Гідросальпінкс – це не просто ультразвукова знахідка “рідина в трубі”. Для репродуктивної медицини це маркер пошкодженої маткової труби, яка може погіршувати умови для імплантації ембріона. Проблема стає особливо практичною, коли пацієнтка вже входить у програму екстракорпорального запліднення, має один або кілька невдалих переносів, готується до кріоперенесення або має історію запального захворювання органів малого таза, позаматкової вагітності чи операцій на трубах.

Клінічне питання для лікаря звучить не так: “бачимо трубу – видаляти чи ні”. Правильніше: чи є це справжній гідросальпінкс, чи сполучається він з порожниною матки, чи видно рідину в ендометріальній порожнині, чи є ризик для оваріального резерву при втручанні, чи можна безпечно виконати сальпінгектомію, і коли після цього повертатися до перенесення ембріона. Саме тому гідросальпінкс має бути окремим пунктом репродуктивного консиліуму, а не приміткою в протоколі ультразвукового дослідження.

Скорочення і терміни

• ГС – гідросальпінкс, тобто розширена маткова труба, заповнена рідиною, зазвичай після дистальної трубної обструкції та запального або спайкового процесу.
• ДРТ – допоміжні репродуктивні технології, тобто методи лікування безпліддя з лабораторним етапом роботи з гаметами або ембріонами.
• ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення, метод ДРТ, при якому запліднення відбувається поза організмом, а ембріон потім переносять у порожнину матки.
• ПІН – повторна імплантаційна невдача; клінічний стан, коли після кількох переносів ембріонів не настає вагітність, хоча оцінка має враховувати вік, якість і плоїдність ембріонів, техніку переносу та маткові фактори.
• ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження, основний первинний метод візуалізації придатків матки перед ДРТ.
• ГСГ – гістеросальпінгографія, рентгенологічна оцінка порожнини матки й прохідності маткових труб після введення контрасту.
• СГГ – соногістерографія, ультразвукова оцінка порожнини матки після введення рідини або гелю; корисна для оцінки порожнини, але не замінює всіх методів оцінки труб.
• АМГ – антимюллерів гормон, лабораторний маркер оваріального резерву, який інтерпретують разом із віком і підрахунком антральних фолікулів.
• КАФ – кількість антральних фолікулів за даними ультразвукового дослідження, практичний показник очікуваної відповіді яєчників на стимуляцію.
• ЗЗОМТ – запальне захворювання органів малого таза, важливий анамнестичний фактор ризику трубного ураження.
• ХГ – хоріонічний гонадотропін, гормон, який використовують для підтвердження вагітності та контролю після позаматкової вагітності або ранніх репродуктивних подій.
• ESHRE – Європейське товариство репродукції людини та ембріології; його рекомендації щодо ПІН наголошують на оцінці анатомічних і гінекологічних факторів, зокрема гідросальпінксу.

Чому гідросальпінкс погіршує результат ЕКЗ

Класична логіка трубного фактора безпліддя полягає в тому, що яйцеклітина й сперматозоїди не можуть зустрітися або ембріон не може пройти трубою. У програмі ЕКЗ цей механізм ніби обійдений: ооцит отримують під час пункції, запліднення відбувається в лабораторії, ембріон переносять прямо в матку. Але гідросальпінкс залишається активною проблемою, бо труба може впливати на порожнину матки.

Механізм не зводиться до одного фактору. Рідина з труби може періодично потрапляти в порожнину матки й механічно перешкоджати стабільному контакту ембріона з ендометрієм. У цій рідині можуть бути запальні медіатори, клітинні фрагменти, мікробні продукти або змінений білковий склад, які погіршують ендометріальну рецептивність. Додатково сам факт гідросальпінксу вказує на хронічне трубне ушкодження, спайки й часто супутній тазовий запальний або ендометріозний контекст.

Американське товариство репродуктивної медицини у позиції щодо трубної хірургії зазначає, що видимі на ультразвуковому дослідженні гідросальпінкси пов’язані зі зниженням частоти імплантації та вагітності, а сальпінгектомія або оклюзія труби перед ЕКЗ мають розглядатися при гідросальпінксах, які сполучаються з маткою. Сучасний мережевий метааналіз підтверджує користь сальпінгектомії й лапароскопічної проксимальної оклюзії для частини клінічних репродуктивних результатів, хоча щодо живонародження дані залишаються менш однозначними. Тобто рішення має бути сильним клінічно, але не автоматичним технічно.

