Aerobic vaginitis – це запальний вагінальний dysbiosis, який часто губиться між двома шаблонами: “бактеріальний вагіноз” і “молочниця”. Пацієнтка скаржиться на печіння, подразнення, dyspareunia, жовтуваті або рясні виділення, інколи неприємний запах, а лікар бачить високий pH і призначає metronidazole. Якщо це справді бактеріальний вагіноз, логіка може спрацювати. Якщо це aerobic vaginitis, лікування “як бактеріальний вагіноз” часто дає короткий або нульовий ефект, бо проблема не лише в anaerobic overgrowth, а в запаленні, втраті lactobacilli і аеробній флорі.

Цей огляд не дублює KDM-матеріали про рецидивний бактеріальний вагіноз, desquamative inflammatory vaginitis, цитолітичний вагіноз, слизово-гнійний цервіцит, Mycoplasma genitalium, посткоїтальну кровотечу або вульводинію. Тут вузький фокус: aerobic vaginitis, pH, wet mount, lactobacillary grade, toxic leukocytes, parabasal cells, inflammation, бактеріальний вагіноз differential, Trichomonas, Candida, cervicitis and DIV.

Опорні джерела: DermNet щодо aerobic vaginitis і vaginitis; класична PubMed-робота Donders щодо aerobic vaginitis score; open-access огляди про AV як клінічну проблему і AV у вагітності; StatPearls/NCBI щодо vaginitis; CDC щодо бактеріальний вагіноз, trichomoniasis і cervicitis.

1. Коли підозрювати aerobic vaginitis

Підозра з’являється, коли симптоми більше запальні, ніж “рибний запах без подразнення”. Типова пацієнтка описує burning, rawness, dyspareunia, vulvovaginal soreness, yellow discharge, інколи свербіж, а на огляді є vaginal erythema, petechiae, friability або болючість. pH часто підвищений, але сам pH не ставить діагноз. Високий pH може бути при бактеріальний вагіноз, trichomoniasis, cervicitis, atrophy/GSM, DIV, semen/blood contamination і після менструації. Тому “pH 5.5 = бактеріальний вагіноз” – короткий шлях до повторних невдалих курсів.

Важливий анамнез: тривалість, циклічність, запах, біль, dyspareunia, postcoital кровотеча, recent antibiotics, new partner, STI risk, вагітність, лактація, menopause, immunosuppression, prior treatments і відповідь на них. Якщо симптоми повторюються після кожного metronidazole, треба не “ще один курс”, а повернення до microscopy and differential diagnosis.

2. Що має показати wet mount

Діагноз aerobic vaginitis тримається на мікроскопії, а не на культурі з написом “E. coli” або “Enterococcus”. Культура може показати аеробні бактерії, але вагіна не є стерильною, і сам ріст мікроорганізму не доводить, що він є причиною симптомів. Практично потрібні pH, wet mount/saline microscopy, оцінка lactobacilli, leukocytes, toxic leukocytes, parabasal cells, clue cells, yeasts/hyphae, motile trichomonads і загальний фон епітелію.

Donders score для aerobic vaginitis історично включає lactobacillary grade, кількість leukocytes, частку toxic leukocytes, background flora і parabasal epithelial cells. Не кожна клініка формально рахує score, але мислення корисне: якщо lactobacilli зникли, лейкоцитів багато, є toxic leukocytes і parabasal cells, це інша біологія, ніж бактеріальний вагіноз із clue cells і мінімальним запаленням.

• pH: часто підвищений, але не специфічний.
• Lactobacilli: зменшені або відсутні при AV, надмірні при cytolytic vaginosis.
• Leukocytes: важливе співвідношення з епітеліальними клітинами; багато лейкоцитів підтримують запалення.
• Toxic leukocytes: підсилюють підозру на inflammatory dysbiosis.
• Parabasal cells: вказують на epithelial disruption/atrophic або DIV-like компонент.
• Clue cells: більше підтримують бактеріальний вагіноз, але mixed vaginitis можливий.

3. Чому культура не вирішує все

У посівах при AV можуть фігурувати Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus та інша аеробна флора. Але лікувати “посів” без симптомів, pH і microscopy – небезпечно. Пацієнтка може отримати широкий антибіотик, втратити lactobacilli ще більше і повернутися з кандидозом, бактеріальний вагіноз або новим подразненням. Посів має сенс, коли він відповідає клініці та мікроскопії, при тяжкому перебігу, рецидивах, вагітності, перед процедурами за локальним протоколом або коли потрібна чутливість, але він не замінює bedside diagnosis.

Окремо: GBS у вагінальному мазку не дорівнює автоматичному лікуванню всіх невагітних із виділеннями. У вагітності GBS має акушерське значення для скринінгу/профілактики, але симптомний vaginitis все одно треба оцінювати як синдром, а не лікувати colonization як єдину причину.

