Мітральний стеноз у вагітності – це одна з тих клапанних патологій, де вагітність не просто “додає навантаження”, а змінює всю гемодинамічну арифметику. Зростає об’єм циркулюючої крові, частота серцевих скорочень, ударний об’єм і потреба тканин у кисні. Якщо мітральний клапан звужений, кров повільніше переходить із лівого передсердя до лівого шлуночка, тиск у лівому передсерді підвищується, легеневі вени перевантажуються, і пацієнтка може швидко перейти від “трохи задихається” до набряку легень. Найгірші тригери – тахікардія, фібриляція передсердь, анемія, інфекція, прееклампсія, надмірна інфузія, біль у пологах і перші години після народження дитини.

У країнах із ревматичною хворобою серця мітральний стеноз залишається класичним прикладом набутої клапанної патології у молодих жінок. Але навіть у практиці, де ревматична хвороба трапляється рідше, її не можна забувати: пацієнтка може мати давній шум, “мітральну ваду з дитинства”, попередню балонну процедуру, міграційний анамнез або діагноз, який давно не переглядався. Для акушера-гінеколога небезпека в тому, що фізіологічна задишка вагітності, анемія і тривога можуть маскувати ранню декомпенсацію клапана.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про вроджені вади серця у вагітності, механічний клапан і антикоагуляцію, легеневу артеріальну гіпертензію, аритмії у вагітності, перипартальну кардіоміопатію, інфекційний ендокардит, венозну тромбоемболію і тяжку прееклампсію.

Скорочення і терміни

МС – мітральний стеноз, тобто звуження мітрального клапана між лівим передсердям і лівим шлуночком. ФП – фібриляція передсердь, нерегулярний передсердний ритм із високим тромбоемболічним ризиком при мітральному стенозі. ТТЕ – трансторакальна ехокардіографія, ультразвукове дослідження серця через грудну клітку. ЧСЕ – черезстравохідна ехокардіографія, яку використовують, коли треба краще оцінити клапан або виключити тромб у лівому передсерді. ЛП – ліве передсердя. ЛШ – лівий шлуночок. ПШ – правий шлуночок. НМГ – низькомолекулярний гепарин. ПМК – перкутанна мітральна комісуротомія, тобто балонне розширення зрощених стулок мітрального клапана через катетер. mWHO – модифікована класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я для серцевого ризику у вагітності.

Чому мітральний стеноз погано переносить вагітність

Площа мітрального клапана не змінюється за один триместр, але змінюється потік через клапан. Чим більший потік і чим коротша діастола, тим вищий трансмітральний градієнт. Тому навіть “той самий” стеноз може бути малосимптомним до вагітності й декомпенсуватися у другому-третьому триместрі або в пологах. Тахікардія скорочує час наповнення ЛШ, а ФП забирає внесок передсердного скорочення і може різко підняти тиск у ЛП. Далі зростає легеневий венозний тиск, з’являються ортопное, нічні напади задишки, кровохаркання, набряк легень і правошлуночкове перевантаження.

Що треба знати до вагітності або на першому візиті

Найкращий момент для мітрального стенозу – до вагітності. Якщо пацієнтка має помірний або тяжкий МС, симптоми, легеневу гіпертензію, ФП, попередній набряк легень або високий градієнт, вона потребує кардіологічного рішення до зачаття. У частини пацієнток з анатомічно придатним клапаном ПМК до вагітності може різко зменшити ризик. Якщо ж вагітність уже настала, перший візит має швидко встановити не лише діагноз, а й рівень ризику, місце ведення і план дій при декомпенсації.

• Симптоми: задишка при звичному навантаженні, ортопное, нічні напади задишки, кровохаркання, серцебиття, синкопе, набряки.
• Анамнез: ревматична гарячка, попередня ПМК, клапанна операція, ФП, інсульт або емболія, антикоагуляція, інфекційний ендокардит.
• Фізикальний огляд: діастолічний шум, акцент другого тону над легеневою артерією, хрипи, ознаки правошлуночкової недостатності.
• ТТЕ: площа мітрального клапана, середній градієнт, тиск у легеневій артерії, розмір ЛП, регургітація, ПШ, інші клапани.
• ЕКГ: ритм, ФП, ознаки перевантаження передсердь або шлуночків.
• Класифікація ризику: mWHO, функціональний стан, місце пологів і частота кардіологічного контролю.

Коли задишка вже не фізіологічна

Фізіологічна задишка вагітності не повинна давати ортопное, потребу спати сидячи, сатурацію нижче норми, вологі хрипи, кровохаркання або різке погіршення за кілька годин. У пацієнтки з МС задишка – це завжди питання тиску в ЛП і легенях, доки не доведено інше. Паралельно треба думати про тромбоемболію легеневої артерії, прееклампсію, пневмонію, анемію, сепсис і перипартальну кардіоміопатію, але наявність альтернативного діагнозу не скасовує ехокардіографічної оцінки клапана.

Медикаментозна тактика

Головна мета – зменшити градієнт і легеневий тиск, не нашкодивши плоду і не пропустивши момент, коли потрібне втручання на клапані. У стабільної симптомної пацієнтки це часто означає контроль ЧСС, обережне зменшення застою і профілактику тромбозу при ФП або тромбі в ЛП. Препарати підбирає кардіоакушерська команда, але акушер має розуміти логіку.

