Алгоритм

Сифіліс у жінок: серологія, стадія, пеніцилін, партнери і титр

Практичний маршрут для пацієнтки з безболісною виразкою, висипом, генералізованою лімфаденопатією, позитивним скринінгом або партнером із сифілісом. На старті домовляємося про короткі форми: інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), трепонемний тест (ТТ) і нетрепонемний тест із титром (НТТ). Далі використовуємо компактні форми ІПСШ, ВІЛ, ТТ і НТТ.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка алгоритму сифілісу у жінок: консультація без стигми, ознаки підозри з висипом або виразкою, серологічне дослідження крові, поєднання трепонемного і нетрепонемного тесту з титром, визначення стадії, лікування бензатином бензилпеніциліном, вагітність, партнерський маршрут і контроль титру в динаміці.

Повний розмір

1. Підозра: не чекати “класичної” картини

Запідозрити сифіліс при безболісній виразці або ерозії, висипі на тулубі, долонях чи підошвах, широких кондиломах, генералізованій лімфаденопатії, алопеції, позитивному скринінгу або контакті з партнером із сифілісом.
Окремо запитати про вагітність або її можливість, попередні результати серології, попереднє лікування сифілісу, час останнього негативного тесту, нових партнерів, симптоми інших ІПСШ і ризик насильства.
Негайна ескалація потрібна при головному болю з неврологічними симптомами, порушенні зору, болю або зниженні слуху, менінгеальних симптомах, тяжкому системному стані або підозрі на нейросифіліс, очний чи вушний сифіліс.

2. Серологія: ТТ плюс НТТ із базовим титром

Для діагностики потрібне поєднання ТТ і НТТ. Один позитивний або один негативний тест не завжди відповідає клініці, особливо після попереднього лікування або при дуже ранньому інфікуванні.
НТТ має бути кількісним: титр на старті потрібен для подальшого контролю відповіді на лікування. Запишіть число титру в план, а не лише “позитивний/негативний”.
Якщо результати не узгоджуються між собою, звірити попередні тести й лікування, повторити серологію або використати додатковий трепонемний тест згідно з локальним лабораторним алгоритмом.
При виразці не зупинятися тільки на сифілісі: паралельно оцінити вірус простого герпесу, ВІЛ та інші ІПСШ за симптомами і ризиком.

3. Визначити стадію до вибору схеми

Первинний сифіліс найчастіше пов'язаний із шанкром; вторинний - із висипом, слизовими ураженнями, генералізованою лімфаденопатією або системними симптомами; прихований - із позитивною серологією без симптомів.
Ранній прихований сифіліс можна припускати, якщо є документований негативний тест або клінічний епізод протягом останнього року, сероконверсія, значуще зростання титру або контакт із заразним сифілісом.
Якщо давність невідома, немає доказу інфікування протягом останнього року або попереднє лікування незрозуміле, вести як пізній прихований сифіліс або сифіліс невідомої давності.
Стадія має бути в діагнозі, бо саме вона визначає тривалість лікування, партнерські часові рамки й графік контролю титру.

4. Пеніцилін: схема залежить від стадії

Для первинного, вторинного і раннього прихованого сифілісу стандартом є бензатин бензилпеніцилін одноразово внутрішньом'язово, якщо немає окремих показань до іншого маршруту.
Для пізнього прихованого сифілісу або сифілісу невідомої давності потрібні три щотижневі дози бензатину бензилпеніциліну. Не скорочуйте курс без чіткої підстави.
Не замінюйте пеніцилін довгими альтернативними схемами без звірки з актуальним протоколом і надійним спостереженням. Якщо є алергія, вагітність або ризик втрати контакту, краще рано залучити спеціаліста.
Підозра на нейросифіліс, очний або вушний сифіліс - це не амбулаторний “короткий” сценарій: потрібна термінова оцінка, спеціалізоване лікування і координація з профільним фахівцем.

5. Вагітність і алергія: окремий маршрут

У кожної пацієнтки репродуктивного віку уточнити вагітність або її можливість. При вагітності перейти до окремого алгоритму сифілісу у вагітності: там важливі термін, стадія, титр, пеніцилін, оцінка плода і план для новонародженого.
Пеніцилін є терапією, що захищає і пацієнтку, і плід. Якщо вагітна має справжню алергію на пеніцилін, потрібна десенсибілізація та лікування пеніциліном, а не емпірична заміна.
Після початку лікування пояснити можливість короткочасного погіршення самопочуття з гарячкою або болем. У вагітності такі симптоми потребують акушерського контакту, особливо при переймах, зменшенні рухів плода або кровотечі.

6. Партнери, утримання і безпечне повідомлення

Партнерський маршрут залежить від стадії, часу контакту і локальних правил. Зафіксуйте, кого потрібно повідомити, хто має пройти тестування, кому потрібне лікування за епідеміологічними показами і як буде підтверджено контакт.
Пояснити утримання від сексу до завершення призначеного лікування, загоєння активних уражень і оцінки партнерів. Презервативи знижують ризик, але не замінюють лікування й партнерське повідомлення.
Якщо повідомлення партнера може бути небезпечним, обговорити безпечний спосіб контакту, можливість допомоги служб громадського здоров'я і план підтримки пацієнтки.

7. Контроль НТТ: відповідь, реінфекція або невдача

План контролю має містити базовий НТТ-титр, дату лікування, стадію, партнерський статус і наступні дати серології. Зазвичай титр перевіряють через 6 і 12 місяців, а при пізньому прихованому сифілісі або високому ризику - довше.
Очікувана відповідь - зниження НТТ-титру щонайменше у чотири рази у відповідний для стадії проміжок. Повільна відповідь іноді буває після пізнього сифілісу, але її потрібно оцінювати разом із симптомами і ризиком повторного інфікування.
Зростання титру у чотири рази, нові симптоми або новий ризиковий контакт означають реінфекцію або невдачу лікування до доведення протилежного. Повторити оцінку, перевірити ВІЛ-статус і зв'язати пацієнтку з фахівцем.
Звітність, партнерське повідомлення і доступ до лікування узгоджуються з локальними правилами громадського здоров'я.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Генітальні виразки і герпес у жінок Базовий маршрут для виразок і ерозій: огляд ураження, тест на вірус простого герпесу, серологія сифілісу, ВІЛ і інші ІПСШ за ризиком. Алгоритм Сифіліс у вагітності Відкрити при вагітності, невизначеному статусі, позитивній серології або потребі у пеніциліні, десенсибілізації й оцінці плода. Алгоритм ВІЛ у вагітності Поруч для ширшого плану тестування, консультування і профілактики передачі, якщо сифіліс виявлений у вагітної. Алгоритм Гонококова інфекція у жінок Корисно для одночасного скринінгу ІПСШ, партнерського маршруту і повторного тестування за статевим ризиком. Алгоритм Хламідійна інфекція у жінок Поруч, якщо потрібен паралельний маршрут скринінгу, партнерів і повторного тесту після лікування. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з амбулаторної гінекології, ІПСШ, вагітності, шийки матки і консультування.