом допомоги.
• У виписці зафіксуйте, чи ВТЕ була спровокованою або неспровокованою, які фактори ризику були активні, чи потрібна пізніша оцінка тромбофілії, хто проводить подальший контроль і які рекомендації для наступної вагітності. Це перетворює гострий випадок на профілактику наступного.

1. Думайте про сепсис рано: лихоманка не обов'язкова

• Сепсис треба підозрювати у вагітної або нещодавно вагітної пацієнтки з можливою інфекцією і новим погіршенням стану: слабкість, задишка, біль, сплутаність, тахікардія, гіпотензія, зниження сатурації, олігурія, озноб, гіпотермія або лихоманка.
• Не чекайте класичної температури. Після пологів, після аборту, на тлі знеболення, імуносупресії або вже прийнятого антибіотика сепсис може стартувати з тахікардії, болю, тривоги, сонливості або просто відчуття, що пацієнтка виглядає значно гірше, ніж очікується.
• Активно шукайте акушерські джерела: хоріоамніоніт, ендометрит, залишки тканин після пологів або переривання вагітності, інфекцію рани після кесаревого розтину, перинеальну рану, мастит, пієлонефрит, пневмонію, грип або абдомінальне джерело.
• Одразу визначте, де пацієнтка має лікуватися: амбулаторне спостереження допустиме лише при стабільному стані, низькому ризику і чітких інструкціях. Підозра на високий ризик або швидке погіршення - це маршрут невідкладної допомоги.

2. Перша оцінка: дихання, кровообіг, лактат і команда

• Починайте з первинної оцінки: дихальні шляхи, дихання, кровообіг, неврологічний стан і повний огляд тіла. Зафіксуйте частоту дихання, сатурацію кисню, артеріальний тиск (АТ), пульс, температуру, рівень свідомості, біль, діурез і кровотечу.
• Візьміть венозний або артеріальний газ із лактатом, загальний аналіз крові (ЗАК), C-реактивний білок (СРБ), креатинін, сечовину й електроліти, печінкові проби, коагулограму, глюкозу, групу крові та скринінг антитіл, якщо можливі кровотеча або операція.
• До антибіотика бажано взяти посіви крові, сечі та матеріал із імовірного джерела, але це не має затримувати лікування. Якщо пацієнтка нестабільна, перший антибіотик важливіший за ідеально повний набір зразків.
• Не покладайтеся на один бал або одну шкалу. У вагітності фізіологічно змінюються пульс, тиск і дихання, тому рішення має спиратися на клінічну картину, тренд показників і досвід старшого акушера, анестезіолога або лікаря інтенсивної терапії.

3. Перша година: антибіотик, рідина, кисень і контроль діурезу

• Якщо джерело очевидне, не чекайте повного дообстеження, щоб почати лікування. Якщо джерело незрозуміле, паралельно з антибіотиком запускайте пошук: сеча, легені, матка, рана, груди, черевна порожнина, катетери, післяабортні ускладнення.
• Уникайте двох крайнощів: надто вузького антибіотика в нестабільної пацієнтки і безконтрольного продовження широкого спектра після отримання посівів. Через 24-48 годин потрібна переоцінка, звуження або зміна терапії за результатами.
• Документуйте точний час підозри на сепсис, взяття посівів, введення антибіотика, старту рідини, першого лактату, консультації старшого лікаря і контакту з ВІТ. Це і клінічно, і юридично важливо.

4. Знайдіть і закрийте джерело інфекції

• Матка: болючість, лихоманка, неприємний запах лохій, затримка тканин, хоріоамніоніт, післяпологовий або післяабортний ендометрит. Потрібні огляд, ультразвукове дослідження (УЗД) за показаннями, антибіотик і рішення щодо евакуації вмісту матки, якщо це джерело.
• Рана: кесарів розтин, епізіотомія, розриви промежини, гематома, некротизуюча інфекція. Огляньте рану повністю, оцініть біль поза очікуваним, крепітацію, некроз, виділення і потребу в хірургічній ревізії або дренуванні.
• Сечові шляхи, легені, груди і черевна порожнина: аналіз сечі та посів, рентгенографія органів грудної клітки (РГК) або УЗД/комп'ютерна томографія (КТ) за показаннями, огляд молочних залоз, оцінка катетерів і венозних доступів.
• Контроль джерела не відкладають, якщо саме воно підтримує шок: евакуація затриманих тканин, дренування абсцесу, ревізія рани, видалення інфікованого катетера або хірургічна допомога можуть бути такими ж важливими, як антибіотик.

