Гострий панкреатит у вагітності часто починається як епігастральний біль, блювання і “ще одна причина гострого живота”. Але для лікаря важливо не зупинятися на слові “панкреатит”. У першу добу треба одночасно відповісти на три різні питання: чи підтверджений діагноз, наскільки тяжкий стан, і яка причина – жовчний камінь, гіпертригліцеридемія, ліки, гіперкальціємія, інфекція, травма або рідкісний метаболічний сценарій.

Цей матеріал доповнює огляди KDM про жовчну кольку, холецистит, холедохолітіаз і біліарний панкреатит, гіперемезис вагітних, кишкову непрохідність у вагітності, гострий апендицит, гостру жирову хворобу печінки вагітних, діабетичний кетоацидоз і материнський сепсис. У реальному приймальному відділенні ці діагнози часто конкурують між собою, і помилка виникає тоді, коли команда занадто рано обирає один ярлик.

Скорочення і терміни

УЗД – ультразвукове дослідження. МРТ – магнітно-резонансна томографія. МРХПГ – магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, тобто МРТ-метод оцінки жовчних і панкреатичних проток без іонізуючого випромінювання. КТ – комп’ютерна томографія. ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ендоскопічна процедура для діагностики і лікування обструкції жовчної протоки, найчастіше видалення каменя або встановлення стента. КТГ – кардіотокографія, запис серцебиття плода і маткової активності.

ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, маркер запалення. АЛТ – аланінамінотрансфераза, АСТ – аспартатамінотрансфераза. ГГТ – гамма-глутамілтрансфераза. ЛФ – лужна фосфатаза; у вагітності вона менш специфічна через плацентарний внесок. Ліпаза – фермент підшлункової залози, ключовий лабораторний маркер панкреатиту. Тригліцериди – основна форма жирів у крові; дуже високі рівні можуть спричиняти панкреатит. ВІТ – відділення інтенсивної терапії. ACG – Американський коледж гастроентерології. WSES – Всесвітнє товариство невідкладної хірургії. ACOG – Американський коледж акушерів і гінекологів.

Діагноз: дві з трьох ознак

Гострий панкреатит зазвичай підтверджують, коли є щонайменше дві з трьох ознак: типовий біль у верхній частині живота, підвищення ліпази або амілази більше ніж утричі від верхньої межі норми, або характерні зміни підшлункової залози на візуалізації. У вагітної цей принцип не змінюється, але клініка може бути нечіткою: блювання списують на гіперемезис, біль – на жовчний міхур, рефлюкс або перейми, тахікардію – на вагітність, а лейкоцитоз – на фізіологію.

Ліпаза зазвичай специфічніша за амілазу і залишається підвищеною довше. Але рівень ліпази не є лінійним показником тяжкості: “дуже висока” ліпаза не дорівнює тяжкому панкреатиту, а помірне підвищення не гарантує безпечний перебіг. При вираженій гіпертригліцеридемії лабораторні методи інколи можуть недооцінювати амілазу або давати технічні труднощі; тому мутна сироватка, ксантоми, ліпемічні зразки або анамнез тяжкої дисліпідемії мають змусити активно виміряти тригліцериди.

Перші 60 хвилин

1. Оцінити тяжкість, а не лише біль. Температура, пульс, артеріальний тиск, сатурація, частота дихання, діурез, рівень свідомості, ознаки зневоднення, перитонеальні симптоми, жовтяниця, маткова активність.
2. Взяти лабораторний мінімум. ЗАК, електроліти, креатинін, сечовина, глюкоза, кальцій, АЛТ, АСТ, білірубін загальний і прямий, ГГТ, ЛФ, ліпаза, СРБ, тригліцериди, коагулограма за тяжкого стану, гази крові або лактат при шоку чи дихальній недостатності.
3. Почати підтримку. Венозний доступ, кристалоїди з повторною оцінкою, знеболення, протиблювотна терапія, корекція електролітів, контроль діурезу, кисень при гіпоксемії. Мета – відновити перфузію без перевантаження рідиною.
4. Паралельно шукати причину. УЗД правого підребер’я для каменів, сладжу і розширення проток; тригліцериди; кальцій; медикаментозний анамнез; інфекційні та метаболічні тригери за контекстом.
5. Рано залучити команду. Акушер, гастроентеролог або хірург, анестезіолог/інтенсивіст при органній дисфункції, ендоскопіст при підозрі на холангіт або персистуючу обструкцію.

Оцінка тяжкості

Для лікаря біля ліжка найважливіше – не пропустити органну недостатність. Легкий панкреатит не має органної недостатності й локальних ускладнень. Помірно тяжкий може мати транзиторну органну недостатність або локальні ускладнення. Тяжкий панкреатит – це персистуюча органна недостатність, особливо дихальна, ниркова або серцево-судинна. Саме вона визначає ризик для матері й плода краще, ніж ліпаза.

