Псоріаз вульви (vulvar psoriasis) – не найчастіше перше припущення в кабінеті гінеколога, але дуже часта причина діагностичної каруселі “молочниця – мазь – печіння – знову молочниця”. У ділянці вульви та пахових складок псоріаз часто поводиться як genital psoriasis або inverse psoriasis: менше сухих сріблястих лусочок, більше чіткої еритеми, блиску, maceration, fissures, печіння, свербежу, болю при контакті й сексуальної тривоги. Тому пацієнтка може роками отримувати антимікотики, антибіотики або короткі курси “якоїсь мазі”, але не мати ані діагнозу, ані плану підтримки.

DermNet щодо genital psoriasis підкреслює ключову клінічну різницю: у складках і на генітальній шкірі scale часто мінімальна, бо волога й тертя прибирають класичну луску. Оновлений огляд genital and inverse/intertriginous psoriasis додає практичну терапевтичну рамку: sensitive-site psoriasis потребує коротких, добре контрольованих курсів місцевої терапії, steroid-sparing options і дерматологічного маршруту, якщо якість життя сильно страждає. Сучасна робота про adult vulval psoriasis нагадує, що симптоми, сексуальний дискомфорт і вплив на quality of life можуть бути непропорційно великими до площі ураження.

1. Як це виглядає на вульві

Класичний псоріаз на ліктях або колінах ми уявляємо як товсту еритематозну бляшку з біло-сріблястою лускою. На вульві така картинка буває не завжди. Частіше це well-demarcated червона або рожево-червона ділянка на labia majora, interlabial folds, mons, perineum, perianal area або inguinal folds; поверхня може бути гладкою, блискучою, вологуватою, з тріщинами, ерозіями від тертя або розчісування. Якщо є ураження волосистої частини голови, вух, пупка, intergluteal cleft, нігтів, ліктів чи колін, діагностична впевненість зростає.

• Симптоми: свербіж, печіння, rawness, біль після сексу, болючі fissures, дискомфорт від прокладок, білизни або поту.
• Огляд: чіткі межі, яскрава еритема, гладка або блискуча поверхня, мінімальна луска, тріщини в складках.
• Підказки поза вульвою: scalp scale, nail pitting/onycholysis, plaques на elbows/knees, intergluteal cleft, umbilicus, сімейний анамнез.
• Провокатори: тертя, піт, щоденні прокладки, ароматизовані засоби, shaving/waxing, tight clothing, сексуальний контакт, стрес, інфекції.

Важливо: відсутність великої луски не виключає psoriasis. Так само наявність кандидозу в мазку не доводить, що вся клініка пояснюється Candida. У пацієнтки може бути і псоріаз, і супутнє подразнення, і вторинна інфекція, і pelvic floor pain після місяців болю.

2. Що запитати до мазків і мазей

Гарний анамнез при підозрі на vulvar psoriasis короткий, але дуже прицільний. Запитайте, чи був псоріаз раніше, чи є “лупа” на scalp, болючі або змінені нігті, plaques в інших складках, артралгії або ранкова скутість. Уточніть, що саме погіршує симптоми: менструація, піт, секс, сеча на тріщини, прокладки, lubes, презервативи, нові мийні засоби, антибіотики або постійні антимікотики.

Друге питання – чи справді були докази інфекції. Якщо пацієнтка мала 6 курсів флуконазолу без microscopy/culture/NAAT, це не “рецидивний кандидоз”, а невирішений діагностичний процес. Якщо є виділення, запах, pH-зміни або cervicitis-risk, виконайте вагінальний маршрут. Але якщо основний осередок – чітка еритема в складках із fissures і відсутністю типової вагінальної картини, думайте дерматологічно.

3. Диференціал: що не пропустити

Огляд vulvar pruritus добре показує, чому свербіж вульви не можна зводити до одного діагнозу. Псоріаз може нагадувати contact dermatitis, lichen simplex chronicus, Candida, lichen sclerosus, erosive lichen planus, plasma cell vulvitis, VIN, Paget disease, herpes, Crohn-related fissures або hidradenitis. У реальності диференціал часто вирішує не одна ознака, а комбінація локалізації, меж, луски/блиску, архітектури, симптомів, динаміки й відповіді на коректну терапію.

4. Коли діагноз можна ставити клінічно, а коли потрібна біопсія

Якщо пацієнтка має відомий псоріаз, типові symmetric well-demarcated erythematous plaques у складках, мінімальну луску, подібні ураження поза вульвою і немає red flags, діагноз часто клінічний. Але біопсія потрібна, коли картина нетипова, діагноз неясний або відповідь на терапію не така, як очікується. Практичні матеріали ISSVD корисні саме цим мисленням: вульварна lesion, яка персистує, змінюється, має ерозію, гіперкератоз, пігмент, виразку або вузол, потребує histology route.