5. Якщо є септичний шок - ескалація має бути ранньою

• Гіпотензія, лактат понад 4 ммоль/л, олігурія, порушення свідомості, наростання потреби в кисні, коагулопатія або відсутність відповіді на перші втручання - підстава для термінового залучення ВІТ, анестезіолога, акушера, мікробіолога та відповідної хірургічної команди.
• Якщо після адекватної рідини тиск залишається низьким, потрібні вазопресори за протоколом інтенсивної терапії. У вагітності й після пологів це не має чекати завершення всіх акушерських обговорень.
• При підозрі на маткове джерело або затримані тканини рішення щодо евакуації або розродження приймають як рішення про контроль джерела. Розродження саме по собі не є універсальним лікуванням сепсису, але при підтвердженому матковому джерелі може бути критичним.
• Пам'ятайте про супутні ризики: післяпологова кровотеча, венозна тромбоемболія (ВТЕ), гостре ураження нирок, дихальна недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання і потреба в препаратах крові.

6. Плід оцінюють після стабілізації матері

• Перший пріоритет - материнська реанімація. Кисень, антибіотик, рідина, вазопресор і контроль джерела не відкладають через кардіотокографію (КТГ) або ультразвукову оцінку плода.
• Після старту стабілізації оцініть термін вагітності, життєздатність плода, рухи, КТГ за гестаційним віком, УЗД і доплерометрію за показаннями. Дистрес плода часто відображає материнську гіпоксію, гіпотензію або ацидоз.
• Розродження розглядають за акушерськими показаннями, при підтвердженому матковому джерелі або коли продовження вагітності заважає контролю джерела і стабілізації. Рішення має бути командним і реалістичним щодо стану матері.
• Якщо очікуються передчасні пологи, окремо оцініть кортикостероїди для легенів плода, магній для нейропротекції та неонатологічну готовність, але ці рішення не мають затримувати ургентне лікування сепсису.

7. Закрийте маршрут: переоцінка, деескалація і план безпеки

• Через 24-48 годин перегляньте діагноз, джерело, результати посівів, лактат, ниркову функцію, печінкові проби, коагуляцію, потребу в кисні, діурез і відповідь на антибіотик. Якщо можливо, звужуйте антибіотик за результатами мікробіології.
• Перед переведенням або випискою має бути зрозуміло: яке джерело інфекції, чи воно контрольоване, який антибіотик і тривалість, які аналізи треба повторити, хто відповідає за контроль, коли повторний огляд і що робити при погіршенні.
• План безпеки для пацієнтки має бути конкретним: повторна лихоманка або гіпотермія, озноб, задишка, біль у грудях, посилення болю живота або рани, неприємний запах виділень, кровотеча, сонливість, сплутаність, різке серцебиття, зменшення сечі - привід негайно звернутися.
• Після тяжкого сепсису або ВІТ потрібна підтримка відновлення: анемія, лактація, біль, психоемоційні наслідки, фізична слабкість, контрацепція, план наступної вагітності й аналіз випадку командою для покращення маршруту.

1. Розпізнайте анафілаксію за хвилини, навіть без висипу

• Найчастіші підказки - швидкий початок після антибіотика, анестезії, латексу, окситоцину чи іншого препарату; поява кропив’янки, свербежу, набряку губ або язика, осиплості, свистячого дихання, задишки, гіпотензії, непритомності, блювання або переймоподібного болю.
• Шкірні прояви можуть бути мінімальними або відсутніми. Якщо є дихальна або гемодинамічна загроза після імовірного тригера, лікуйте як анафілаксію і паралельно уточнюйте інші причини.
• У пологах і після пологів анафілаксія може маскуватися під реакцію на нейроаксіальну анестезію, емболію навколоплідними водами (ЕНВ), тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), кровотечу, еклампсію або сепсис.
• Одразу назвіть стан вголос, зафіксуйте час початку симптомів і час потенційного тригера. Це допомагає не втратити хвилини та правильно спланувати лабораторне підтвердження після стабілізації.

