Антикоагулянти перед гінекологічною операцією створюють дві небезпеки одночасно: кровотечу, якщо препарат діє під час втручання, і тромбоз, якщо його скасували надовго або без урахування показання. Помилка часто починається з простої фрази: “скасуйте з вечора”. Для апіксабану, ривароксабану, дабігатрану, едоксабану, варфарину, низькомолекулярного чи нефракціонованого гепарину така фраза майже ніколи не є достатнім планом.

План має відповідати на п’ять питань: який препарат, навіщо він призначений, який кровотечевий ризик має операція, яка ниркова функція, чи буде нейроаксіальна анестезія або катетер. Цей огляд доповнює матеріали КДМ про профілактику венозної тромбоемболії після гінекологічної операції, рясну кровотечу на антикоагулянтах, післяопераційну задишку і тромбоемболію легеневої артерії та передопераційну анемію.

Не починайте з препарату

Одна й та сама таблетка має різний сенс залежно від показання. Пацієнтка з фібриляцією передсердь без нещодавнього інсульту, пацієнтка після тромбозу два тижні тому, пацієнтка з механічним клапаном і пацієнтка з профілактичною дозою після попередньої операції мають різний тромботичний ризик. Тому перше питання – не “коли зупинити апіксабан”, а “що станеться, якщо антикоагуляцію перервати”.

У записі зафіксуйте показання, дату останнього тромбозу, наявність механічного клапана, антифосфоліпідного синдрому, активного раку, попереднього інсульту, ниркової недостатності, масу тіла, тромбоцити, гемоглобін і всі ліки, що підвищують кровотечу. Якщо показання незрозуміле, план має починатися з контакту з лікарем, який призначив препарат, а не з самостійного скасування.

Кровотечевий ризик втручання

Пов’язані маршрути: після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання, після гістероскопічної міомектомії, після операції з приводу пролапсу та після видалення доброякісної кісти яєчника. Антикоагулянт не робить ці операції неможливими, але змінює час, гемостаз, анестезію і виписку.

Прямі пероральні антикоагулянти

Апіксабан, ривароксабан, едоксабан і дабігатран мають коротший період дії, ніж варфарин, але це не означає “зупинити вчора”. Для процедур із низьким кровотечевим ризиком пауза зазвичай коротша; для високого ризику потрібна довша пауза. Для дабігатрану ниркова функція особливо важлива, бо погіршення кліренсу креатиніну подовжує дію препарату.

Дослідження PAUSE і настанови CHEST підтримують стандартизоване переривання без рутинного гепаринового мосту для більшості пацієнток на прямих пероральних антикоагулянтах. Практичний переклад для гінеколога: не призначайте низькомолекулярний гепарин “на всяк випадок” між останньою таблеткою і операцією, якщо немає окремого високого тромботичного показання та погодженого плану. Міст може збільшити кровотечу без користі, якщо його використали автоматично.

Варфарин

Для варфарину потрібні дата зупинки, цільове міжнародне нормалізоване відношення перед операцією, дата контрольного аналізу і рішення щодо мосту. У багатьох пацієнток з фібриляцією передсердь міст не потрібен, але це не стосується всіх. Високий ризик мають окремі пацієнтки з механічним клапаном, нещодавнім тромбозом, тяжким тромботичним анамнезом або антифосфоліпідним синдромом.

Якщо міжнародне нормалізоване відношення напередодні втручання вище очікуваного, не можна просто “йти обережніше”. Треба вирішити, чи переносити операцію, чи коригувати коагуляцію, чи змінювати анестезію. Для планової операції найкраща профілактика хаосу – перевірити показник заздалегідь, а не вранці біля операційної.

Низькомолекулярний і нефракціонований гепарин

Гепарин може бути профілактичним, проміжним або лікувальним. Це різні ризики. Профілактична доза після попередньої операції, лікувальна доза після тромбозу і міст перед операцією не повинні описуватися одним словом “гепарин”. У записі зазначайте препарат, дозу, кратність, час останньої ін’єкції, ниркову функцію і план наступної дози.

Низькомолекулярний гепарин накопичується при значному зниженні ниркової функції, а лікувальна доза потребує довшого інтервалу до операції та особливо до нейроаксіальних процедур. Нефракціонований гепарин коротшої дії може бути корисним у дуже високому тромботичному ризику, коли потрібна керованість, але це рішення зазвичай належить команді з гематологом, кардіологом або судинним спеціалістом.

Нейроаксіальна анестезія

Епідуральна або спінальна анестезія додає окрему безпеку. Для анестезіолога критично знати точний час останньої дози, препарат, дозу, ниркову функцію, міжнародне нормалізоване відношення для варфарину, тромбоцити, час встановлення і видалення катетера, а також час наступної дози. Якщо катетер ще стоїть, відновлення антикоагулянта не можна призначати ізольовано в гінекологічній виписці.

Рекомендації ASRA потрібні не для запам’ятовування всіх інтервалів у кабінеті, а для одного практичного правила: якщо антикоагулянт і нейроаксіальна техніка зустрічаються в однієї пацієнтки, має бути письмова анестезіологічна схема. Усна фраза “можна після обіду” недостатня, якщо не вказано, після чого саме і хто перевірив умови.