Візуалізація у вагітної

УЗД – перший метод для жовчного міхура і проток. Воно не завжди показує підшлункову залозу через газ і вагітну матку, але добре відповідає на питання про камені, сладж, діаметр загальної жовчної протоки і супутній холецистит. Якщо є холестатичний профіль, жовтяниця або підозра на камінь у загальній жовчній протоці, наступним кроком часто є МРХПГ без контрасту або ендоскопічне УЗД, якщо доступне.

КТ не потрібна кожній вагітній із типовим легким панкреатитом у перші години. Вона корисна, коли діагноз неясний, є підозра на ускладнення, некроз, перфорацію, кишкову непрохідність, альтернативний гострий живіт або коли стан погіршується попри лікування. ACOG у документі щодо діагностичної візуалізації під час вагітності наголошує: потрібні методи з іонізуючим випромінюванням не слід утримувати від вагітної пацієнтки, якщо вони необхідні для діагнозу. Практично це означає оптимізацію дози й чітке клінічне питання, а не діагностичну сліпоту.

Біліарна причина

Жовчнокам’яна хвороба і сладж – найчастіша причина панкреатиту у вагітності. Якщо біль епігастральний, іррадіює у спину, ліпаза підвищена, а УЗД показує камені або розширення протоки, треба мислити не лише “лікувати панкреатит”, а й “усунути причину рецидиву”. При холангіті або персистуючій обструкції загальної жовчної протоки потрібна лікувальна ЕРХПГ. Якщо обструкції немає, але панкреатит біліарний, після стабілізації треба обговорити холецистектомію під час цієї вагітності або чіткий план, бо рецидиви можуть бути небезпечнішими за контрольоване втручання.

Тут корисно повернутися до окремого огляду KDM про жовчну патологію у вагітності, де розібрані МРХПГ, ЕРХПГ і лапароскопічна холецистектомія. Для панкреатиту ключова різниця така: якщо є холангіт або триває обструкція, ендоскопічний маршрут не можна відкладати до “після пологів”. Якщо ж камінь уже пройшов, рішення про жовчний міхур ухвалюють після стабілізації, з урахуванням терміну, рецидивів і локального досвіду.

Гіпертригліцеридемічний панкреатит

Вагітність фізіологічно підвищує тригліцериди, особливо в другій половині. У більшості це не проблема, але при сімейній дисліпідемії, погано контрольованому діабеті, ожирінні, нефротичному синдромі, гіпотиреозі або попередньому панкреатиті рівні можуть стати небезпечними. Якщо тригліцериди дуже високі, клініка може бути тяжкою, а рецидив – швидким.

Початково важливі госпіталізація, інфузійна підтримка, знеболення, контроль глюкози й електролітів, рання консультація ендокринолога або ліпідолога, дієтичний план із дуже низьким вмістом жирів і оцінка потреби в інсуліні, якщо є гіперглікемія або діабет. Плазмаферез або інші швидкі методи зниження тригліцеридів можуть розглядатися у вибраних тяжких випадках із органною недостатністю, дуже високими тригліцеридами або неефективністю стандартної терапії, але це не рутинний крок для кожної пацієнтки.

Інфузія, знеболення і харчування

Сучасне ведення гострого панкреатиту не означає “три дні голоду, багато фізрозчину і чекати”. ACG 2024 підтримує ранню, цілеспрямовану інфузійну ресусцитацію з повторною оцінкою, а не безконтрольне переливання. У вагітної це особливо важливо: дегідратація погіршує матково-плацентарну перфузію, але перевантаження рідиною може швидко призвести до набряку легень, особливо при прееклампсії, нирковій дисфункції або тяжкому системному запаленні.

Знеболення має бути достатнім. Не треба залишати пацієнтку з сильним болем через страх перед аналгетиками; біль посилює тахікардію, блювання, гіпервентиляцію і маткову активність. Препарат обирають за локальним протоколом, терміном вагітності, нирковою функцією, ризиком кровотечі й потребою в моніторингу. Протиблювотна терапія і корекція електролітів мають іти паралельно.

Раннє пероральне або ентеральне харчування за переносимістю важливе, особливо при легкому перебігу. Якщо пацієнтка не може їсти через біль або блювання, розглядають ентеральне харчування, а не автоматичне тривале парентеральне харчування. При гіпертригліцеридемії нутритивна стратегія окрема: дуже низький вміст жирів, контроль вуглеводів і тісна робота з ендокринологом/дієтологом.

Антибіотики і некроз

Антибіотики не показані рутинно при гострому панкреатиті лише через високу ліпазу, СРБ або гарячку раннього системного запалення. Вони потрібні при холангіті, інфікованому некрозі, позапанкреатичній інфекції або септичному сценарії. Профілактичні антибіотики при стерильному некрозі не вирішують основну проблему й можуть додати ризики.