2. Адреналін - перша дія, а не “резерв”

• Адреналін внутрішньом’язово в середню зовнішню частину стегна є першою лінією лікування. У вагітності його не відкладають через страх за плацентарний кровообіг: головний шлях захистити плід - швидко відновити материнський АТ, дихання і перфузію.
• Не чекайте відповіді на антигістамінний препарат, стероїд або інгаляційний бронхолітик. Вони не замінюють адреналін при гіпотензії, набряку дихальних шляхів або бронхоспазмі.
• Якщо симптоми тривають або повертаються, повторюйте адреналін за локальним протоколом і рано залучайте анестезіолога, лікаря інтенсивної терапії та старшого акушера. Рефрактерний перебіг потребує спеціалізованого моніторингу й інфузійного адреналіну лише командою, яка вміє це робити.
• Документуйте час кожної дози, шлях введення, місце введення, відповідь АТ, пульсу, дихання, сатурації кисню і свідомості. Окремо позначте, що саме могло бути тригером.

3. Положення: лівий нахил, ноги, без ходьби

• Після середини вагітності покладіть пацієнтку на лівий бік або забезпечте ручне зміщення матки вліво, щоб зменшити стиснення нижньої порожнистої вени. При гіпотензії підніміть ноги, якщо це сумісно з диханням і безпекою.
• Не дозволяйте вставати, ходити до туалету або пересідати в крісло після адреналіну, навіть якщо стало краще. Вертикалізація може різко погіршити венозне повернення і спричинити повторний колапс.
• Якщо є блювання або пригнічення свідомості, захистіть дихальні шляхи й розмістіть пацієнтку у безпечному боковому положенні. Якщо зупинилося ефективне дихання або кровообіг, починайте серцево-легеневу реанімацію (СЛР) із лівим зміщенням матки.
• У післяпологової пацієнтки також уникайте різкого підйому до стабільної оцінки АТ, пульсу, дихання і свідомості після лікування.

4. Кисень, в/в рідина і моніторинг ідуть паралельно з адреналіном

• Дайте кисень високим потоком, контролюйте сатурацію кисню, частоту дихання, АТ, пульс, свідомість і діурез. Розгляньте раннє забезпечення дихальних шляхів при набряку язика, осиплості, стридорі або наростанні втоми дихання.
• Поставте один або два широкі в/в доступи. При гіпотензії або ознаках шоку швидко вводьте ізотонічний кристалоїд за протоколом із повторною оцінкою відповіді та ризику перевантаження рідиною.
• Не затримуйте лікування заради лабораторій. Триптаза мастоцитів корисна для підтвердження діагнозу після стабілізації, особливо при медикаментозній або періопераційній реакції, але вона не вирішує, чи давати адреналін.
• Якщо є бронхоспазм після адреналіну, додайте інгаляційний бронхолітик. Якщо є стійка гіпотензія, шок або потреба в повторному адреналіні, пацієнтка має перейти в зону моніторингу рівня відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

5. Зупиніть тригер і не втратьте інший шок

• Негайно припиніть підозрілу інфузію, антибіотик, препарат для анестезії або контакт із латексом. Не вводьте повторно “для перевірки” і не замінюйте препарат із тієї самої групи без рішення команди.
• Паралельно оцініть кровотечу, тонус матки, біль у грудях, сатурацію, коагулопатію, неврологічні симптоми, гарячку, ознаки інфекції та перебіг анестезії. Анафілаксія і кровотеча або сепсис можуть співіснувати.
• Якщо немає висипу, але є раптовий колапс у пологах або після пологів, тримайте поруч ЕНВ, ТЕЛА, еклампсію, токсичність місцевого анестетика, сепсис, розрив матки і масивну кровотечу.
• Позначте алергію в документах, на браслеті або в електронній карті. Для операційної команди окремо важливі антибіотики, латекс, хлоргексидин, желатинові препарати, міорелаксанти, опіоїди, місцеві анестетики і контрастні речовини.

6. Плід оцінюють після старту материнської стабілізації

• Перший пріоритет - материнське дихання, кровообіг і адреналін. Дистрес плода часто є наслідком материнської гіпоксії або гіпотензії, тому затримка адреналіну заради кардіотокографії (КТГ) погіршує обидва прогнози.
• Після старту стабілізації оцініть термін вагітності, життєздатність плода, КТГ або серцебиття плода за доступністю, маткову активність і акушерські показання.
• Термінове розродження розглядають, якщо є життєздатний плід із дистресом, що не покращується після материнської стабілізації, якщо анафілаксія рефрактерна до лікування або якщо сталася зупинка кровообігу й розродження може допомогти реанімації матері.
• Рішення про кесарів розтин має бути командним: акушер, анестезіолог, неонатолог і ВІТ мають діяти одночасно, а не послідовно.