• Псоріаз не відомий, а lesion однобічна, focal або дивна.
• Є виразка, кровотеча, індурація, вузол, гіперкератоз, pigment або non-healing fissure.
• Постменопауза і нова focal erythematous або eroded ділянка.
• Підозра на lichen sclerosus / lichen planus / VIN / Paget disease / SCC.
• Немає покращення після коректного 2-4-тижневого плану або симптоми швидко повертаються.
• Клініка і попередня гістологія не збігаються.

Не біопсуйте “навмання” найзручнішу точку. Якщо є неоднорідність, беріть з найактивнішої, найтовщої, найпідозрілішої або non-healing ділянки. У направленні напишіть клінічний диференціал: vulvar psoriasis vs lichen sclerosus/planus vs VIN/Paget/SCC, а не лише “dermatitis”.

5. Topical plan: сильніше не завжди краще

Генітальна шкіра тонша, чутливіша і частіше мацерується, тому лікування має бути ефективним, але контрольованим. Систематичний огляд лікування genital psoriasis підтримує місцеві кортикостероїди як частий старт, але нагадує про обмежену доказову базу й потребу індивідуалізувати схеми. NICE guidance щодо psoriasis assessment and management окремо наголошує, що sensitive sites потребують обережності з potency і тривалістю місцевої терапії.

Практична стартова логіка для гінеколога: якщо немає red flags і картина типова, прибрати подразники, дати barrier care та короткий курс low- або mid-potency topical corticosteroid. Для вираженої, болючої або товстішої plaque може знадобитися сильніший препарат коротко, але краще з дерматологічним планом. Надпотужні стероїди, які доречні при lichen sclerosus, не мають автоматично ставати довгим лікуванням genital psoriasis без контролю.

• Emollient/barrier: bland ointment без ароматизаторів, тонко, особливо перед тертям або сечею на fissures.
• Topical corticosteroid: обрати potency за активністю і локалізацією; короткий курс, дата контролю, step-down або intermittent maintenance.
• Calcineurin inhibitors: tacrolimus або pimecrolimus можуть бути steroid-sparing, але часто печуть на старті; не наносити на невизначену неопластичну lesion.
• Vitamin D analogues / tar / irritants: у генітальній зоні можуть подразнювати; не стартуйте їх без розуміння tolerability.
• Systemic/biologic therapy: якщо genital psoriasis є частиною значного psoriasis burden або різко погіршує сексуальне життя, потрібен dermatology route.

AAD patient-facing material щодо treatment of genital psoriasis корисний для пояснення, чому лікування в цій зоні відрізняється від лікування ліктів чи колін. Vulvovaginal Disorders Atlas щодо psoriasis також добре підкреслює практичну сторону: подразнення, помилкове лікування інфекцій і потребу не втратити differential diagnosis.

6. Vulvar care без зайвої магії

Пацієнтка не винна в псоріазі, але дрібні подразники можуть підтримувати запалення. Письмовий vulvar care plan іноді працює краще, ніж третя мазь. Попросіть тимчасово прибрати ароматизовані прокладки, щоденні liner-и, aggressive soap, vaginal washes, deodorants, wipes, часте гоління, тісну синтетичну білизну. Для миття – вода або дуже м’який cleanser ззовні, без внутрішнього спринцювання. Після сечовипускання при fissures – промити водою або використати barrier ointment.

Секс не заборонений “через псоріаз”, але при активних fissures і болю потрібна пауза або адаптація: lubes без подразників, уникання тертя, лікування болю, відверта розмова про те, що це не STI і не наслідок поганої гігієни. Якщо біль зберігається після контролю шкіри, оцініть vestibulodynia, pelvic floor tenderness і GSM, особливо в перименопаузі/постменопаузі.

7. Контроль: коли повертатися і що міняти

Перший контроль зазвичай має бути через 2-6 тижнів, а не “якщо стане гірше”. На ньому оцініть симптоми, площу еритеми, fissures, побічні ефекти, техніку нанесення, чи не з’явився новий red flag і чи справді пацієнтка прибрала подразники. Якщо стало краще, зменшуйте частоту або potency, залишайте emollient і план дій при flare. Якщо не стало краще – перегляньте діагноз, зробіть тестування на інфекції за симптомами, подумайте про біопсію або направлення.

Наявність псоріазу на вульві також привід спитати про псоріатичний артрит: біль у суглобах, dactylitis, enthesitis, ранкова скутість, біль у спині. Гінеколог не мусить вести артрит, але може не пропустити пацієнтку, яка роками вважає скутість “віком”. DermNet щодо psoriasis нагадує про системність захворювання, а не лише про шкірну пляму.

