Рак яєчника у вагітності зазвичай не починається з готового діагнозу. Частіше це випадкова або симптомна аднексальна маса на УЗД: кіста, солідний компонент, папілярні вирости, перегородки, асцит, біль, перекрут або незрозуміле збільшення утворення. І саме на цьому етапі легко зробити дві протилежні помилки: заспокоїтися, бо “у вагітних часто є кісти”, або налякатися й оперувати без онкогінекологічного плану. Обидві крайності погані.

Цей огляд доповнює наш матеріал про аднексальну масу на УЗД. Там фокус – первинна стратифікація ризику і скерування. Тут фокус вужчий і складніший: що робити, коли вагітність уже є, утворення має ознаки злоякісності або рак яєчника підтверджений, а рішення треба приймати одночасно для матері, плода, операційної команди, онколога і неонатолога. За логікою командного маршруту це близько до огляду про рак шийки матки у вагітності, але анатомія, маркери, операція і хіміотерапія тут інші.

Скорочення і терміни

РЯ – рак яєчника. АМ – аднексальна маса: утворення в ділянці яєчника, маткової труби або прилеглих структур. УЗД – ультразвукове дослідження. ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. ПЕТ-КТ – позитронно-емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією. CA-125 – пухлинний маркер, який може підвищуватися при епітеліальному раку яєчника, але також при вагітності, ендометріозі, запаленні та інших станах. HE4 – білковий пухлинний маркер, який використовують у деяких алгоритмах оцінки ризику пухлин яєчника, але у вагітності його інтерпретація обмежена. ROMA – алгоритм ризику злоякісної пухлини яєчника, який поєднує CA-125, HE4 і менопаузальний статус; у вагітності він не має бути автоматичним вирішальним тестом. IOTA – міжнародна група аналізу пухлин яєчника, яка розробила ультразвукові правила оцінки аднексальних утворень. O-RADS – система оцінки ризику пухлин яєчника за даними візуалізації. FIGO – Міжнародна федерація гінекології та акушерства, система стадіювання гінекологічних раків. МДК – мультидисциплінарна команда. НХТ – неоад’ювантна хіміотерапія: системне лікування до радикальної операції або як міст до безпечнішого терміну розродження. КТГ – кардіотокографія. ВТЕ – венозна тромбоемболія.

Початок маршруту: не кожна маса є раком

У першому триместрі часто виявляють кісти жовтого тіла, прості кісти, ендометріоми, дермоїдні кісти або інші доброякісні утворення. Багато з них можна спостерігати, якщо вони невеликі, мають просту морфологію, не ростуть і не мають підозрілих ознак. Але вагітність не повинна знецінювати класичні ознаки ризику: солідні ділянки, папілярні вирости, виражена васкуляризація, товсті перегородки, двобічність, асцит, перитонеальні імпланти, швидке збільшення, лімфовузли або системні симптоми.

Практична фраза: “Це аднексальна маса у вагітної, а не автоматично кіста вагітності. Потрібна оцінка морфології, динаміки, симптомів і ризику злоякісності”. Якщо є гострий біль, окремо тримайте в голові перекрут придатків у вагітності, бо перекрут і підозра на пухлину можуть співіснувати або маскувати одне одного.

УЗД: що має бути в описі

Поганий опис звучить як “кіста яєчника, контроль”. Добрий опис відповідає на питання, які змінюють маршрут: локалізація, розмір у трьох вимірах, однобічність або двобічність, проста чи складна структура, товщина перегородок, наявність солідного компонента, папілярних проекцій, внутрішнього кровотоку, ознак розриву, гемоперитонеуму, асциту, перитонеальних вузлів, лімфовузлів, зв’язку з маткою і плодом.

Пухлинні маркери: не лікуйте число

CA-125 у вагітності особливо підступний. У першому триместрі він може бути підвищений фізіологічно, а також при ендометріозі, кровотечі, запаленні, міомі, перитонеальному подразненні та інших неонкологічних станах. Нормальний CA-125 не виключає злоякісність, якщо УЗД має високоризикову морфологію. Підвищений CA-125 не доводить рак, якщо морфологія проста й клініка низького ризику.