7. Після стабілізації: спостереження, алерголог і письмовий план

• Спостерігайте за пацієнткою після повного зникнення симптомів, бо можливе повернення анафілаксії без нового контакту з тригером. Тривалість спостереження визначають за тяжкістю реакції, потребою в повторному адреналіні, астмою, віддаленістю допомоги та супутніми ризиками.
• Перед переведенням або випискою має бути письмово зазначено: підозрюваний тригер, що саме вводили, час реакції, лікування, потреба в алергологічному обстеженні, препарати або матеріали, яких уникати до консультації, і що робити при повторних симптомах.
• Направте до алерголога або клінічного імунолога, особливо після медикаментозної, періопераційної, латексної або невідомої реакції. Результати триптази, анестезіологічний протокол і список усіх введених препаратів мають бути доступні для консультації.
• План майбутньої вагітності, пологів, операції або антибіотикопрофілактики має включати безпечні альтернативи, попередження операційної команди, доступ до адреналіну й навчання пацієнтки розпізнавати повторну реакцію.

1. Підтвердити гарячку і не пропустити сепсис

• Підтвердьте температуру, час від пологів, спосіб розродження, тривалість безводного проміжку, кількість вагінальних оглядів, хоріоамніоніт у пологах, ручне відділення плаценти, післяпологову кровотечу, анемію, діабет, кесарів розтин і наявні антибіотики.
• Зніміть життєві показники: артеріальний тиск (АТ), пульс, частоту дихання, сатурацію кисню, температуру, рівень свідомості, біль, діурез і кровотечу. Тахікардія, гіпотензія, задишка, сплутаність, олігурія або сатурація нижче очікуваної переводять пацієнтку в маршрут материнського сепсису.
• Не лікуйте ізольовано жарознижувальним, якщо є біль у нижній частині живота, болюча матка, неприємний запах лохій, озноб, ранова інфекція, дизурія, біль у боці, мастит, рясна кровотеча або загальне погіршення.
• Після кесаревого розтину поріг настороженості нижчий: ендометрит і ранова інфекція трапляються частіше, а болючість матки може маскуватися післяопераційним болем.

2. Огляд джерела: матка, лохії, рана, сеча, груди

• Матка: болючість, субінволюція, збільшення, біль у тазу або нижній частині живота, неприємний запах лохій, гнійні виділення, затримка частин плаценти або кровотеча. Неприємний запах підтримує діагноз, але його відсутність не виключає ендометрит, особливо при стрептококовій інфекції групи А.
• Рана: кесарів розтин, епізіотомія, розриви промежини, гематома. Шукайте почервоніння, набряк, виділення, розходження країв, біль сильніший за очікуваний, некроз або крепітацію.
• Сечові шляхи і нирки: дизурія, часте сечовипускання, біль у надлобковій ділянці, біль у боці, позитивний аналіз сечі. Пієлонефрит може давати високу температуру і озноб без виражених маткових симптомів.
• Груди: локальне почервоніння, болюче ущільнення, гаряча ділянка, тріщини соска, абсцес. Набухання грудей саме по собі зазвичай не пояснює токсичний стан або персистуючу високу гарячку.

3. Коли думати про ендометрит

• Ендометрит - клінічний діагноз: післяпологова температура, болючість матки, біль унизу живота або таза, нездужання, озноб і зміни лохій. Посів із порожнини матки рутинно не потрібен, бо зразок часто контамінується флорою шийки матки й піхви.
• У перші 24 години після пологів насторожує температура понад 38 °C у поєднанні з болем і болючістю матки. Після першої доби ендометрит імовірний, якщо температура 38 °C або вище повторюється без іншого очевидного джерела.
• Мінімальна оцінка при підозрі: загальний аналіз крові, креатинін, С-реактивний білок (СРБ) за локальною практикою, аналіз і посів сечі, посіви крові при ознаках сепсису, імунодефіциті, рефрактерності або тяжкому стані.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) не потрібне кожній пацієнтці з типовим ендометритом, але корисне при рясній кровотечі, субінволюції, підозрі на залишки тканин, поганій відповіді або нетиповому болю.