• Бета-блокатор: часто використовується для контролю ЧСС і подовження діастоли. Потрібно стежити за АТ, симптомами, брадикардією і ростом плода при тривалому застосуванні.
• Діуретик: корисний при легеневому застої, але надмірний діурез може зменшити плацентарну перфузію; доза має бути мінімально ефективною.
• Антикоагуляція: потрібна при ФП, тромбі в ЛП, попередній емболії або іншому високому ризику. У вагітності часто базою є НМГ з контрольованим режимом, але механічний клапан має окрему логіку, описану в огляді KDM про механічний клапан.
• Кардіоверсія: при нестабільній ФП або іншій тахіаритмії не відкладається через вагітність.
• Антибіотикопрофілактика ендокардиту: рутинно не призначається лише через МС; рішення залежить від високоризикових станів і локального протоколу. Див. огляд KDM про інфекційний ендокардит.

Коли потрібна балонна мітральна вальвотомія під час вагітності

ПМК під час вагітності розглядають не тому, що “клапан вузький”, а тому, що пацієнтка залишається тяжко симптомною попри оптимальну медикаментозну терапію або має легеневу гіпертензію/набряк легень на фоні тяжкого МС. Найкраща ситуація для ПМК – придатна морфологія клапана, відсутність тромбу в ЛП, не більше ніж легка мітральна регургітація і досвідчений центр, який може мінімізувати променеве навантаження. Якщо є значна мітральна регургітація, тромб у ЛП або непридатний клапан, ризик і стратегія інші.

Дані спостережних серій показують, що балонна мітральна вальвотомія може бути ефективною в добре відібраних вагітних із тяжким симптомним МС, але це не робить її “простою процедурою”. Вона має виконуватися там, де команда вміє вести і клапан, і вагітність, і потенційні ускладнення: гостру мітральну регургітацію, тампонаду, аритмію, кровотечу, фетальний дистрес або потребу в невідкладному розродженні.

ФП при мітральному стенозі

ФП при МС – окрема небезпечна зона. По-перше, вона піднімає ЧСС і градієнт. По-друге, збільшує ризик тромбу в ЛП і системної емболії. По-третє, вона часто є маркером більш тривалого або тяжчого клапанного процесу. У вагітної з МС і ФП не можна обмежитися фразою “дайте щось від пульсу”. Потрібні ритм на ЕКГ, гемодинаміка, ознаки застою, ТТЕ, оцінка тромбоемболічного ризику, антикоагуляція і план пологів.

• Нестабільна ФП – електрична кардіоверсія за невідкладними принципами.
• Стабільна ФП із швидкою відповіддю шлуночків – контроль частоти, часто бета-блокатором, за участю кардіолога.
• Антикоагуляція при МС і ФП зазвичай потрібна, але режим у вагітності має бути чітко записаний.
• Перед плановою кардіоверсією або ПМК потрібна оцінка тромбу в ЛП за локальним кардіологічним протоколом.
• Після пологів антикоагуляцію переглядають з урахуванням кровотечі, лактації, клапана і планів наступної вагітності.

Пологи: не автоматичний кесарів розтин, а контрольована гемодинаміка

При стабільному МС вагінальні пологи часто можливі й можуть бути кращими за кесарів розтин через меншу крововтрату, менший інфекційний і тромботичний ризик. Але вони мають бути плановими в сенсі організації: місце, команда, моніторинг, знеболення, інфузії, другий період, антикоагуляція і післяпологове спостереження. Кесарів розтин потрібен за акушерськими показаннями або при материнській декомпенсації, коли тактика розродження є частиною стабілізації.

Післяпологовий період

Перші 24-72 години після пологів – небезпечний період для МС. Автотрансфузія з матки, мобілізація міжтканинної рідини, біль, анемія, інфекція, лактація, недосипання і зміни антикоагуляції можуть викликати тахікардію, ФП або набряк легень. Пацієнтка з тяжким або симптомним МС не має виписуватися за стандартною логікою “пологи минули – ризик минув”.

• План моніторингу: сатурація, ЧСС, АТ, діурез, симптоми задишки, легеневі хрипи, потреба в діуретику.
• План антикоагуляції: коли відновити НМГ, чи потрібен перехід на інший режим, як це поєднати з кровотечею і лактацією.
• План кардіології: повторна ТТЕ, перегляд потреби в ПМК або хірургії після завершення вагітності.
• План контрацепції: наступна вагітність має бути планованою після корекції клапанного ризику; див. післяпологову контрацепцію.
• План небезпечних симптомів: ортопное, нічна задишка, серцебиття з слабкістю, кровохаркання, синкопе, набряки, біль у грудях.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Діагноз: мітральний стеноз __ ступеня, імовірно ревматичний/інший __. Симптоми: задишка __, ортопное __, нічна задишка __, серцебиття __, кровохаркання __, синкопе __. Показники: АТ __, ЧСС __, SpO2 __, температура __. ЕКГ: синусовий ритм / ФП __. ТТЕ від __: площа мітрального клапана __ см2, середній градієнт __ мм рт. ст., тиск у легеневій артерії __, ЛП __, ПШ __, мітральна регургітація __. Ризик mWHO __. План: контроль ЧСС __, діуретик __, антикоагуляція __, повторна ТТЕ __, розгляд ПМК __, місце пологів __, аналгезія __, інфузійний план __, післяпологовий моніторинг __, контрацепція __.

Джерела для поглиблення

• ESC Guidelines 2025: Management of cardiovascular diseases during pregnancy
• ESC Guidelines 2025: Management of valvular heart disease
• American College of Cardiology: 2020 ACC/AHA Valve Disease Guideline – key perspectives
• American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging in Pregnancy, 2025
• Immediate and long-term outcomes of balloon mitral valvotomy in pregnancy

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: вроджені вади серця у вагітності
• Огляд KDM: механічний клапан і антикоагуляція
• Огляд KDM: легенева артеріальна гіпертензія
• Огляд KDM: аритмії у вагітності
• Огляд KDM: перипартальна кардіоміопатія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Інші клінічні огляди KDM