HE4 і ROMA у вагітності не слід використовувати як механічний “світлофор”. Частина алгоритмів розроблялася для невагітних жінок і включає менопаузальний статус, що робить пряме перенесення на вагітність слабким. Якщо потрібні маркери для конкретної підозри, обирайте їх за гістологічною гіпотезою: для герміногенних пухлин можуть обговорюватися альфа-фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін і лактатдегідрогеназа, але всі вони у вагітності мають складну інтерпретацію. Тому маркер має бути частиною картини, а не причиною операції сам по собі.

МРТ: коли вона справді допомагає

МРТ без гадолінію корисна, коли УЗД не дає впевненої відповіді, утворення велике, походження неясне, є солідні компоненти, підозра на інвазію або треба планувати операційний доступ. Вона допомагає відрізнити ендометріому, дермоїдну кісту, фіброму, складні кістозні утворення, ознаки перитонеального поширення і взаємовідношення з маткою, плацентою, кишківником та судинами.

Гадоліній під час вагітності зазвичай уникають, якщо немає виняткової ситуації, де очікувана користь переважає ризик. КТ і ПЕТ-КТ не є рутинним стартом для аднексальної маси у вагітної, але при високій онкологічній підозрі рішення про грудну клітку або інші зони приймають з радіологом і МДК: принцип не “ніколи не опромінювати”, а “не робити непотрібного і не затримувати потрібне”.

Коли скеровувати до онкогінеколога

Скерування потрібне не після “остаточного” підтвердження раку, а при реальній підозрі. Направляйте швидко, якщо є солідні або папілярні структури, асцит, перитонеальні ознаки, двобічні складні утворення, швидкий ріст, підозра на метастази, значний біль із масою, гемоперитонеум без доброякісного пояснення або потреба в операції, де може знадобитися онкологічне стадіювання.

Проблема пізнього скерування в тому, що первинна операція може зіпсувати онкологічний маршрут: розрив капсули, неповний опис черевної порожнини, відсутність цитології, випадкова цистектомія замість адекватного видалення ураженого яєчника, втрата матеріалу для гістології або відсутність плану щодо другого етапу. Якщо ризик злоякісності не низький, операцію має планувати команда, яка вміє одночасно думати про вагітність і стадіювання.

Операція: термін, доступ і обсяг

Операція у вагітної з підозрою на РЯ має три цілі: безпечно видалити або діагностувати утворення, не погіршити онкологічний прогноз і мінімізувати акушерський ризик. Якщо немає невідкладності, часто найзручніше операційне вікно – другий триместр: нижчий ризик втрати ранньої вагітності, менша матка, ніж у третьому триместрі, і кращі технічні умови. Але термін не є абсолютом: перекрут, розрив, кровотеча, висока підозра на рак або симптоми можуть вимагати іншого часу.

Лапароскопія можлива у вагітності за наявності досвіду, правильної позиції, контролю тиску пневмоперитонеуму, уникнення травми матки й готовності перейти на лапаротомію. Але якщо маса велика, є високий ризик злоякісності, потрібне повне стадіювання або є ризик розриву капсули, лапаротомія може бути безпечнішою онкологічно. Вибір доступу має бути записаний у плані, а не визначатися звичкою хірурга.

Стадіювання під час вагітності

Стадіювання РЯ поза вагітністю може включати огляд усієї черевної порожнини, цитологію, видалення ураженого яєчника й труби, оцінку другого яєчника, біопсії підозрілих ділянок, оментектомію, лімфовузлову оцінку за показаннями. У вагітності обсяг адаптують: матку не чіпають без необхідності, фертильність і вагітність намагаються зберегти, якщо це онкологічно прийнятно, але ключові елементи діагнозу не можна втратити.

Якщо підозра на ранню стадію і пацієнтка хоче продовжити вагітність, може обговорюватися однобічна сальпінгоофоректомія з ретельним оглядом і вибірковим стадіюванням. Якщо є поширене захворювання, масивний асцит, перитонеальне ураження або агресивна гістологія, стратегія інша: біопсія, системне лікування, розродження в онкологічно прийнятному вікні або радикальніший післяпологовий план.