4. Лікування: перша, друга і третя лінія дій

• При тяжкому стані або підозрі на сепсис антибіотик вводять без затримки після взяття посівів, якщо це не затримує лікування. Орієнтир - перша доза якнайшвидше, у високоризиковій ситуації протягом першої години.
• Терапію продовжують до стійкого клінічного покращення й афебрильності за локальним протоколом, часто 24-48 годин після нормалізації температури. Рутинне продовження перорального антибіотика після успішної внутрішньовенної терапії не завжди потрібне.
• Завжди перевіряйте сумісність із грудним вигодовуванням, алергії, ниркову функцію, ризик ототоксичності/нефротоксичності аміноглікозидів і потребу в тромбопрофілактиці після пологів.

5. Якщо це не матка: не забути рану, сечові шляхи, груди і легені

• Ранова інфекція після кесаревого розтину може потребувати відкриття рани, дренування, промивання, посіву гною та антибіотика, що покриває шкірну й кишкову флору за локальним протоколом.
• Мастит лікують спорожненням грудей, знеболенням, підтримкою лактації і антибіотиком проти стафілококової флори, якщо є системні симптоми або бактеріальний перебіг. Флуктуація або відсутність відповіді - УЗД молочної залози і дренування абсцесу.
• Пієлонефрит після пологів потребує посіву сечі, оцінки нирок, внутрішньовенної терапії при тяжкому стані й корекції за результатами чутливості.
• Задишка, біль у грудях, кашель, гіпоксія або тахікардія без очевидного джерела - не все ендометрит: подумайте про пневмонію, тромбоемболію легеневої артерії, набряк легень, анемію і сепсис.

6. Немає покращення за 48-72 години: змініть питання

• Якщо температура не має чіткої тенденції до зниження через 48-72 години адекватної терапії, не просто “додайте ще антибіотик”. Перегляньте діагноз, джерело, посіви, дозування, ниркову функцію, алергії, прихований абсцес, затримані тканини, інфіковану гематому або ранову колекцію.
• УЗД корисне для затриманих тканин або внутрішньоматкових згустків; комп'ютерна томографія (КТ) черевної порожнини і таза краще шукає абсцес, гематому або інше післяопераційне джерело, якщо клініка цього потребує.
• Якщо візуалізація не знаходить абсцес, а пацієнтка загалом покращується, але гарячка триває, подумайте про септичний тазовий тромбофлебіт. Це діагноз виключення, який потребує старшого рішення щодо антикоагуляції.
• При швидкому погіршенні, дуже сильному болю, некрозі рани, гіпотензії або підозрі на стрептококову інфекцію групи А не чекайте 72 години: потрібна негайна ескалація, ширше покриття і хірургічний огляд.

7. Виписка і план безпеки

• Перед випискою має бути зрозуміло: джерело інфекції, відповідь на лікування, температура без жарознижувальних, біль, лохії, стан рани, сечовипускання, лактація, аналізи, антибіотик і потреба в повторному огляді.
• Пацієнтка має отримати короткий план: куди звертатися при повторній температурі, ознобі, посиленні болю живота або рани, неприємному запаху лохій, рясній кровотечі, задишці, болю в грудях, сплутаності, слабкості, зменшенні сечі або неможливості доглядати за собою/дитиною.
• Після тяжкого ендометриту, сепсису, абсцесу, ревізії рани або операційного контролю джерела потрібен окремий післяпологовий контакт: анемія, біль, психоемоційний стан, лактація, контрацепція, тромбопрофілактика і аналіз факторів ризику для наступної вагітності.

1. Перший контакт: стан пацієнтки і молочної залози

• Оцініть температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання, озноб, слабкість, нудоту, зневоднення, сильний біль, швидке поширення почервоніння і будь-які ознаки сепсису.
• Уточніть день після пологів, тривалість симптомів, локалізацію болю, грудне вигодовування або зціджування, травму соска, попередні епізоди маститу, прийом антибіотиків, алергії, імунодефіцит і супутні інфекції.
• Огляньте груди без болючого стискання тканин: дифузне нагрубання, локальне ущільнення, клиноподібне почервоніння, флуктуація, виділення з соска, тріщини, целюліт шкіри або болюча пахвова лімфаденопатія.

2. Спектр станів: не кожне почервоніння потребує антибіотика

• Нагрубання або застій молока: дискомфорт, напруження, інколи двобічність, без виражених системних симптомів. Основний маршрут - підтримка лактації, холод і знеболення.
• Запальний мастит: локальний біль, почервоніння й ущільнення можуть бути наслідком набряку та запалення, а не бактеріальної інфекції. Надмірне зціджування, гарячі компреси і грубий масаж можуть погіршувати набряк.
• Бактеріальний мастит: імовірніший при лихоманці, ознобі, вираженій слабкості, погіршенні симптомів або відсутності покращення протягом 24 годин підтримувального лікування.
• Абсцес: підозрюйте при флуктуації, стійкому болючому вузлі, повторній лихоманці або відсутності відповіді на антибіотик протягом 24-48 годин.