Якщо стан погіршується після початкової фази, з’являється персистуюча гарячка, сепсис, органна недостатність або підозра на некроз, потрібен мультидисциплінарний маршрут: гастроентеролог, хірург, інтенсивіст, радіолог, акушер. Ускладнений панкреатит у вагітної не є приводом для імпровізації в одному відділенні; це сценарій центру з інтенсивною терапією і доступом до ендоскопічних/радіологічних процедур.

Акушерська тактика

Плід страждає переважно через материнську гіпоксемію, шок, ацидоз, сепсис, тяжке запалення і передчасні пологи. Тому первинна акушерська дія – не поспішати з розродженням, а стабілізувати матір. До життєздатного терміну достатньо підтвердити серцебиття плода після стабілізації. На життєздатному терміні потрібні КТГ і оцінка маткової активності, але фетальний моніторинг не має затримувати інфузію, кисень, знеболення, ЕРХПГ при холангіті або переведення у ВІТ.

Розродження не лікує панкреатит як такий. Воно може бути потрібне за акушерськими показаннями або якщо материнський стан вимагає рішень, які неможливо безпечно реалізувати без завершення вагітності, але це командне рішення. Якщо є ризик передчасних пологів, питання кортикостероїдів, магнію для нейропротекції та токолізу вирішують за терміном, але вони не мають затримувати лікування холангіту, шоку або органної недостатності. Для цього корисний окремий маршрут KDM про передчасні пологи.

Коли потрібне ВІТ або переведення

Показання до інтенсивної терапії або переведення в центр вищого рівня: гіпоксемія, наростальна потреба в кисні, шок, олігурія або гостре ураження нирок, порушення свідомості, лактат або ацидоз, персистуюча тахікардія з гіпотензією, підозра на некроз або інфікований некроз, холангіт із сепсисом, тяжка гіпертригліцеридемія з органною дисфункцією, потреба в ЕРХПГ, інвазивній візуалізації або процедурному лікуванні, а також неможливість забезпечити акушерський і неонатальний супровід на місці.

Практична помилка – чекати “ще одну ліпазу” замість оцінки дихання, діурезу і перфузії. Ліпаза може знижуватися, поки органна недостатність прогресує. Тому динаміка стану, життєві показники й органні функції важливіші за лабораторну естетику.

Документаційна фраза

Вагітність __ тижнів. Біль: початок __, локалізація __, іррадіація у спину так/ні, зв’язок із їжею __, блювання __, гарячка/озноб __, жовтяниця/темна сеча/світлий кал __. Життєві показники: температура __, пульс __, АТ __, SpO2 __, частота дихання __, діурез __. Лабораторії: ліпаза __, амілаза __, ЗАК __, СРБ __, креатинін __, сечовина __, Na/K/Ca __, глюкоза __, АЛТ/АСТ __, білірубін прямий/загальний __, ГГТ __, ЛФ __, тригліцериди __, лактат/гази за показаннями __. Візуалізація: УЗД __, МРХПГ/КТ за показаннями __. Етіологія: біліарна / гіпертригліцеридемія / гіперкальціємія / медикаментозна / інша __. Тяжкість: органна недостатність так/ні, дихальна __, ниркова __, гемодинамічна __. Команда: акушер __, гастроентеролог/хірург __, анестезіолог/ВІТ __, ендоскопіст __. План: інфузія __, знеболення __, харчування __, антибіотик лише за показаннями __, ЕРХПГ/холецистектомія/спостереження __, КТГ або контроль серцебиття плода за терміном __.

Типові помилки

• оцінювати тяжкість за рівнем ліпази, а не за органною недостатністю;
• не виміряти тригліцериди при панкреатиті у другій половині вагітності або при діабеті;
• назвати біліарний панкреатит “просто панкреатитом” і не повернутися до каменя або жовчного міхура;
• давати профілактичні антибіотики без холангіту, інфікованого некрозу або іншої інфекції;
• тримати пацієнтку без харчування довше, ніж потрібно;
• відкладати КТ або МРХПГ, коли діагноз неясний або стан погіршується;
• вважати розродження лікуванням панкреатиту без окремих акушерських або материнських показань;
• пізно залучати ВІТ при гіпоксемії, олігурії, шоку або персистуючій органній дисфункції.

Джерела для поглиблення

• ACG 2024: Management of Acute Pancreatitis
• Acute Pancreatitis during and after Pregnancy: огляд 2024 року
• Pancreatitis in Pregnancy: comprehensive review
• Meta-analysis of maternal and fetal outcomes in acute pancreatitis in pregnancy
• WSES guidelines for severe acute pancreatitis
• Endotext: pancreatitis secondary to hypertriglyceridemia
• ACOG: діагностична візуалізація під час вагітності та лактації

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: жовчна патологія у вагітності
• Огляд KDM: гіперемезис вагітних
• Огляд KDM: кишкова непрохідність у вагітності
• Огляд KDM: гостра жирова хвороба печінки вагітних
• Огляд KDM: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Інші клінічні огляди KDM