Аногенітальні бородавки, або кондиломи, часто здаються “простою HPV-темою”: побачив, припік, відпустив. У реальній гінекологічній практиці це значно ширший маршрут. Треба відрізнити типову benign HPV-lesion від VIN, раку вульви, хвороби Педжета, molluscum contagiosum, seborrheic keratosis, skin tags, vestibular papillomatosis, ліхену, сифілітичних condyloma lata або травматичних змін. Треба не перевантажити пацієнтку стигмою, але й не заспокоїти там, де потрібна біопсія.

Опорні джерела для цієї шпаргалки: CDC STI Treatment Guidelines щодо anogenital warts, розділ CDC про HPV infection, рекомендації CDC щодо HPV vaccination, позиція ACOG щодо HPV vaccination, WHO 2024 STI recommendations та BASHH 2024 guideline for anogenital warts. Посилання, які під час URL-check давали 403, у SOURCES не включалися.

Цей матеріал не дублює огляди KDM про вакцинацію проти ВПЛ у дорослих або HPV/cytology і кольпоскопічний маршрут. Тут фокус інший: що робити з видимими бородавками на прийомі, коли не лікувати навмання, як обрати метод і що саме записати в карту.

1. Спочатку назвіть анатомію і морфологію

Фраза “кондиломи” без опису погано допомагає наступному лікарю. У карті має бути локалізація: вульва, присінок, перинеум, періанальна ділянка, піхва, шийка матки, уретральний меатус або анальний канал. Далі – кількість, найбільший розмір, форма, колір, основа, поверхня, болючість, кровоточивість, наявність виразки, індурації або пігментації. Це не бюрократія: саме морфологія визначає, чи можна лікувати як типові warts, чи треба біопсувати або направляти.

2. Коли діагноз клінічний, а коли біопсія

CDC підкреслює: діагноз аногенітальних бородавок зазвичай встановлюють візуально. HPV-тестування не потрібне для підтвердження звичайних warts і не допомагає обрати лікування. Але “зазвичай” не означає “завжди”. Якщо лікар невпевнений, lesion атипова або не відповідає на стандартну терапію, біопсія стає не надмірністю, а шляхом безпеки.

Біопсія або referral потрібні, якщо є:

• пігментація, ulceration, induration, fixation або кровотеча;
• rapid growth, асиметрія, некроз, виражений біль або гнійний компонент;
• невпевненість між wart, VIN, cancer, Paget disease, lichen planus/sclerosus, molluscum, condyloma lata чи іншою патологією;
• відсутність відповіді на адекватну терапію або погіршення під час лікування;
• імуносупресія, ВІЛ, трансплантація, тривалі імуносупресивні препарати або анамнез HPV-related neoplasia;
• cervical lesion, де перед деструкцією треба переконатися, що це не HSIL або інша патологія шийки.

Для пацієнтки це варто пояснювати без драматизації: “Більшість таких утворень доброякісні, але ця ділянка має нетипову ознаку, тому краще отримати гістологію, а не припікати наосліп”. Така фраза зменшує страх і водночас захищає від помилки.

3. Чого не робити на першому прийомі

Не робіть HPV genotyping для того, щоб “діагностувати кондиломи”. Видимі бородавки найчастіше пов’язані з низькоонкогенними типами HPV, але наявність warts не виключає паралельної high-risk HPV infection. Тому screening шийки матки йде за віком, результатами і локальним протоколом, а не за фактом, що є чи немає бородавки.

Не використовуйте оцтову кислоту як доказову “діагностику всього HPV” у звичайному прийомі. Вона може давати false-positive зміни при запаленні, травмі або нормальних варіантах. Не призначайте “системні противірусні”, імуномодулятори без доказової ролі або антибіотики без бактеріального діагнозу. І не обіцяйте ерадикацію HPV: лікування прибирає visible warts і симптоми, але не гарантує повного видалення вірусу з тканин.

4. Як обрати лікування

У CDC немає одного методу, який був би найкращим для всіх. Вибір залежить від розміру, кількості, анатомії, вартості, доступності, побічних ефектів, вагітності, бажання пацієнтки лікувати вдома або в кабінеті, досвіду лікаря і потреби отримати гістологію. Добрий план починається з питання: що саме ми лікуємо – одну маленьку lesion на вульві, множинні періанальні warts, вагінальні lesions, cervical lesion, швидко зростаючу масу чи рецидив після трьох курсів?