3. Перша лінія: годування за потребою, холод і знеболення

• Підтримайте грудне вигодовування або зціджування до комфорту, якщо немає індивідуальних протипоказань. Не ставте мету “повністю спорожнити” груди будь-якою ціною.
• Рекомендовані холодні компреси на 10-15 хвилин кілька разів на день, відпочинок, достатнє пиття, зручна підтримувальна білизна і перевірка прикладання дитини до грудей.
• Знеболення: ібупрофен або парацетамол можуть бути варіантами під час лактації, якщо немає протипоказань; дозування і вибір препарату узгоджуйте з локальним протоколом і анамнезом пацієнтки.
• Залучіть консультанта з лактації, якщо є травма соска, болюче прикладання, надлишкова стимуляція зціджуванням або ризик раннього припинення грудного вигодовування.

4. Друга лінія: антибіотик за клінічними показами

• Починайте антибіотик, якщо клінічно імовірний бактеріальний мастит: лихоманка й озноб, виражене нездужання, прогресування локальних симптомів, травма соска з ознаками інфекції або відсутність покращення після 24 годин підтримки.
• Типова перша лінія в міжнародних протоколах - антистафілококові бета-лактамні антибіотики, наприклад диклоксацилін, флуклоксацилін або цефалексин, з урахуванням доступності, алергій і локальної чутливості.
• Якщо є алергія на бета-лактамні антибіотики або ризик метицилін-резистентного золотистого стафілокока (МРЗС), варіантами можуть бути кліндаміцин або триметоприм/сульфаметоксазол. Для триметоприму/сульфаметоксазолу потрібна обережність при недоношеності, жовтяниці новонародженого або дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
• Посів молока або вмісту абсцесу доцільний при рецидиві, тяжкому перебігу, госпітальній інфекції, ризику МРЗС, відсутності відповіді на лікування або перед зміною антибіотика.

5. Коли робити ультразвукове дослідження

• УЗД показане при флуктуації, чітко локалізованому болючому вузлі, підозрі на абсцес, відсутності покращення через 24-48 годин або повторних епізодах в одній ділянці.
• Якщо УЗД не підтверджує абсцес, але симптоми тривають, перегляньте діагноз: неправильне прикладання, галактоцеле, кіста, флегмона, резистентна інфекція, дерматологічна причина або рідкісне онкологічне маскування.
• Стійке почервоніння, набряк шкіри, “апельсинова кірка”, втягнення соска або маса, що не зникає після лікування, потребують маршруту до спеціаліста з патології молочної залози.

6. Третя лінія: абсцес потребує спорожнення, а не лише антибіотика

• При підтвердженому абсцесі організуйте аспірацію під контролем УЗД або хірургічне дренування залежно від розміру, локалізації, доступності експертизи і стану пацієнтки.
• Надішліть вміст на мікробіологічне дослідження і чутливість до антибіотиків, особливо при рецидиві, тяжкому перебігу або попередньому антибіотику.
• Антибіотик продовжують за показами і коригують після результатів посіву; грудне вигодовування або зціджування зазвичай можна підтримувати з ураженого боку, якщо це переноситься і немає окремих протипоказань.

7. Контроль, план безпеки і профілактика рецидиву

• Заплануйте контроль через 24-48 годин: біль, температура, зона почервоніння, розмір ущільнення, переносимість антибіотика, лактація, сон і виснаження.
• Негайна повторна оцінка потрібна при температурі понад 39 °C, швидкому поширенні почервоніння, сильному болю, ознобі, блюванні, зневодненні, гіпотензії, сплутаності або відсутності покращення через 24-48 годин.
• Після одужання перегляньте причини рецидиву: травма соска, болюче прикладання, надмірне зціджування, тісна білизна, різке зменшення годувань, попередній абсцес, носійство стійкої флори або потреба в підтримці лактації.

1. Спершу стан пацієнтки, а не лише почервоніла ділянка

• Оцініть температуру, пульс, артеріальний тиск, озноб, слабкість, блювання, зневоднення, швидке поширення почервоніння, сильний біль і будь-які ознаки сепсису.
• Уточніть, чи точно немає лактації або нещодавнього припинення грудного вигодовування, бо тактика, мікробіологія і підтримка лактації відрізняються.
• Негайна ескалація потрібна при токсичному вигляді, гіпотензії, сплутаності, імуносупресії, швидкому некрозі шкіри або підозрі на глибоку інфекцію.