4. Диференціал із бактеріальний вагіноз

бактеріальний вагіноз – це dysbiosis з anaerobic overgrowth, clue cells, високим pH і характерним odor, але зазвичай без вираженого запалення. CDC-логіка бактеріальний вагіноз корисна, коли картина відповідає Amsel/Nugent або NAAT із симптомами. При AV навпаки: inflammation visible, leukocytes prominent, lactobacilli reduced, parabasal cells possible. Тому metronidazole-only може не покривати ключовий процес, а повторні курси можуть погіршувати локальну екологію.

Запис “рецидивний бактеріальний вагіноз” має бути заслуженим. Якщо немає clue cells або molecular/Gram confirmation, якщо є біль, еритема, contact кровотеча, many WBC або parabasal cells, краще написати “recurrent vaginitis, бактеріальний вагіноз not confirmed; AV/DIV/cervicitis differential” і добудувати діагностику.

5. Trichomonas, Candida і cervicitis

Trichomoniasis може давати високий pH, жовто-зелені виділення, еритему, strawberry cervix, burning і dyspareunia. Wet mount має низьку чутливість, тому NAAT потрібен, якщо клінічна підозра або ризик зберігаються. Candida частіше має нормальний pH, свербіж, еритему, fissures і hyphae/pseudohyphae або позитивний тест; але non-albicans Candida і dermatitis можуть плутати картину. Cervicitis треба шукати, якщо є mucopurulent endocervical exudate, легко індукована кровоточивість, postcoital кровотеча, pelvic pain або STI risk.

Помилка: лікувати “все одразу” metronidazole + fluconazole + доксициклін без діагностичної гіпотези. Іноді mixed vaginitis справді є, але тоді в записі має бути написано, які компоненти підтверджені: бактеріальний вагіноз clue cells/NAAT, Candida microscopy/culture/NAAT, Trichomonas NAAT, cervicitis NAAT, AV microscopy. Інакше наступний лікар не знатиме, що саме рецидивує.

6. DIV і атрофічний компонент

Desquamative inflammatory vaginitis і aerobic vaginitis перетинаються: високий pH, запалення, parabasal cells, жовтуваті виділення, печіння, dyspareunia. DIV часто описують як більш виражений inflammatory syndrome із desquamation, many parabasal cells і response на topical clindamycin або corticosteroid approaches за спеціалізованими маршрутами. AV може бути ширшим dysbiosis-спектром із аеробною флорою. Для практики важливо не сперечатися про ярлик, а описати microscopy, виключити STI/Candida/бактеріальний вагіноз, оцінити atrophy/GSM і не пропустити дерматози або cervical pathology.

У peri/postmenopause, лактація, після пологів hypoestrogenism або після anti-estrogen therapy parabasal cells можуть відображати estrogen-deficient epithelium. Тоді лікування лише антибіотиком може бути неповним. Потрібно оцінити GSM/atrophy, pain, vestibular tenderness, urinary симптоми і протипоказання до локального estrogen, якщо він доречний.

7. Лікування: не одна схема для всіх

Лікування AV має відповідати компонентам: аеробна флора, запалення, атрофія/епітеліальна незрілість, змішана інфекція, STI або дерматит. У літературі згадують local antibiotics, antiseptic approaches, topical corticosteroid for prominent inflammation, estrogen for atrophic component and restoration of lactobacilli, але це не означає, що кожна пацієнтка має отримати весь набір. Найбезпечніший підхід: підтвердити syndrome, оцінити severity, виключити STI, лікувати найбільш імовірний підтверджений компонент і запланувати reassessment.

8. Вагітність

AV у вагітності обговорюють через можливі асоціації з adverse outcomes, зокрема передчасні пологи, PPROM або інфекційними ускладненнями, але це не означає, що є простий універсальний скринінг і лікування для всіх безсимптомних вагітних. Для акушера-гінеколога практичний маршрут такий: якщо вагітна має симптоми vaginitis, discharge, burning, кровотеча, pelvic pain, contractions або підтікання, її треба оцінити очно, взяти pH/microscopy/STI testing за контекстом і не називати це “звичайними виділеннями”. Якщо AV підтверджена, терапію обирають з урахуванням терміну, симптомів, local protocol і безпечності препаратів у вагітності.

Не пропустіть акушерські тривожні ознаки: кровотеча, regular contractions, pressure, leakage of fluid, гарячка, uterine tenderness, reduced fetal movements за терміном. Якщо є підозра на PPROM або intra-amniotic infection, це вже не амбулаторний vaginitis шлях введення.

9. Контроль і рецидиви

Контроль потрібен, бо діагноз часто ставлять після довгої історії невдалих емпіричних схем. Через 2-4 тижні або за локальним планом оцініть симптоми, pH, wet mount, adherence, статеві контакти, irritants, estrogen status, STI results і чи не з’явилися ознаки cervicitis/PID. Якщо симптоми лишаються, не просто змінюйте антибіотик: перегляньте microscopy, подумайте про DIV, vulvar dermatitis, lichen planus/sclerosus, plasma cell vulvitis, vulvodynia, foreign body, cervical polyp/neoplasia, endometritis or urinary cause.