Коли підозрювати ГС до програми ДРТ

Гідросальпінкс не завжди видно на одному скринінговому ультразвуковому дослідженні. Він може змінювати розмір, спорожнюватися в порожнину матки, маскуватися під параоваріальну кісту або перитонеальне включення. Тому анамнез і контекст мають таке саме значення, як і зображення.

Ультразвукова картина: що треба описати

Для лікаря, який планує ДРТ, фраза “підозра на гідросальпінкс” недостатня. У протоколі мають бути деталі, які впливають на рішення: сторона, розмір, форма, товщина стінки, наявність неповних перегородок, рухомість утворення, зв’язок із яєчником, наявність болю при натисканні датчиком, рідина в порожнині матки, супутні кісти або ознаки ендометріозу.

Типовий ГС на ТВУЗД виглядає як видовжена, складчаста, рідинна трубчаста структура, часто С-подібна або S-подібна. Усередині можуть бути неповні перегородки, які відповідають складкам слизової труби. При хронічному процесі стінка може бути тоншою; при активному запаленні, піосальпінксі або тубооваріальному абсцесі з’являються потовщення, болючість, неоднорідний вміст, підвищена васкуляризація й системні ознаки інфекції. Це вже не питання підготовки до ЕКЗ, а питання лікування гострого або підгострого запального процесу.

Диференційний ряд включає параоваріальну кісту, функціональну кісту яєчника, ендометріому, перитонеальну інклюзійну кісту, варикозні вени малого таза, тубооваріальний абсцес і позаматкову вагітність. Якщо є позитивний або сумнівний ХГ, будь-яке трубне утворення оцінюють як потенційно вагітність поза маткою, доки не доведено інше.

ГСГ, СГГ і лапароскопія: кому що потрібно

ГСГ корисна, коли треба зрозуміти прохідність труб і наявність сполучення з порожниною матки. Але вона не ідеальна: проксимальний спазм, слиз, технічні фактори й інтерпретація можуть давати хибне враження непрохідності. Тому ГСГ не повинна бути єдиним аргументом для видалення труби, якщо ультразвукова картина й анамнез не підтримують діагноз.

СГГ добре показує порожнину матки: поліп, субмукозний вузол, синехії, нішу рубця, рідину або деформацію. Вона особливо корисна, якщо у пацієнтки є ПІН, кров’янисті виділення, попередні втручання або підозра на внутрішньоматковий фактор. Але СГГ не має підміняти оцінку придатків і труб, якщо саме ГС є ключовим питанням.

Лапароскопія має сенс, коли є поєднання діагностичної невизначеності й терапевтичної готовності. Якщо пацієнтка має видимий ГС перед ЕКЗ, тяжкий ендометріоз, біль, спайки або попередні операції, лапароскопія може одразу перейти в сальпінгектомію чи оклюзію труби. Але діагностична лапароскопія “просто подивитися” без плану дії погано працює в репродуктивній медицині: вона витрачає час і ресурс, але може не змінити маршрут.

Перед ЕКЗ: коли лікувати ГС до переносу

Найсильніший практичний сигнал – гідросальпінкс, який видно на ТВУЗД або який сполучається з маткою. У такій ситуації перед перенесенням ембріона треба обговорити активне втручання. Це стосується і однобічного ГС: навіть одна пошкоджена труба може впливати на порожнину матки, якщо рідина має шлях назад.

Якщо ГС виявили до стимуляції, рішення краще прийняти до початку циклу. Якщо його виявили під час стимуляції, команда має обговорити, чи продовжувати отримання ооцитів із відкладеним перенесенням ембріона, чи змінювати план. Якщо ГС виявили вже перед кріоперенесенням, перенос не варто проводити “бо вже все готово”, якщо є активна рідина або очевидний ризик зниження імплантації. Втрата одного циклу підготовки часто менша проблема, ніж перенесення якісного ембріона в несприятливі умови.

Сальпінгектомія: сильний варіант, але не механічний

Лапароскопічна сальпінгектомія усуває джерело рідини й запального впливу, а також зменшує ризик повторної трубної позаматкової вагітності з боку видаленої труби. Вона є найзрозумілішим варіантом для видимого або сполучного ГС, особливо якщо труба грубо пошкоджена й не має реального репродуктивного потенціалу.