2. Фактори ризику і типові маски

• Зберіть анамнез: цукровий діабет, куріння, ожиріння, імунодефіцит, попередні абсцеси, пірсинг, травма, операції або біопсії, гідраденіт, дерматит, гоління, фурункули, антибіотики за останні місяці.
• Перидуктальний або субареолярний процес частіше рецидивує; повторні абсцеси в одній зоні потребують не лише чергового антибіотика, а й оцінки проток, шкіри, куріння і хірургічного маршруту.
• Пам’ятайте про онкомаскування: запальний рак молочної залози може виглядати як почервоніння, тепло, набряк і швидке збільшення молочної залози.

3. Огляд: описати шкіру, сосок, масу і пахву

• Опишіть сторону, квадрант, розмір зони почервоніння, болючість, тепло, флуктуацію, свищ, виділення, втягнення соска, тріщину, виразку, симптом апельсинової кірки і деформацію молочної залози.
• Пальпація має включати обидві молочні залози, пахвові й надключичні вузли. Болючий поверхневий вузол може бути шкірним процесом, а глибока або стійка маса - окремою діагностичною знахідкою.
• Якщо є виділення із соска, шкірна зміна або пахвовий вузол, паралельно відкрийте відповідний маршрут, а не ведіть усе одним словом “мастит”.

4. Коли потрібне УЗД і діагностична візуалізація

• УЗД потрібне при локальному болючому вузлі, флуктуації, підозрі на абсцес, рецидиві, імунодефіциті, діабеті, відсутності покращення за 24-72 години або будь-якій клінічній невпевненості.
• Після гострої фази або одразу за показами додайте діагностичну мамографію чи томосинтез відповідно до віку, ризику і локального маршруту, особливо якщо є маса, втягнення, підозріла шкіра або рецидив у тій самій ділянці.
• МРТ не є рутинним першим кроком при простій інфекції, але може знадобитися за рішенням фахівця при складній анатомії, невідповідності клініки й зображення або високій підозрі.

5. Абсцес: спорожнення, посів і контроль

• Підтверджений абсцес зазвичай потребує аспірації під контролем УЗД або хірургічного дренування залежно від розміру, локалізації, шкіри, доступності експертизи і стану пацієнтки.
• Надішліть вміст на мікробіологічне дослідження і чутливість, особливо при рецидиві, попередньому антибіотику, ризику МРЗС, діабеті, імунодефіциті або тяжкому перебігу.
• Антибіотик підбирайте за локальною чутливістю, алергіями, тяжкістю і ризиком МРЗС. Уникайте “довгих курсів навмання” без контролю джерела інфекції.

6. Коли думати про запальний рак або іншу злоякісність

• Підозру підсилюють швидке прогресування, дифузний набряк, симптом апельсинової кірки, потовщення шкіри, втягнення соска, пахвовий вузол, кров’янисті виділення, маса або відсутність чіткого покращення після короткого лікування.
• Якщо симптоми не покращуються в очікуваний термін або лишається маса/шкірна зміна після спадання запалення, потрібні діагностична візуалізація і біопсія шкіри, маси, вузла або підозрілої ділянки за рішенням команди молочної залози.
• Не заспокоюйте пацієнтку нормальною відповіддю на перші дози антибіотика, якщо клінічна картина з самого початку була підозрілою або симптоми повертаються.

7. Письмовий план: дата, критерії повторного огляду, закриття маршруту

• Дайте письмову контрольну точку: коли очікується зменшення болю, температури, почервоніння і ущільнення; хто переглядає результат УЗД, посіву або мамографії.
• Повторний огляд потрібен раніше при гарячці, наростанні почервоніння, сильному болю, новій флуктуації, блюванні, слабкості, появі пахвового вузла або відсутності покращення.
• Маршрут закритий лише тоді, коли інфекція клінічно вирішена, абсцес спорожнений або виключений, підозріла маса чи шкірна зміна пояснена, а пацієнтка має план скринінгу або спеціалізованого контролю.