8. Вагітність, лактація і репродуктивні плани

У вагітної або пацієнтки, яка планує вагітність, питання часто не в самому vulvar psoriasis, а в ліках, які вже призначені дерматологом. Запитайте про systemic therapy, biologics, methotrexate, acitretin, ciclosporin, phototherapy, topical steroid potency. Якщо пацієнтка отримує системне лікування або планує зміну терапії, маршрут має бути спільним із дерматологом. Місцевий короткий план для вульви часто можливий, але не замінює review системних препаратів.

Після пологів flare може бути пов’язаний із гормональними змінами, стресом, потом, прокладками, лактацією, недосипом і сексуальним відновленням. Тут легко переплутати psoriasis flare з кандидозом, контактним дерматитом від прокладок або загоєнням перинеальної травми. Не лікуйте postpartum vulvar pain лише як “післяпологове”, якщо є чіткі plaques і fissures.

9. Фраза для направлення

Пацієнтка __ років. Скарги: vulvar pruritus/burning/pain/dyspareunia/fissures __ тривалістю __. Відомий psoriasis так/ні; family history __; plaques поза вульвою: scalp/nails/elbows/knees/intergluteal/umbilicus __; arthralgia/ранкова скутість __. Огляд: локалізація lesion __, симетрична/однобічна __, well-demarcated erythema __, scale мінімальна/виражена __, fissures/erosions __, lichenification __, біла атрофія/архітектурні зміни __, pigment/ulcer/nodule/induration __. Вагінальні симптоми/виділення __, pH/microscopy/Candida/BV/Trich/NAAT __. Попереднє лікування: antifungal/steroid/estrogen/tacrolimus/emollient __, ефект __. Диференціал: vulvar psoriasis / genital psoriasis / inverse psoriasis vs contact dermatitis / Candida / lichen sclerosus / lichen planus / VIN / Paget disease / GSM / vulvodynia. Питання: підтвердити діагноз, визначити potency topical steroid або steroid-sparing plan; розглянути біопсію з ділянки __ через __.

10. Типові помилки

• Лікувати роками “рецидивну молочницю” без microscopy/culture і без огляду шкіри поза вульвою.
• Шукати сріблясту луску там, де через вологу й тертя genital psoriasis виглядає гладким і блискучим.
• Призначити potent steroid “до покращення” без дати контролю, step-down і перевірки side effects.
• Використовувати tacrolimus на невизначеній ерозивній або індуративній lesion без виключення neoplasia.
• Не відрізнити psoriasis від lichen sclerosus із рубцюванням або erosive lichen planus із вагінальним залученням.
• Не біопсувати focal non-healing, pigmented, ulcerated, hyperkeratotic або bleeding lesion.
• Не говорити про секс, сором, страх заразити партнера і quality of life.
• Не направити до дерматолога, коли genital involvement є частиною тяжкого psoriasis або systemic therapy питання.

Практичний висновок

Псоріаз вульви – це діагноз, який легко пропустити, якщо чекати класичних plaques із товстою лускою. У sensitive sites він часто проявляється як genital psoriasis / inverse psoriasis: well-demarcated erythema, блиск, fissures, печіння, свербіж і біль при контакті. Для акушера-гінеколога головне – побачити дерматологічний патерн, не застрягти в antifungal carousel, перевірити інші ділянки шкіри та нігті, виключити інфекцію за показаннями, не пропустити lichen sclerosus, lichen planus, VIN, Paget disease або рак, і дати короткий контрольований topical plan. Якщо картина нетипова, focal, не гоїться або не відповідає на лікування, відповідь не “ще сильніша мазь”, а біопсія або направлення.

Джерела

• DermNet: Genital psoriasis
• DermNet: Psoriasis
• Open-access review: genital and inverse/intertriginous psoriasis management
• Open-access systematic review: treatment of genital psoriasis
• Open-access review: vulvar pruritus clinical associations and therapy
• Open-access article: adult vulval psoriasis clinical presentation and quality of life
• NICE / NCBI Bookshelf: Psoriasis assessment and management
• ISSVD practical guide for vulvar conditions
• American Academy of Dermatology: treating genital psoriasis
• Vulvovaginal Disorders Atlas: Psoriasis

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: свербіж вульви, дерматит, lichen simplex і біопсія
• Огляд KDM: після vulvar biopsy/excision
• Огляд KDM: ліхен склерозус вульви
• Огляд KDM: плоский лишай вульви і піхви
• Огляд KDM: вульводинія і вестибулодинія
• Огляд KDM: урогенітальний синдром менопаузи
• Огляд KDM: плазмоклітинний вульвіт
• Огляд KDM: пігментована вульва
• Усі практичні огляди KDM
• Бібліотека KDM