Але саме слово “сальпінгектомія” не повинно приховувати технічний ризик. У пацієнток із вираженими спайками, ендометріозом, попередніми операціями, близьким розташуванням труби до яєчника або складною анатомією надмірна коагуляція у мезосальпінксі може погіршити кровопостачання яєчника. Це особливо важливо при низькому АМГ, низькому КАФ, єдиному функціонально активному яєчнику або попередніх операціях на ендометріомах.

Перед операцією корисно проговорити три речі: чи мета – покращити умови перенесення ембріона, чи також усунути біль/запалення; чи є шанс на природну вагітність, який буде втрачено після двобічного видалення труб; чи готова команда змінити план на оклюзію труби, якщо сальпінгектомія виявиться небезпечною для яєчника або кишківника.

Проксимальна оклюзія труби

Проксимальна оклюзія або лігування труби перекриває шлях рідини з ГС у порожнину матки. Це практична альтернатива, коли повне видалення труби технічно ризиковане: щільні спайки, ендометріоз, близькість до яєчника, високий ризик кровотечі або ушкодження суміжних органів. Такий підхід може бути цінним для пацієнтки з низьким оваріальним резервом, коли мета – не ідеальна анатомічна “чистота”, а мінімізація негативного впливу на перенесення ембріона без зайвого ризику.

Недолік оклюзії – пошкоджена труба залишається в малому тазі. Якщо вона болить, періодично запалюється, збільшується, має підозрілий вигляд або поєднується з іншим аднексальним утворенням, лише оклюзія може бути недостатньою. Тому вибір між сальпінгектомією та оклюзією залежить не від зручності, а від анатомії, симптомів, репродуктивного плану й досвіду хірургічної команди.

Аспірація, склеротерапія і “тимчасові” рішення

Пункційна аспірація рідини з ГС може здаватися простим рішенням перед переносом, але вона не усуває джерело проблеми. Рідина може швидко накопичитися знову, а сам факт пункції не прибирає запальний і спайковий контекст. Тому аспірацію не варто подавати як еквівалент сальпінгектомії чи проксимальної оклюзії, особливо якщо йдеться про видимий, великий або рецидивний ГС.

Склеротерапія розглядається в частині досліджень як потенційна альтернатива для окремих пацієнток, особливо коли лапароскопія небажана або ризикована. Проте її доступність, протоколи, довготривала безпека й досвід центрів різняться. Для української щоденної практики базовими варіантами залишаються лапароскопічна сальпінгектомія та лапароскопічна проксимальна оклюзія труби, а інші підходи мають бути чітко обґрунтовані й задокументовані.

Як не втратити оваріальний резерв

Оваріальний резерв не можна “зберегти словами” в інформованій згоді. Його треба врахувати до операції. Перед втручанням доцільно мати АМГ, КАФ окремо по кожному яєчнику, опис попередніх операцій, сторону ендометріоми або кістектомії, відповідь на попередні стимуляції, якщо вони були. Якщо ГС з боку яєчника з низьким КАФ або після ендометріомектомії, рішення має бути особливо обережним.

Хірургічно важливі принципи: мінімізувати теплове ушкодження біля воріт яєчника, не тягнути трубу разом із кірковою тканиною яєчника, чітко бачити мезосальпінкс, не коагулювати “для краси” там, де достатньо точкового гемостазу, і не перетворювати операцію з підготовки до переносу на агресивну ревізію всього малого таза без показань. Якщо безпечна сальпінгектомія неможлива, проксимальна оклюзія часто краща за героїчну дисекцію.

Однобічний і двобічний ГС

Однобічний ГС не є дрібницею. Якщо труба видима й сполучається з маткою, вона може впливати на перенесення так само практично, як і двобічний процес. При однобічному ГС і нормальній другій трубі треба обговорити, чи пацієнтка ще розглядає природну вагітність, чи маршрут уже повністю переходить до ДРТ. Якщо друга труба здорова, видалення пошкодженої труби може покращити прогноз без повної втрати природної фертильності.

Двобічний ГС майже завжди означає, що природна трубна фертильність різко обмежена або небезпечна. Після двобічної сальпінгектомії вагітність можлива тільки через ДРТ. Це треба проговорити прямо, без евфемізмів, особливо якщо пацієнтка ще не до кінця прийняла перехід до ЕКЗ. При двобічній проксимальній оклюзії функціональний результат для природного зачаття також фактично відсутній, бо шлях яйцеклітини й сперматозоїдів перекритий.

