Гостре ушкодження нирок у вагітності – це синдром, у якому одна цифра креатиніну рідко пояснює всю клініку. Вагітна пацієнтка може мати гіперемезис і дегідратацію, пієлонефрит, обструкцію сечових шляхів, прееклампсію, HELLP-синдром, тромботичну мікроангіопатію, гостру жирову хворобу печінки, сепсис, післяпологову кровотечу або токсичний вплив ліків. Частина цих станів лікується інфузією, частина – контролем джерела інфекції, частина – розродженням, частина – плазмообміном, комплементною терапією або діалізом. Тому правильне перше питання звучить не “який креатинін?”, а “який механізм і чи погіршується пацієнтка зараз?”.

Цей матеріал логічно пов’язаний з оглядами KDM про тяжку прееклампсію та еклампсію, тромботичну мікроангіопатію, хронічну хворобу нирок у вагітності, гострий пієлонефрит, ниркову кольку та обструкцію, післяпологову кровотечу, гостру жирову хворобу печінки вагітних, материнський сепсис, діабетичний кетоацидоз і післяопераційне гостре ушкодження нирок у гінекології. Гостре ушкодження нирок часто є перетином цих маршрутів, а не ізольованим нефрологічним діагнозом.

Скорочення і терміни

ГУН – гостре ушкодження нирок. В англомовних джерелах часто використовується скорочення AKI від acute kidney injury; у цьому тексті далі використовується українське ГУН. ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації, орієнтовний показник фільтраційної функції нирок. ХХН – хронічна хвороба нирок. Олігурія – знижений діурез; анурія – майже повна відсутність сечі. НЗТ – нирково-замісна терапія, тобто діаліз або близькі методи підтримки функції нирок. ВІТ – відділення інтенсивної терапії.

АТ – артеріальний тиск. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ЗАК – загальний аналіз крові. СРБ – С-реактивний білок, маркер запалення. ЛДГ – лактатдегідрогеназа, фермент, який зростає при гемолізі та ушкодженні тканин. АЛТ – аланінамінотрансфераза, АСТ – аспартатамінотрансфераза. ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання. ТМА – тромботична мікроангіопатія, група станів із мікротромбозом, гемолізом, тромбоцитопенією та органним ушкодженням. ТТП – тромботична тромбоцитопенічна пурпура. аГУС – атиповий гемолітико-уремічний синдром. HELLP – синдром гемолізу, підвищених печінкових ферментів і низьких тромбоцитів. УЗД – ультразвукове дослідження. КТГ – кардіотокографія плода.

Чому вагітність змінює інтерпретацію креатиніну

У нормальній вагітності нирковий кровоплин і клубочкова фільтрація зростають, тому сироватковий креатинін зазвичай нижчий, ніж до вагітності. Через це креатинін, який поза вагітністю виглядав би “нормальним”, у вагітної може вже означати втрату резерву. Якщо базовий креатинін був 45-55 мкмоль/л, показник 85-95 мкмоль/л може бути клінічно значущим, навіть коли лабораторія не підсвічує його червоним. Особливо небезпечна динаміка: швидкий приріст, олігурія, гіперкаліємія, ацидоз, гіпертензія, тромбоцитопенія або гемоліз.

Критерії KDIGO для ГУН залишаються практично корисними: підвищення креатиніну на 0,3 мг/дл, тобто приблизно на 26,5 мкмоль/л, протягом 48 годин; або зростання до 1,5 раза і більше від базового протягом 7 днів; або діурез менше 0,5 мл/кг/год протягом 6 годин. Але в акушерстві базове значення часто невідоме. Тоді рішення спирається на тренд, клінічний контекст, діурез, аналіз сечі, АТ, тромбоцити, гемоліз, печінкові ферменти, ознаки інфекції та обструкції.