Пацієнтці корисно пояснити, що мета не “вбити всі бактерії”, а відновити баланс і прибрати запалення. Агресивні спринцювання, антисептики, ароматизовані прокладки, daily pantyliners, часті OTC antifungal without diagnosis і repeated antibiotics можуть підтримувати коло симптомів.

10. Як просити лабораторію або колегу

Якщо wet mount недоступний у кабінеті, направлення має бути змістовним. Не пишіть лише “мазок на флору”. Напишіть: recurrent inflammatory vaginitis, high pH, burning/dyspareunia, prior metronidazole/azole failure, please assess WBC, toxic leukocytes, parabasal cells, lactobacilli, clue cells, yeast and Trichomonas; culture only if microscopy supports AV or симптоми are severe/recurrent. Так лабораторія або колега розуміє, що питання не в “знайти будь-яку бактерію”, а в тому, чи є запальний dysbiosis.

Для referral корисно додати фотографічний опис без інтимних зображень у листі: локалізація еритеми, колір виділень, pH, попередні тести, які курси вже були, чи є шийковий компонент, чи є вагітність/лактація/менопауза, і чого ви хочете від консультації. Це різко скорочує шлях від “у мене знову виділення” до конкретного рішення.

11. Фраза для висновку

Пацієнтка __ років. Вагітність можлива/так/ні, тест __; після пологів/лактація/menopause __. Скарги: discharge __, odor __, burning __, pruritus __, dyspareunia __, dysuria __, postcoital кровотеча __, pelvic pain __, тривалість __, попередні курси metronidazole/azole/antibiotic __, ефект __. Огляд: vulva __, vagina erythema/friability/petechiae __, discharge color/amount __, cervix mucopurulent/contact кровотеча __, CMT/adnexal tenderness __. pH __. Wet mount: lactobacilli __, WBC __, toxic leukocytes __, parabasal cells __, clue cells __, yeast/hyphae __, trichomonads __. Tests: NAAT chlamydia/gonorrhea/trichomonas __, Candida/бактеріальний вагіноз testing __, culture if indicated __. Оцінка: aerobic vaginitis possible/confirmed; бактеріальний вагіноз/Candida/Trichomonas/cervicitis/DIV/atrophy considered __. План: local/systemic therapy __, avoid irritants __, partner/STI шлях введення __, pregnancy тривожні ознаки __, подальше спостереження microscopy/symptom огляд __.

12. Типові помилки

• Лікувати високий pH як бактеріальний вагіноз без wet mount.
• Призначати metronidazole повторно при запальній картині з leukocytes і parabasal cells.
• Лікувати посів E. coli/Enterococcus без симптомів і microscopy.
• Не тестувати Trichomonas NAAT, коли wet mount негативний, але підозра висока.
• Не оглянути шийку при postcoital кровотеча або mucopurulent discharge.
• Не подумати про DIV або atrophy при parabasal cells.
• Не розпізнати dermatitis/vulvodynia після багатьох невдалих “інфекційних” курсів.
• У вагітної не перевірити contractions, кровотеча, leakage або PPROM-risk.

Bottom line

Aerobic vaginitis – це діагноз про мікроскопію і запалення, а не просто “ще один поганий мазок”. Якщо є burning, dyspareunia, yellow discharge, erythema, high pH, reduced lactobacilli, leukocytes, toxic leukocytes і parabasal cells, треба вийти за межі бактеріальний вагіноз/Candida autopilot. Правильний маршрут: pH, wet mount, STI/cervicitis differential, культура лише за змістом, оцінка DIV/atrophy, targeted treatment і контроль. Найкращий результат дає не найширший антибіотик, а точний запис, де видно, який синдром підтверджено, що виключено і чому саме цей план має шанс розірвати цикл рецидивів.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: рецидивний бактеріальний вагіноз
• Огляд KDM: десквамативний запальний вагініт
• Огляд KDM: цитолітичний вагіноз
• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит
• Огляд KDM: Mycoplasma genitalium
• Огляд KDM: посткоїтальна кровотеча
• Огляд KDM: вульводинія і вестибулодинія
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM

Джерела

• DermNet: Aerobic vaginitis
• DermNet: Vaginitis
• PubMed: Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis – aerobic vaginitis
• Open-access огляд: Aerobic vaginitis – no longer a stranger
• Open-access article: aerobic vaginitis in pregnancy
• StatPearls/NCBI Bookshelf: Vaginitis
• CDC STI Treatment рекомендації: Bacterial vaginosis
• CDC STI Treatment рекомендації: Trichomoniasis
• CDC STI Treatment рекомендації: Urethritis and cervicitis