ГС і повторна імплантаційна невдача

При ПІН не можна одразу переходити до екзотичних додаткових втручань. Спершу треба переглянути базові фактори: вік пацієнтки на момент отримання ооцитів, якість ембріонів, плоїдність, день розвитку, складність переносу, ендометріальна підготовка, прогестерон за локальним протоколом, порожнину матки, ендометрій і труби. ГС входить саме в цей базовий анатомічний аудит.

Якщо в пацієнтки були невдалі переноси, а гідросальпінкс лише “згадувався” в старому протоколі, варто повернутися до питання. Повторіть ТВУЗД у фолікулярну фазу або перед підготовкою до переносу, оцініть порожнину матки, перевірте, чи немає рідини, і вирішіть, чи потрібна ГСГ або лапароскопія. Для читача, який веде таких пацієнток, доречний наш окремий огляд про повторну імплантаційну невдачу, а якщо в анамнезі є біопсія або підозра на запальний ендометріальний фактор – огляд про хронічний ендометрит, CD138 і репродуктивні невдачі.

ГС, ніша рубця і рідина в порожнині матки

Рідина в порожнині матки перед переносом не завжди походить із труби. У пацієнток після кесаревого розтину її джерелом може бути ніша рубця, особливо при постменструальних кров’янистих виділеннях і дефекті передньої стінки нижнього сегмента. У такій ситуації одночасна наявність підозрілої труби й ніші створює діагностичну пастку: можна видалити трубу, але залишити основне джерело рідини.

Тому в протоколі перед ДРТ треба окремо описувати: цервікальний канал, нижній сегмент матки, рубець після кесаревого розтину, порожнину матки, ендометрій і придатки. Для цього корисний наш огляд про нішу рубця після кесаревого розтину, кровотечу й фертильність.

ГС після позаматкової вагітності

Після позаматкової вагітності збережена труба може бути анатомічно й функціонально пошкодженою. Якщо пацієнтка надалі переходить до ЕКЗ, старий операційний протокол має значення: була сальпінгектомія чи сальпінгостомія, з якого боку, чи була кровотеча, чи описані спайки, що з іншою трубою. При збереженій трубі й підозрі на ГС треба оцінити, чи вона не стане джерелом рідини перед переносом.

Коли пацієнтка ще пробує природну вагітність, підхід інший: треба балансувати шанс природного зачаття й ризик повторної позаматкової вагітності. У програмі ДРТ фокус зміщується: пошкоджена труба вже не потрібна для транспорту ембріона, але може заважати матці. Детальніше про післяопераційний маршрут після такої ситуації – в огляді після лікування позаматкової вагітності.

Пацієнтка з ендометріозом

Ендометріоз ускладнює рішення. З одного боку, спайковий процес може деформувати трубу й створювати ГС або хибно схожі утворення. З іншого боку, агресивна операція біля яєчника може погіршити оваріальний резерв. Якщо є ендометріома, низький АМГ, низький КАФ або попередні операції на яєчниках, до операції треба чітко визначити, що саме змінить втручання: умови переносу, доступ до фолікулів, біль, ризик інфекції чи онконастороженість.

Не варто одночасно вирішувати всі ендометріозні знахідки, якщо мета – підготувати безпечне перенесення ембріона. Іноді достатньо оклюзії труби; іноді потрібна сальпінгектомія; іноді спершу доцільно отримати ооцити, а вже потім оперувати, якщо ризик втрати резерву високий. Для суміжної логіки корисний огляд про ендометріому перед ЕКЗ.

Час між операцією і переносом

Універсального числа днів немає. Рішення залежить від обсягу операції, крововтрати, запального компонента, відновлення, стану ендометрія, наявності ускладнень і плану ДРТ. Після неускладненої лапароскопічної сальпінгектомії або оклюзії труби команда часто повертається до підготовки переносу після клінічного відновлення й контрольного ультразвукового дослідження. Якщо були абсцес, піосальпінкс, кишкова або сечовідна дисекція, значні спайки чи ускладнення, маршрут має бути довшим.

Важливо не переносити ембріон у цикл, де є післяопераційна гарячка, активний біль, підозра на інфекцію, значна рідина в порожнині матки, незрозуміле аднексальне утворення або потреба в додатковій візуалізації. Кріоконсервований ембріон дає час зробити підготовку правильно; це одна з переваг сучасного маршруту ДРТ.