Перші 60 хвилин

1. Підтвердити, що діурез справді низький. Перевірити катетер, перегин трубки, наповнення мішка, залишкову сечу в міхурі; за потреби замінити катетер або тимчасово катетеризувати для погодинного діурезу.
2. Оцінити життєві показники. АТ, пульс, SpO2, частота дихання, температура, свідомість, біль, ознаки кровотечі, набряк легень, периферична перфузія, діурез, маса тіла або баланс рідини за можливості.
3. Взяти лабораторний мінімум. Креатинін, сечовина, калій, натрій, бікарбонат або гази крові за тяжкого стану, ЗАК з тромбоцитами, АЛТ, АСТ, білірубін, ЛДГ, гаптоглобін за підозри на гемоліз, коагулограма, фібриноген, СРБ або прокальцитонін за локальною практикою, лактат при шоку чи сепсисі.
4. Оцінити сечу. Загальний аналіз сечі, мікроскопія осаду за можливості, білок/креатинін у сечі або добова протеїнурія за потреби, посів сечі при підозрі на інфекцію.
5. Зупинити потенційно шкідливі ліки. Нестероїдні протизапальні препарати, нефротоксичні антибіотики, надмірні дози діуретиків, препарати з потребою корекції за ШКФ; у вагітності інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину взагалі потребують окремого перегляду.
6. Шукати механізм. Гіповолемія, кровотеча, сепсис, прееклампсія/HELLP, ТМА, гостра жирова хвороба печінки, пієлонефрит, обструкція, медикаменти, контраст, рабдоміоліз, гломерулонефрит або загострення системного червоного вовчака.
7. Рано залучити старших. Нефролог, акушер високого ризику, анестезіолог/інтенсивіст, уролог або хірург залежно від механізму. Олігурія на тлі тяжкої прееклампсії або післяпологової кровотечі не повинна лишатися проблемою одного чергового лікаря.

Етіологія за клінічним сценарієм

Не вся олігурія лікується інфузією

Інфузія потрібна, якщо є гіповолемія, крововтрата, дегідратація або септична гіпоперфузія. Але у вагітної з прееклампсією, ендотеліальною дисфункцією або набряком легень нескінченне “доливання” може погіршити оксигенацію і не відновити діурез. Практично корисніше давати малі болюси кристалоїду, наприклад 250-500 мл за клінікою, і щоразу переоцінювати АТ, пульс, дихання, SpO2, хрипи, діурез, біль, лактат, гемоглобін і ознаки перевантаження.

Діуретик не лікує ГУН як такий. Він може бути потрібен при перевантаженні рідиною або набряку легень, але не має маскувати прогресування ниркового ушкодження. Якщо після корекції очевидної гіповолемії діурез не відновлюється, треба не “дати ще літр”, а переглянути діагноз: ТМА, гострий тубулярний некроз, обструкція, сепсис, ДВЗ-синдром, прееклампсія, серцева дисфункція або потреба в НЗТ.

Прееклампсія, HELLP і ТМА: де межа

Прееклампсія і HELLP можуть давати ГУН, тромбоцитопенію, гемоліз і печінкові ферменти. Але не кожна тромбоцитопенія з креатиніном – це HELLP. Якщо є тяжкі неврологічні симптоми, дуже виражений гемоліз, тромбоцити швидко падають, креатинін різко зростає, олігурія триває, потрібен діаліз або стан не покращується після розродження, треба активно думати про ТТП або аГУС. Саме тут корисний окремий маршрут KDM про ТМА у вагітності.

Практична межа: HELLP зазвичай має демонструвати тенденцію до стабілізації після розродження, навіть якщо нормалізація не миттєва. ТТП не можна чекати до “після пологів подивимось”, бо затримка плазмообміну може бути фатальною. аГУС часто домінує нирковим компонентом після пологів і може потребувати спеціалізованої комплемент-орієнтованої терапії. Якщо команда не може впевнено відрізнити ці стани, це вже підстава для термінового залучення нефролога й гематолога.

