Генітальний герпес у вагітності не є темою лише про висип. Для акушера-гінеколога це задача стратифікації ризику: коли інфекція була набута, чи є активне виділення вірусу, чи є ураження або продромальні симптоми в момент пологів, чи отримувала пацієнтка супресивну терапію, і чи знає неонатолог, який саме сценарій був перед народженням дитини.

Клінічна складність у тому, що одна й та сама пацієнтка може мати дуже різний ризик для новонародженого залежно від часу інфікування. При набутті генітального герпесу близько до пологів ризик передачі новонародженому високий, тоді як при давній рецидивній інфекції він значно нижчий. Тому фраза “герпес в анамнезі” не є завершеним діагнозом. Потрібно уточнити тип епізоду, термін вагітності, наявність уражень, лабораторне підтвердження, терапію та план пологів.

Цей огляд доповнює інфекційний блок Школи: матеріали про сифіліс у вагітності, хламідійну і гонококову інфекцію, вірус імунодефіциту людини у вагітності, гепатит B, гепатит C та клінічну шпаргалку про вагінальні виділення. Для пологового маршруту окремо корисні огляди про передчасний розрив плодових оболонок і кардіотокографію (КТГ) у пологах.

Терміни, без яких алгоритм ламається

Вірус простого герпесу позначають українською як ВПГ, а в міжнародних рекомендаціях часто використовують скорочення HSV. У тексті далі використовується скорочення ВПГ після повної розшифровки. ВПГ-1 означає вірус простого герпесу першого типу, ВПГ-2 – вірус простого герпесу другого типу. Обидва типи можуть спричиняти генітальну інфекцію, хоча їхня ймовірність рецидивів і безсимптомного виділення вірусу відрізняється.

Саме ця класифікація має бути в медичній документації. Запис “герпес +” або “герпес в анамнезі” не дає достатньо інформації для рішення про пологи, консультацію інфекціоніста, консультацію фахівця з медицини матері і плода або неонатальний нагляд.

Скринінг: кого не треба тестувати рутинно

Рутинний серологічний скринінг на генітальний герпес у безсимптомних вагітних не рекомендований. Робоча група профілактичних служб Сполучених Штатів Америки (USPSTF) у рекомендації 2023 року прямо вказує, що серологічний скринінг безсимптомних підлітків і дорослих, включно з вагітними, не слід виконувати рутинно. Основна причина – низька прогностична цінність доступних серологічних тестів у популяції без симптомів і ризик хибнопозитивних результатів із подальшими психологічними, партнерськими й терапевтичними наслідками.

Це не означає, що лікар має ігнорувати герпес. На антенатальних візитах варто активно питати про:

• попередні епізоди болючих пухирців, ерозій або виразок у ділянці вульви, піхви, промежини, ануса чи сідниць;
• типові продромальні симптоми перед висипом;
• герпес у партнера, особливо якщо партнер має активні або нещодавні симптоми;
• перший епізод генітальних уражень під час поточної вагітності;
• ураження, які були названі “молочницею”, “алергією”, “тріщинами” або “саднами”, але мали рецидивний перебіг.

Серологічний тест може бути корисним не як масовий скринінг, а як інструмент для конкретного клінічного питання: наприклад, якщо у вагітної немає анамнезу генітального герпесу, але її партнер має підтверджену ВПГ-інфекцію, або якщо є клінічно підозрілий епізод без лабораторного підтвердження. У такій ситуації результат має змінювати консультування, а не просто поповнювати список аналізів.

Діагностика при активному ураженні

Якщо є свіжі везикули, ерозії або виразки, найціннішим є матеріал безпосередньо з ураження. Оптимальний метод – молекулярне виявлення ВПГ, найчастіше полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). ПЛР має вищу чутливість, ніж культура, і дозволяє швидше підтвердити діагноз. Якщо лабораторія визначає тип вірусу, варто просити типування ВПГ-1 і ВПГ-2, бо воно допомагає прогнозувати рецидиви та обговорювати ризик з пацієнткою.

Не варто замінювати діагностику візуальним ярликом. Афтозні виразки, травматичні ерозії, кандидоз із тріщинами, сифілітичний шанкр, хвороба Бехчета, дерматози вульви, алергічний або подразнювальний дерматит можуть імітувати герпетичне ураження. Якщо є виразка, паралельно треба думати про інші інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема про сифіліс, а при вагінальних виділеннях – про маршрути з огляду “Вагінальні виділення: клінічна шпаргалка”.

Перший епізод під час вагітності

Перший клінічний епізод генітального герпесу може перебігати важче, ніж рецидив: множинні болючі ураження, дизурія, лімфаденопатія, гарячка, нездужання, іноді неврологічні симптоми або затримка сечі. Навіть якщо симптоми здаються помірними, перший епізод потребує противірусної терапії.

Ацикловір можна застосовувати перорально при першому епізоді або рецидиві генітального герпесу у вагітних. При тяжкому, дисемінованому або ускладненому перебігу потрібен внутрішньовенний ацикловір і стаціонарний маршрут. Валацикловір є проліками ацикловіру з зручнішим режимом прийому; даних щодо вагітності менше, але він широко використовується в акушерських схемах, коли це відповідає локальному протоколу.

На цьому етапі важливо не обмежуватися рецептом. Пацієнтці треба пояснити, що статеві контакти під час активних уражень або продромальних симптомів мають бути припинені. Якщо партнер має відомий генітальний герпес, особливо без регулярної супресивної терапії або з частими рецидивами, це потрібно обговорити прямо. Для вагітної без відомого генітального герпесу Центри з контролю та профілактики захворювань Сполучених Штатів Америки (CDC) радять уникати вагінальних контактів у третьому триместрі з партнером, у якого є або підозрюється генітальний герпес; для профілактики генітального ВПГ-1 також варто уникати рецептивного орального сексу з партнером, у якого є або підозрюється оральний герпес.