Важливо: podophyllin resin як старий кабінетний метод нині має більше обмежень безпеки й поступився місцем контрольованішим підходам. Якщо в локальній практиці він ще використовується, варто чітко знати протокол, площу, час експозиції та протипоказання, але для сучасної шпаргалки простіше орієнтуватися на методи, перелічені вище.

5. Вагітність

Під час вагітності warts можуть збільшуватися, ставати більш friable і рецидивувати. Це не означає, що кожну lesion треба терміново видаляти до пологів. Лікування потрібне, якщо є симптоми, кровоточивість, швидкий ріст, перешкода огляду, значний психологічний дистрес, підозра на інший діагноз або потенційна механічна проблема для пологового каналу. У вагітності не застосовують podofilox, podophyllin і sinecatechins; imiquimod має обмежені дані й зазвичай його уникають. Кабінетні методи на кшталт cryotherapy, TCA/BCA або обережного видалення можуть розглядатися індивідуально.

Кесарів розтин не виконують лише для профілактики передачі HPV новонародженому. Він може бути потрібний, якщо бородавки механічно перешкоджають вагінальним пологам або очікується значна кровотеча з дуже великих/friable lesions, але це рідкісний сценарій. У карті краще прямо написати: чи є obstruction, bleeding risk, vaginal/cervical involvement, чи потрібен senior review і чи змінює це план пологів.

6. Піхва, шийка, періанальна зона

Зовнішні вульварні warts не повинні зупиняти огляд шийки матки, якщо пацієнтка погоджується й немає болю. Якщо є посткоїтальна кровотеча, контактна кровоточивість шийки, mucopurulent discharge або abnormal HPV/cytology, треба перейти до відповідного маршруту, а не пояснювати все “кондиломами”. Для цього поруч корисні KDM-огляди про посткоїтальну кровотечу, слизово-гнійний цервіцит і HPV/cytology та кольпоскопію.

Вагінальні або cervical warts краще вести в умовах, де є досвід огляду, кольпоскопії або прицільної біопсії за потреби. Якщо lesion на шийці виглядає як exophytic wart, але є abnormal screening або нетипова поверхня, спершу оцінка шийки. Якщо є періанальні warts, запитайте про свербіж, біль, кров, discharge, receptive anal sex, імуносупресію і попередню анальну патологію; при підозрі на intra-anal disease потрібна відповідна оцінка або referral.

7. Пацієнтка і партнер

Консультування часто важливіше за саму процедуру. Пацієнтка має знати, що HPV дуже поширений, а поява warts не доводить нещодавню зраду: lesions можуть з’являтися через місяці після інфікування, а вірус може бути безсимптомним. Партнерів не лікують “профілактично”, якщо немає lesions, але їм можна запропонувати огляд за симптомами і STI-testing за ризиком. Презервативи знижують, але не усувають ризик передачі, бо HPV може бути на шкірі, не покритій презервативом.

Пацієнтці також треба сказати, що recurrence можлива. Це не обов’язково означає, що лікування було неправильним або партнер “знову заразив”. Перші місяці після терапії – період, коли залишкові або нові видимі lesions можуть проявитися. Саме тому краще домовитися про контроль, а не робити лікування одноразовою подією без follow-up.

8. Вакцинація і screening

HPV-вакцина не лікує вже наявні warts, CIN або позитивний HPV-тест. Її роль – профілактика майбутніх інфекцій типами, з якими імунна система ще не зустрічалася. Це особливо важливо проговорити дорослим пацієнткам, які очікують, що вакцина “прибере кондиломи”. Якщо пацієнтка не вакцинована або не завершила серію, обговорення вакцинації все одно може бути доречним за віком, ризиком нових партнерів і локальними правилами. Але screening шийки матки продовжується незалежно від вакцинації.

Не робіть Pap/HPV-test “тому що є бородавки”, якщо за віком і попередньою історією screening зараз не показаний. І навпаки: не відкладайте потрібний screening через те, що “ми спочатку вилікуємо кондиломи”. Це дві паралельні лінії: visible low-risk HPV disease і cervical precancer screening.