Обструкція: не забути про механіку

Фізіологічний гідронефроз вагітності не повинен заспокоювати, якщо є анурія, єдина функціональна нирка, двобічне розширення, гарячка, піурія, наростання креатиніну або неконтрольований біль. УЗД нирок і сечового міхура – стартовий метод: воно допомагає побачити гідронефроз, міхур, залишкову сечу, іноді камінь і непрямі ознаки обструкції. Якщо діагноз неясний, а стан погіршується, МРТ або низькодозова КТ можуть бути виправдані командно, бо пропущена інфікована обструкція небезпечніша за обґрунтовану візуалізацію.

Інфікована обструкція – це не ситуація “антибіотик і почекаємо”. Потрібне відновлення відтоку: сечовідний стент або черезшкірна нефростома залежно від доступності, анатомії, терміну, тяжкості сепсису й досвіду центру. Це докладніше розібрано в огляді KDM про ниркову кольку у вагітності.

Ліки, контраст і дозування

Нестероїдні протизапальні препарати можуть погіршувати ниркову перфузію, особливо на тлі дегідратації, кровотечі, прееклампсії або вже наявного ГУН. У післяпологовому періоді їх часто використовують для знеболення, але при олігурії, зростанні креатиніну, кровотечі або гіпертензії їх треба переглянути. Аміноглікозиди, ванкоміцин, ацикловір, деякі противірусні та інші препарати потребують дозування за нирковою функцією і моніторингу концентрацій там, де це доступно.

Контрастна КТ не повинна автоматично скасовуватися, якщо вона потрібна для діагностики життєво небезпечного стану: кровотечі, тромбоемболії легеневої артерії, перфорації, абсцесу або іншого сценарію, який змінить тактику. Але при активному ГУН потрібні чіткі умови: мінімально необхідне дослідження, корекція гіповолемії за можливості, зупинка нефротоксинів, контроль креатиніну після дослідження і документоване командне рішення. Страх перед контрастом не має бути причиною пропустити діагноз, але й бездумна візуалізація “про всяк випадок” не є безпечною.

Коли потрібна інтенсивна терапія або НЗТ

Показання до ВІТ або переведення в центр вищого рівня: анурія або персистуюча олігурія, швидке зростання креатиніну, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, набряк легень, гіпоксемія, шок, сепсис, ДВЗ-синдром, тяжка прееклампсія/еклампсія, підозра на ТТП або аГУС, потреба в інвазивному моніторингу, масивна трансфузія, потреба в урологічному дренуванні або НЗТ. У вагітної не слід чекати “класичного” вигляду уремії, якщо є прогресивна органна дисфункція.

НЗТ розглядають при рефрактерній гіперкаліємії, ацидозі, перевантаженні рідиною з дихальною недостатністю, уремічних ускладненнях, тяжкому азотемічному стані з клінічним погіршенням або неможливості безпечно вести рідину й електроліти іншим способом. Під час вагітності діаліз потребує координації нефролога, акушера, інтенсивіста й неонатолога: гемодинаміка, антикоагуляція контуру, електроліти, анемія, фетальний моніторинг за терміном і план розродження мають бути узгоджені.

Акушерська тактика

ГУН саме по собі не є автоматичним показанням до кесаревого розтину. Спосіб і час розродження визначаються механізмом ГУН, терміном вагітності, станом матері, станом плода і відповіддю на лікування. При тяжкій прееклампсії, HELLP, гострій жировій хворобі печінки або неконтрольованому материнському погіршенні розродження може бути частиною лікування. При сепсисі, обструкції або дегідратації головним лікуванням може бути антибіотик, контроль джерела, дренування або відновлення об’єму, а не негайне завершення вагітності.

До життєздатного терміну достатньо підтвердити серцебиття плода після стабілізації матері. На життєздатному терміні потрібні КТГ і акушерська оцінка, але фетальний моніторинг не має затримувати лікування шоку, гіперкаліємії, сепсису, обструкції або набряку легень. Якщо виникає фетальний дистрес на тлі материнської гіпотензії, гіпоксемії або ацидозу, перша корекція часто материнська.