Гістологія змінює все

РЯ у вагітності – не один діагноз. Епітеліальні пухлини, пограничні пухлини, герміногенні пухлини, пухлини строми статевого тяжа і метастатичні ураження мають різну біологію, маркери, чутливість до хіміотерапії та хірургічний обсяг. Тому небезпечно будувати план лише на словах “пухлина яєчника”. Потрібна гістологія, бажано з можливістю термінового морфологічного висновку там, де це змінить обсяг операції.

Погранична пухлина може мати органозберігальний маршрут. Герміноґенні пухлини можуть потребувати іншої хіміотерапевтичної логіки. Метастатична пухлина яєчника може бути першим проявом раку шлунка, товстої кишки або молочної залози. Саме тому МДК має включати патоморфолога і клінічного онколога, а не лише акушера й оператора.

Хіміотерапія під час вагітності

Хіміотерапію у першому триместрі зазвичай уникають через ризик для органогенезу. Після першого триместру системне лікування може бути розглянуте, якщо очікувана материнська користь переважає ризики і якщо є команда з досвідом лікування раку під час вагітності. Для частини епітеліальних пухлин обговорюють платинові препарати і таксани; для інших гістологічних типів схеми відрізняються. Не можна переносити стандартну схему на вагітність без оцінки терміну, токсичності, фетального росту, плану пологів і неонатальної готовності.

Важливо не народжувати в період очікуваної найглибшої мієлосупресії після курсу. Потрібен час для відновлення материнських лейкоцитів і тромбоцитів, а також для зменшення ризику інфекційних і гематологічних ускладнень у новонародженого. Конкретне вікно залежить від схеми, показників крові, терміну вагітності й локального протоколу клінічного онколога.

Акушерський супровід

План акушерського супроводу залежить від терміну, операції, хіміотерапії, росту плода, плаценти, симптомів і ризику передчасних пологів. До життєздатного терміну зазвичай достатньо підтвердити серцеву діяльність плода до й після операції за локальною практикою. При життєздатній вагітності потрібні оцінка плода, маткової активності, план дій при передчасних переймах і неонатологічна готовність. Окремий маршрут щодо загрози передчасних пологів і КТГ у пологах варто тримати поруч, але він не замінює онкологічного плану.

Якщо пацієнтка отримує хіміотерапію, треба регулярно оцінювати ріст плода, навколоплідні води, плацентарну функцію за показаннями і материнські аналізи. Якщо планується операція, треба заздалегідь узгодити анестезіолога, позиціонування, профілактику аспірації, профілактику ВТЕ, післяопераційне знеболення і критерії термінового звернення.

Пологи і післяпологове лікування

Шлях розродження не визначається самим фактом РЯ. Якщо немає акушерських протипоказань, масивної пухлини, потреби в одночасній операції або іншої онкологічної причини, вагінальні пологи можуть бути можливими. Кесарів розтин обговорюють, коли він потрібен акушерськи, коли планується одночасний онкологічний етап або коли анатомія пухлини робить вагінальний шлях небезпечним чи нереалістичним.

Післяпологовий план має бути написаний до пологів: коли повторити візуалізацію, коли онкогінекологічний огляд, чи потрібне завершення стадіювання, коли наступний курс хіміотерапії, чи можлива лактація, яка контрацепція безпечна, чи потрібна профілактика ВТЕ. Активний рак, операція, кесарів розтин, іммобілізація, інфекція і хіміотерапія підвищують тромботичний ризик; для базової логіки дивіться огляд про венозну тромбоемболію у вагітності. Контрацептивний план після пологів не варто відкладати; релевантний матеріал – післяпологова контрацепція при лактації.