Коли це вже не “підготовка до ЕКЗ”

Гідросальпінкс може бути хронічною спокійною знахідкою, але не кожна рідинна труба є безпечною. Гарячка, виражена болючість, підвищені запальні маркери, гнійний вміст, тубооваріальний комплекс, нудота, перитонеальні симптоми або системна слабкість – це не ситуація для планового переносу й не тема “чи видаляти трубу перед ЕКЗ”. Це можлива активна інфекція або абсцес, де потрібні антибактеріальна терапія, госпіталізація, дренування або хірургія за невідкладними показаннями.

Так само будь-який позитивний ХГ змінює логіку: трубне утворення треба розглядати в контексті можливої позаматкової вагітності. Не можна заспокоюватися словом “старий гідросальпінкс”, якщо вагітність не локалізована в матці.

Практичний алгоритм для прийому

1. Підтвердити, що це справді ГС. Переглянути ТВУЗД, сторону, форму, зв’язок із яєчником, неповні перегородки, рідину в матці, болючість і старі протоколи.
2. Визначити репродуктивний етап. Природні спроби, індукція овуляції, підготовка до ЕКЗ, уже створені ембріони, ПІН або кріоперенесення.
3. Оцінити, чи труба сполучається з маткою. Для цього може бути достатньо сукупності ТВУЗД, ГСГ і клініки; інколи потрібна лапароскопія з готовністю до втручання.
4. Перевірити оваріальний ризик. АМГ, КАФ, сторона, попередні операції, ендометріома, спайки, очікувана складність доступу.
5. Обрати втручання. Сальпінгектомія при безпечній анатомії й пошкодженій трубі; проксимальна оклюзія, якщо видалення несе зайвий ризик; інші методи лише за чітких показань і досвіду центру.
6. Не переносити ембріон через “поспіх циклу”. Якщо є активний ГС або рідина в порожнині, краще відкласти перенос і виправити фактор, ніж витратити ембріон у несприятливих умовах.
7. Після втручання повернутися до ДРТ-плану. Контроль симптомів, ультразвукова оцінка, за потреби перегляд порожнини матки, дата підготовки ендометрія й план переносу.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Репродуктивний план: природна вагітність / ДРТ / ЕКЗ / кріоперенесення / ПІН __ переносів. Анамнез: ЗЗОМТ __, позаматкова вагітність __, операції на трубах __, ендометріоз __, кесарів розтин і ніша рубця __. ТВУЗД: праворуч __, ліворуч __, ознаки ГС так/ні, розмір __, форма __, неповні перегородки __, рідина в порожнині матки __, яєчник і КАФ праворуч __, ліворуч __. ГСГ/СГГ/гістероскопія: __. АМГ __. Висновок консиліуму: ГС імовірно сполучається / не сполучається / потребує уточнення. План: сальпінгектомія __ / проксимальна оклюзія __ / спостереження __ / інший маршрут __. Ризики пояснені: вплив ГС на імплантацію, ризик операції для оваріального резерву, альтернатива оклюзії, наслідки двобічного втручання для природної вагітності. Орієнтовний термін повернення до підготовки переносу: __.

Короткий висновок для практики

Гідросальпінкс перед ЕКЗ – це одна з тих знахідок, де “нічого не болить” не означає “нічого не робити”. Якщо труба видима, наповнена рідиною або сполучається з порожниною матки, її треба розглядати як потенційний негативний фактор імплантації. Найпрактичніший підхід: підтвердити діагноз, описати сторону й анатомію, оцінити оваріальний резерв, вибрати між сальпінгектомією та проксимальною оклюзією, і лише потім повертатися до перенесення ембріона. Так лікар не лікує картинку, а захищає шанс ембріона й безпеку пацієнтки.

Джерела для поглиблення

• Американське товариство репродуктивної медицини: позиція щодо трубної хірургії в епоху допоміжних репродуктивних технологій
• Систематичний огляд і мережевий метааналіз лікування гідросальпінксу перед екстракорпоральним заплідненням
• Рекомендації ESHRE щодо повторної імплантаційної невдачі
• Кокранівський огляд щодо трубної хірургії перед екстракорпоральним заплідненням

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: безпліддя і маршрут першої оцінки
• Огляд KDM: повторна імплантаційна невдача
• Огляд KDM: хронічний ендометрит, CD138 і репродуктивні невдачі
• Огляд KDM: після лікування позаматкової вагітності
• Огляд KDM: ендометріома перед екстракорпоральним заплідненням
• Огляд KDM: ніша рубця після кесаревого розтину
• Огляд KDM: онкофертильність до хіміотерапії
• Усі клінічні огляди KDM