Рецидивний генітальний герпес і супресія з 36 тижнів

При рецидивному генітальному герпесі ключова мета наприкінці вагітності – зменшити ймовірність рецидиву в терміні пологів і, відповідно, зменшити кількість кесаревих розтинів через активні ураження. Супресивна терапія не гарантує нульової передачі вірусу новонародженому, але знижує частоту клінічних рецидивів на момент пологів.

Важлива деталь для документації: “призначено ацикловір” недостатньо. Потрібно записати термін початку, дозу, кратність, до якого моменту приймати, чи були пропуски, чи були симптоми після початку супресії. У юридично чутливих сценаріях корисно повернутися до навчання про лікарські помилки та ризик-менеджмент і електронного курсу з етичних та юридичних питань у практиці лікаря.

Пологи: рішення приймається в день народження

Навіть ідеально зібраний анамнез не замінює оцінку при надходженні в пологи. У день пологів усіх вагітних потрібно цілеспрямовано запитати про симптоми генітального герпесу, зокрема продромальні симптоми, і оглянути на наявність уражень. Якщо немає симптомів, продрому і видимих герпетичних уражень, вагінальні пологи можливі. Якщо є активні генітальні ураження або продромальні симптоми, рекомендовано кесарів розтин для зниження ризику неонатальної передачі, хоча він не усуває ризик повністю.

Під час вагінальних пологів у пацієнтки з анамнезом генітального герпесу, але без активних симптомів, варто уникати непотрібної травматизації шкіри та слизових. Інвазивний моніторинг плода, вакуум-екстракція, щипці або штучні втручання, що порушують шкірний бар’єр новонародженого, мають використовуватися лише за чіткими акушерськими показаннями. Якщо потрібна оцінка стану плода, рішення має спиратися на клінічну ситуацію і матеріал про кардіотокографію у пологах, а не на страх перед самим анамнезом герпесу.

Новонароджений: що має знати неонатолог

Неонатальний герпес може проявлятися ураженням шкіри, очей і слизових, ураженням центральної нервової системи або дисемінованою інфекцією. Перші прояви не завжди очевидні в пологовій залі. Саме тому найважливіша дія акушера – передати точну інформацію, а не просто написати “герпес” у виписці.

Рекомендації CDC зазначають, що новонароджені, які зазнали впливу ВПГ під час народження через підтверджені або передбачувані материнські ураження, мають спостерігатися з участю дитячого інфекціоніста. ПЛР або культура зі слизових поверхонь можуть розглядатися до появи симптомів, щоб допомогти визначити час початку лікування. Якщо неонатальний герпес підтверджений або клінічно ймовірний, потрібен системний ацикловір; конкретну тривалість і обсяг обстеження визначає неонатальний протокол.

Документація: що записати, щоб рішення було зрозумілим

Генітальний герпес є однією з тем, де якість запису прямо впливає на якість наступної зміни. Правильний запис має відповідати на шість питань:

1. Який тип сценарію: первинний епізод, непервинний перший епізод, рецидив або безсимптомна серопозитивність?
2. Коли був останній епізод і на якому терміні вагітності?
3. Чи було лабораторне підтвердження, яким методом і який тип ВПГ?
4. Чи призначена супресія з 36 тижнів, якою схемою і чи приймала пацієнтка препарат?
5. Чи є ураження або продромальні симптоми при надходженні в пологи?
6. Що передано неонатологу і яку тактику погоджено?

Практична фраза для карти може виглядати так: “В анамнезі рецидивний генітальний герпес, останній епізод на 18 тижні, ПЛР із ураження позитивна на ВПГ-2, з 36 тижнів валацикловір 500 мг двічі на добу, пропусків не повідомляє; при надходженні у 39 тижнів уражень і продромальних симптомів немає; неонатолога поінформовано”. Такий запис одразу пояснює, чому вагінальні пологи можливі, і що саме має знати педіатрична команда.

Ключові клінічні висновки

• Найвищий ризик неонатальної передачі пов’язаний із набуттям генітального герпесу близько до пологів, а не з давнім рецидивним анамнезом без активних симптомів.
• Рутинний серологічний скринінг безсимптомних вагітних не рекомендований; тестування має відповідати клінічному питанню.
• При активному ураженні найкращий діагностичний шлях – ПЛР з ураження з типуванням ВПГ-1 і ВПГ-2, якщо доступно.
• Супресія з 36 тижнів при рецидивному генітальному герпесі: ацикловір 400 мг тричі на добу або валацикловір 500 мг двічі на добу.
• При відсутності уражень і продромальних симптомів у пологах вагінальні пологи можливі; при активних ураженнях або продромі показаний кесарів розтин для зниження ризику передачі.
• Перший епізод у третьому триместрі потребує окремого обговорення плану пологів, бо виділення вірусу може бути тривалішим.
• Неонатологу потрібна не етикетка “герпес”, а хронологія, тип епізоду, лабораторне підтвердження, терапія, симптоми у пологах і спосіб народження.

Джерела

• Центри з контролю та профілактики захворювань Сполучених Штатів Америки (CDC): рекомендації з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, розділ про генітальний герпес.
• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG): практичний бюлетень № 220 про ведення генітального герпесу у вагітності.
• Робоча група профілактичних служб Сполучених Штатів Америки (USPSTF): рекомендація щодо серологічного скринінгу на генітальний герпес.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Вебінар: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»
• Огляд: хламідії та гонорея у вагітності
• Огляд: сифіліс у вагітності
• Огляд: передчасний розрив плодових оболонок
• Огляд: КТГ у пологах