Диференційні діагнози, які не можна пропустити

• Кіста жовтого тіла: типова в ранній вагітності, але не повинна пояснювати солідні компоненти або асцит.
• Ендометріома: може мати складну ехоструктуру; у вагітності іноді змінює вигляд, але папілярні солідні компоненти потребують обережності.
• Дермоїдна кіста: часто доброякісна, але може перекручуватися і мати складну морфологію.
• Перекрут придатків: гострий біль і блювання потребують невідкладної оцінки, навіть якщо онкологічна підозра ще не знята.
• Гестаційна трофобластична хвороба: високий хоріонічний гонадотропін і тека-лютеїнові кісти можуть імітувати іншу патологію; дивіться окремий огляд про гестаційну трофобластичну хворобу.
• Метастази в яєчники: особливо при двобічних солідних утвореннях, асциті, симптомах з боку травного тракту або анамнезі іншого раку.

Червоні прапорці

• Складну аднексальну масу у вагітної описали як “кісту до пологів” без морфологічної стратифікації.
• Оперують підозрілу масу без онкогінекологічного плану і без готовності до стадіювання.
• CA-125 або ROMA використовують як єдиний вирішальний тест у вагітності.
• МРТ не роблять, хоча УЗД неясне, маса велика або є солідні компоненти.
• Під час операції розривають капсулу або виконують неповну цистектомію там, де ризик злоякісності був не низький.
• Хіміотерапію обговорюють у першому триместрі як звичайний варіант без критичної потреби.
• Немає письмового плану пологів, неонатальної готовності й післяпологового онкологічного етапу.
• Пацієнтці не пояснили вплив лікування на фертильність, лактацію, контрацепцію і майбутні вагітності.

Фраза для документації

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів + __ днів. Аднексальна маса виявлена __, симптоми __. УЗД: сторона __, розмір __ мм, структура проста/складна __, солідні компоненти __, папілярні вирости __, перегородки __, кровотік __, асцит __, двобічність __, ознаки перекруту/розриву __. МРТ без гадолінію виконана/запланована/не показана __, висновок __. Маркери: CA-125 __, HE4 __, інші за гістологічною підозрою __; обмеження інтерпретації у вагітності пояснені. Онкогінеколог залучений __, МДК дата __. Рішення: спостереження/операція/біопсія/однобічна сальпінгоофоректомія/стадіювання/НХТ/розродження __. Якщо операція: термін __, доступ лапароскопія/лапаротомія __, план уникнення розриву капсули __, цитологія/огляд черевної порожнини/оментум/біопсії/лімфовузли __. Гістологія __, FIGO стадія попередня/остаточна __. План хіміотерапії __, останній курс до пологів __. Акушерський план: оцінка плода __, ризик передчасних пологів __, КТГ за терміном __, неонатолог __. Пологи: термін __, шлях __, одночасний онкологічний етап так/ні __. Післяпологово: візуалізація __, операція/хіміотерапія __, ВТЕ-профілактика __, лактація __, контрацепція __, фертильність обговорена __.

Практичний висновок

Підозра на рак яєчника у вагітності потребує не одного “правильного аналізу”, а послідовного маршруту. УЗД описує морфологію, маркери допомагають лише в контексті, МРТ уточнює анатомію, онкогінеколог планує операцію і стадіювання, акушер захищає вагітність там, де це не шкодить матері, а клінічний онколог визначає системне лікування. Найкращий результат починається з того, що перший лікар не втрачає час і не руйнує онкологічний план першою непідготовленою операцією.

Джерела

• Огляд щодо ведення раку яєчника під час вагітності.
• База PubMed: аднексальні маси у вагітності, діагностика, лікування і прогноз.
• Міжнародна федерація гінекології та акушерства: практичні поради щодо раку під час вагітності.
• Американський коледж акушерів і гінекологів: неакушерська операція під час вагітності.
• Європейське товариство гінекологічної онкології: настанова щодо раку яєчника.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: аднексальна маса на УЗД
• Огляд KDM: перекрут придатків у вагітності
• Огляд KDM: після видалення доброякісної кісти яєчника
• Огляд KDM: рак шийки матки у вагітності
• Огляд KDM: гестаційна трофобластична хвороба
• Огляд KDM: загроза передчасних пологів
• Огляд KDM: КТГ у пологах
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Огляд KDM: післяпологова контрацепція при лактації
• Інші клінічні огляди KDM