9. Коли направляти

• Атипова, пігментована, індурована, виразкована, кровоточива або швидкозростаюча lesion.
• Підозра на VIN, рак вульви, Paget disease, melanoma, lichen sclerosus/planus з атипією або VAIN.
• Cervical or vaginal lesions, де потрібна кольпоскопія, біопсія або лікування візуально контрольованим методом.
• Великі, численні або рецидивні warts після кількох коректних курсів.
• Вагітність із великими/friable lesions, кровотечею або сумнівом щодо пологового каналу.
• Імуносупресія, ВІЛ, трансплантація, анамнез HPV-related neoplasia або низький поріг для malignancy.
• Підозра на intra-anal warts або симптоми з боку анального каналу.

10. Шаблон запису

Пацієнтка __ років. Скарга: утворення/свербіж/печіння/кровотеча/диспареунія/випадкова знахідка __ тривалістю __. Вагітність можлива так/ні; тест __; вагітність __ тижнів якщо так. Імуносупресія/ВІЛ/трансплантація/імуномодулятори __. HPV vaccination: так/ні/неповна/невідомо __. Cervical screening: дата __, HPV/cytology __, попередні CIN2+/лікування __. Огляд: локалізація lesions vulva/vestibule/perineum/perianal/vagina/cervix/meatus __; кількість __; найбільша __ мм; колір flesh/pink/white/pigmented __; форма exophytic/flat/pedunculated/ulcerated __; surface __; induration так/ні; bleeding on contact так/ні; pain __. Вагінальні/цервікальні симптоми: discharge __, postcoital bleeding __, cervicitis signs __. Диференціал: typical anogenital warts / VIN / cancer / molluscum / condyloma lata / lichen / skin tag / vestibular papillomatosis / інше __. Біопсія потрібна так/ні причина __. Обраний план: reassurance/observation __; imiquimod/podofilox/sinecatechins __; cryotherapy __; TCA/BCA __; surgical removal/biopsy/referral __. Пояснено: recurrence, HPV transmission, partner advice, condoms reduce not eliminate risk, vaccine prevents but does not treat existing lesions, screening continues. Контроль __ тижнів або раніше при рості, болю, кровотечі, виразці, вагітності чи відсутності відповіді.

11. Часті помилки

• Назвати будь-яке папіломатозне утворення “кондиломою” без опису, біопсії при red flags і диференціалу.
• Зробити HPV-test для підтвердження warts або очікувати, що генотипування підкаже лікування.
• Лікувати cervical lesion деструктивно без оцінки screening history і без виключення HSIL, якщо є підозрілі ознаки.
• Призначити podofilox, podophyllin або sinecatechins у вагітності.
• Обіцяти, що лікування назавжди прибере HPV і recurrence неможлива.
• Не сказати, що HPV-вакцина профілактує, але не лікує вже наявні бородавки.
• Призначити партнеру “профілактичне лікування” без lesions, замість огляду за симптомами і STI-risk маршруту.
• Пропустити lichen sclerosus, VIN або cancer у пацієнтки з хронічним свербежем і “бородавками”, що не відповідають на терапію.

Короткий висновок

Аногенітальні бородавки – це не лише техніка видалення. Для акушера-гінеколога головні рішення такі: чи виглядає lesion типовою, чи потрібна біопсія, чи не пропущено патологію шийки/вульви, який метод безпечний саме для цієї анатомії і чи є вагітність. Лікування має бути чесним: ми прибираємо видимі warts, зменшуємо симптоми й transmission concern, але не обіцяємо повної ерадикації HPV. Найкраща консультація поєднує спокій, точний опис, безпечний метод і план контролю.

Джерела

• CDC STI Treatment Guidelines: Anogenital Warts
• CDC STI Treatment Guidelines: Human Papillomavirus Infection
• CDC: HPV Vaccination Recommendations
• ACOG: Human Papillomavirus Vaccination
• WHO: Recommendations on the treatment of Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans, bacterial vaginosis and human papillomavirus anogenital warts, 2024
• BASHH 2024 guideline for the management of anogenital warts

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: вакцинація проти ВПЛ у дорослих
• Огляд KDM: HPV і цитологія – коли кольпоскопія або ексцизія
• Огляд KDM: посткоїтальна кровотеча
• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит
• Огляд KDM: свербіж вульви, дерматит і lichen simplex
• Огляд KDM: склерозуючий ліхен вульви
• Огляд KDM: вагінальна інтраепітеліальна неоплазія
• Усі клінічні огляди KDM
• Бібліотека KDM