1. Тріаж: коли діяти негайно

• Терміново скеруйте або організуйте швидке дообстеження при твердому фіксованому вузлі, швидкому рості, втягненні соска або шкіри, набряку типу “апельсинової кірки”, кров'янистих виділеннях із соска, підозрілому пахвовому вузлі чи незрозумілому однобічному набряку.
• Невідкладна оцінка потрібна при лихоманці, тахікардії, гіпотензії, сильному болю, швидкому поширенні почервоніння або підозрі на абсцес чи сепсис.
• Якщо утворення зберігається понад 1-2 тижні, повторюється в одній ділянці або не зменшується після лікування маститу, не продовжуйте спостереження без візуалізації.

2. Клінічний огляд: описати масу так, щоб її можна було відстежити

• Запишіть термін вагітності або період лактації, тривалість симптомів, біль, температуру, лактаційні труднощі, попередній мастит, травму соска, сімейний анамнез раку молочної залози та попередні обстеження.
• Оцініть обидві молочні залози у положенні сидячи й лежачи: локалізацію за “годинником”, розмір, рухомість, межі, болючість, шкіру, сосок, однобічні виділення і пахвові, над- та підключичні вузли.
• Поясніть пацієнтці, що більшість знахідок під час лактації доброякісні, але стійка маса потребує діагнозу, а не лише заспокоєння.

3. УЗД: перша лінія у вагітності та лактації

• УЗД є стартовим методом для пальпованого утворення у вагітної або пацієнтки, що годує грудьми: воно допомагає відрізнити кісту, галактоцеле, абсцес, запальні зміни та солідне утворення.
• Якщо УЗД показує просту кісту або типове галактоцеле і клініка повністю узгоджена, можливі аспірація за симптомами або короткий контроль. Якщо клініка не узгоджена, потрібна повторна оцінка або біопсія.
• Нормальне або доброякісне УЗД не закриває маршрут, якщо лікар пальпує підозрілу масу або симптоми прогресують.

4. Мамографія, томосинтез і МРТ: додати за показами

• Діагностична мамографія або томосинтез можуть бути доцільними при підозрілій клініці, підозрілому УЗД, потребі оцінити кальцинати або поширеність змін. Вагітність не є абсолютною забороною, коли обстеження клінічно потрібне.
• Під час лактації попросіть погодувати дитину або зцідити молоко перед обстеженням: це зменшує напруження і може покращити інформативність знімків.
• МРТ не є рутинною першою лінією для кожного ущільнення. Контраст із гадолінієм під час вагітності застосовують лише тоді, коли очікувана користь переважає ризик; під час лактації припиняти грудне вигодовування після гадолінію зазвичай не потрібно.

5. Біопсія: не відкладати підозрілу знахідку

• Підозріле солідне утворення, невідповідність клініки й зображення, стійка маса після лікування маститу або повторна знахідка в одній ділянці потребують трепан-біопсії чи іншої тканинної верифікації за рішенням команди молочної залози.
• Перед процедурою повідомте радіолога або хірурга про вагітність, лактацію, антикоагулянти, алергії та активну інфекцію. Потрібне планування гемостазу, стерильності та лактаційної підтримки.
• Ризик кровотечі або молочної нориці обговорюють, але він не має бути причиною уникати потрібної біопсії, якщо є онкологічна підозра.

6. Лактація: підтримати годування, не втратити діагноз

• Якщо немає окремих протипоказань, підтримуйте грудне вигодовування або зціджування до комфорту. Надмірне зціджування “до порожніх грудей” і грубий масаж можуть посилювати набряк.
• При маститі або абсцесі ведіть паралельно два маршрути: лікування інфекції та контроль маси. Якщо ущільнення не зникає після очікуваного клінічного покращення, поверніться до діагностичного маршруту.
• Залучіть консультанта з лактації при болючому прикладанні, травмі соска, повторному застої, ризику припинення годування або потребі організувати годування навколо процедури.

7. Контроль: маршрут закривається лише діагнозом

• Зафіксуйте діагностичну гіпотезу, дату наступного контакту, відповідального лікаря, умову повторного звернення і що саме має змінитися: розмір, біль, температура, шкіра, сосок, вузли або результат зображення.
• Після аспірації, антибіотика або біопсії перевірте, чи є результат, чи він узгоджений із клінікою, і хто повідомляє пацієнтку. Доброякісний результат не завершує маршрут, якщо маса росте або залишається клінічно підозрілою.
• Для онкологічної підозри організуйте швидкий контакт із командою молочної залози та акушерською командою, щоб одночасно планувати діагностику, безпеку вагітності або лактації і комунікацію з пацієнткою.