Коли відновлювати

Відновлення залежить від гемостазу, крововтрати, дренажів, повторної операції, нейроаксіального катетера, ниркової функції та тромботичного ризику. Після малої процедури препарат іноді повертають швидше. Після великої операції з високим кровотечевим ризиком лікувальну дозу часто відкладають довше, а в проміжку може бути механічна або фармакологічна профілактика у нижчій дозі за узгодженим протоколом.

Не плутайте відновлення лікувальної антикоагуляції з профілактикою венозної тромбоемболії. Якщо пацієнтка ще не може безпечно отримати повну лікувальну дозу, вона все одно може потребувати післяопераційної профілактики тромбозу. Якщо після операції з’явилися задишка, тахікардія або біль у грудях, працює окремий маршрут для підозри на тромбоемболію легеневої артерії.

Знеболення, анемія, кровотеча

Антикоагуляція змінює і післяопераційні дрібниці. Нестероїдні протизапальні препарати можуть підвищити кровотечевий і нирковий ризик, тому огляд про післяопераційний біль треба застосовувати з поправкою на препарат, нирки і гемостаз. Якщо є передопераційна або післяопераційна анемія, план має включати феритин і корекцію до операції та післяопераційний контроль гемоглобіну.

У пацієнток із рясними менструальними кровотечами антикоагулянт може бути причиною декомпенсації залізодефіциту. До планової операції не варто чекати, що кровотеча “сама мине після втручання”: потрібен план контролю кровотечі, заліза, можливого перенесення дати й безпечного відновлення препарату. Дотичний матеріал – рясна кровотеча на антикоагулянтах.

Коли кликати консультанта

• Механічний клапан, особливо мітральний або з попереднім тромбозом.
• Венозна тромбоемболія за останні три місяці або тромбоз на фоні лікування.
• Антифосфоліпідний синдром або повторні тромбози.
• Ниркова недостатність на дабігатрані або лікувальній дозі низькомолекулярного гепарину.
• План нейроаксіальної анестезії на тлі недавнього антикоагулянта.
• Непланова операція, коли препарат прийнятий нещодавно.
• Одночасна активна кровотеча і високий тромботичний ризик.

Якщо антикоагуляція пов’язана з вагітністю або післяпологовим періодом, використовуйте окремий матеріал про венозну тромбоемболію у вагітність. Поза вагітністю періопераційна логіка схожа, але препарати, протипоказання і допустимі інтервали відрізняються.

Шаблон запису

Операція __, дата __, кровотечевий ризик низький / помірний / високий. Антикоагулянт або антиагрегант __, доза __, остання доза __. Показання: фібриляція передсердь / венозна тромбоемболія / механічний клапан / антифосфоліпідний синдром / інше __. Останній тромбоз __, інсульт __, механічний клапан __, активний рак __. Ниркова функція: кліренс креатиніну __, тромбоцити __, гемоглобін __, міжнародне нормалізоване відношення __. План: зупинити __ о __, міст так/ні __, препарат і доза мосту __, остання доза мосту __, нейроаксіальна анестезія / катетер __, перша профілактична доза після операції __, перша лікувальна доза __, умови відновлення: гемостаз, дренаж, повторна операція, катетер __. План узгоджено з __.

Типові помилки

• Скасувати препарат “з вечора” без урахування ниркової функції, виду операції та показання.
• Призначити гепариновий міст усім пацієнткам на прямих пероральних антикоагулянтах.
• Не перевірити міжнародне нормалізоване відношення перед плановою операцією на варфарині.
• Відновити лікувальну дозу, не перевіривши гемостаз, дренажі та нейроаксіальний катетер.
• Забути про профілактику тромбозу, поки повна антикоагуляція ще відкладена.
• Не записати, хто відповідає за відновлення препарату після виписки.

Практичний висновок

Безпечне ведення антикоагулянтів перед гінекологічною операцією – це не один універсальний інтервал. Це карта: препарат, показання, тромботичний ризик, кровотечевий ризик операції, ниркова функція, нейроаксіальна анестезія і час відновлення. Якщо хоча б один пункт невідомий, краще зупинитися до операції, а не розбиратися з кровотечею або тромбозом після неї.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: профілактика венозної тромбоемболії після операції
• Огляд КДМ: рясна кровотеча на антикоагулянтах
• Огляд КДМ: післяопераційна задишка і тромбоемболія легеневої артерії
• Огляд КДМ: післяопераційний біль і знеболення
• Огляд КДМ: передопераційна анемія
• Огляд КДМ: післяопераційна анемія
• Огляд КДМ: після гістеректомії
• Огляд КДМ: після гістероскопічної міомектомії
• Огляд КДМ: після операції з приводу пролапсу
• Огляд КДМ: після видалення доброякісної кісти яєчника
• Огляд КДМ: венозна тромбоемболія у вагітність
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• PubMed: настанова CHEST щодо періопераційного ведення антитромботичної терапії.
• CHEST: сторінка настанови щодо періопераційного ведення антитромботичної терапії.
• PubMed: п’яте видання рекомендацій ASRA щодо регіонарної анестезії на тлі антитромботичних препаратів.
• PubMed: дослідження PAUSE щодо періопераційного ведення прямих пероральних антикоагулянтів.
• PubMed: огляд щодо періопераційного ведення пацієнтів, які приймають прямі пероральні антикоагулянти.
• ACOG: профілактика венозної тромбоемболії в гінекологічній хірургії.