Після гострої фази

Пацієнтка з ГУН потребує плану спостереження, навіть якщо креатинін “майже нормалізувався” до виписки. Потрібно знати: базовий або виписний креатинін, діурез, протеїнурію, АТ, результати посівів, причину ГУН, які ліки зупинено, які треба відновити або не відновлювати, коли повторити креатинін, електроліти і сечу, хто контролює нефрологічний маршрут. Після вагітність-асоційованого ГУН зростає ризик майбутньої ХХН, гіпертензії і серцево-судинних подій, тому “все минуло після пологів” – погана виписна фраза.

Контрацепція після ГУН залежить від причини. Якщо була ТМА, ЦВСТ, тяжка прееклампсія, антифосфоліпідний синдром, ВТЕ або неконтрольована гіпертензія, естрогенвмісні методи можуть бути неприйнятними. Якщо потрібна антикоагуляція, план контрацепції має враховувати кровотечі, лактацію і майбутню вагітність. Перед наступною вагітністю потрібні консультація нефролога, оцінка креатиніну, протеїнурії, АТ і ризику рецидиву.

Документаційна фраза

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Причина звернення: олігурія/анурія/зростання креатиніну/інше __. Базовий креатинін __, поточний __, динаміка за __ год __. Діурез __ мл/год або __ мл/кг/год, катетер перевірено/замінено __, залишкова сеча __. Життєві показники: АТ __, пульс __, SpO2 __, температура __, частота дихання __. Ознаки: кровотеча __, дегідратація __, набряк легень __, біль у боці __, головний біль/зір/праве підребер’я __. Лабораторії: ЗАК __, тромбоцити __, креатинін __, сечовина __, K __, Na __, бікарбонат/гази __, АЛТ/АСТ __, білірубін __, ЛДГ __, гаптоглобін __, коагулограма __, фібриноген __, лактат __. Сеча: білок/креатинін __, осад __, посів __. УЗД нирок/міхура __. Ймовірний механізм: гіповолемія/кровотеча/прееклампсія-HELLP/ТМА/сепсис/пієлонефрит/обструкція/ліки/інше __. Нефротоксини зупинено __, дози ліків переглянуто __. Нефролог/ВІТ/уролог залучені о __. План: інфузія з переоцінкою __, антибіотик __, контроль джерела/дренування __, антигіпертензивна терапія/магній __, НЗТ розглянута так/ні через __, фетальний моніторинг за терміном __.

Типові помилки

• назвати креатинін “нормальним” без урахування вагітного базового рівня;
• не вимірювати погодинний діурез у тяжкої пацієнтки;
• лікувати олігурію нескінченною інфузією без переоцінки легень і перфузії;
• продовжувати НПЗП або інші нефротоксини при зростанні креатиніну;
• не перевірити обструкцію при анурії, єдиній нирці або болю у боці;
• списати післяпологове погіршення на HELLP і не думати про ТТП або аГУС;
• затримати антибіотик і дренування при інфікованій обструкції;
• не залучити нефролога при швидкому зростанні креатиніну, гіперкаліємії або ацидозі;
• робити кесарів розтин лише через факт ГУН без акушерських або материнських показань;
• виписати без плану повторного креатиніну, протеїнурії, АТ і нефрологічного контролю.

Джерела для поглиблення

• KDIGO: Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
• NICE NG148: Acute kidney injury
• Clinical practice guideline on pregnancy and renal disease
• Повний відкритий текст настанови щодо вагітності та ниркової хвороби
• Acute kidney injury in pregnancy
• Physiology of Pregnancy-related Acute Kidney Injury
• Cardiovascular and renal outcomes following acute kidney injury in pregnancy
• Acute Kidney Injury in Pregnancy: prospective study
• Acute Kidney Injury in Pregnancy: The Changing Landscape for the 21st Century
• Incidence of pregnancy-associated acute kidney injury in low- and middle-income countries

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: тромботична мікроангіопатія у вагітності
• Огляд KDM: хронічна хвороба нирок у вагітності
• Огляд KDM: гострий пієлонефрит у вагітності
• Огляд KDM: ниркова колька та обструкція у вагітності
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: гостра жирова хвороба печінки вагітних
• Огляд KDM: післяопераційне гостре ушкодження нирок у гінекології
• Інші клінічні огляди KDM