Гострий набряк легень у вагітності та після пологів – це не діагноз для повільного розбору після обходу. Пацієнтка може виглядати як “тривожна”, “втомлена після пологів”, “задихається через анемію”, “має бронхоспазм”, “має тромбоемболію легеневої артерії” або “просто отримала багато інфузії”. Але якщо є ортопное, хрипи, зниження сатурації киснем, наростаюча задишка, кашель, пінисте мокротиння або потреба сісти, щоб дихати, команда має діяти одночасно: стабілізувати дихання, зупинити водне погіршення, лікувати тиск і шукати причину.

Цей огляд є окремим маршрутом, а не повторенням матеріалів про тяжку прееклампсію, післяпологову гіпертензію або перипартальну кардіоміопатію. Набряк легень – це спільна фінальна точка для кількох процесів: гіпертензивного кризу, прееклампсії, перевантаження рідиною, серцевої недостатності, клапанної патології, сепсису, гострого ушкодження нирок, тахіаритмії, анемії, амніотичної емболії або тромбоемболії легеневої артерії. Завдання акушера-гінеколога – не вгадати єдину причину з першого погляду, а не втратити перші 15 хвилин.

Скорочення і терміни

• ГНЛ – гострий набряк легень: швидке накопичення рідини в інтерстиції та альвеолах легень із задишкою, хрипами, гіпоксемією і ризиком дихальної недостатності.
• SpO2 – сатурація киснем за пульсоксиметром. Пишемо міжнародним символом, але в тексті маємо на увазі саме насичення крові киснем.
• ЧД – частота дихання. Вона часто погіршується раніше, ніж сатурація.
• АТ – артеріальний тиск.
• ЕКГ – електрокардіограма.
• УЗД – ультразвукове дослідження. У цій статті важливі ультразвук легень біля ліжка та ехокардіографія серця.
• ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка: частка крові, яку лівий шлуночок викидає за один удар. Вона допомагає оцінити систолічну функцію серця.
• BNP і NT-proBNP – натрійуретичні пептиди, лабораторні маркери серцевого розтягнення; назви залишаємо латиницею, бо так їх видають лабораторії.
• ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії.
• ВТЕ – венозна тромбоемболія, тобто тромбоз глибоких вен або ТЕЛА.
• ППК – післяпологова кровотеча.
• ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання, тяжке порушення гемостазу з одночасним тромбозом і кровоточивістю.
• ОІТ – відділення інтенсивної терапії або інше місце з частим моніторингом дихання, діурезу, тиску й лабораторій.
• МДК – мультидисциплінарна команда: акушер-гінеколог, анестезіолог або лікар інтенсивної терапії, кардіолог, акушерка, неонатолог, за потреби нефролог, пульмонолог або інфекціоніст.

Чому вагітна легко декомпенсує

Вагітність збільшує об’єм циркулюючої крові, серцевий викид і споживання кисню. Після пологів маткова автотрансфузія і мобілізація міжтканинної рідини ще кілька діб можуть збільшувати навантаження на серце. Якщо до цього додати прееклампсію, низький онкотичний тиск, ендотеліальну проникність, ниркову дисфункцію, інфузії, анемію, тахікардію або приховану клапанну патологію, легені стають місцем, де вся ця арифметика стає видимою.

Прееклампсія створює особливу комбінацію: високий післянавантажувальний тиск, капілярна проникність, низький онкотичний тиск, можлива діастолічна дисфункція, олігурія і потреба в лікарських втручаннях. Пацієнтка може не бути “перелитою” в абсолютному сенсі, але все одно мати легеневий набряк через перерозподіл і тиск. Саме тому проста фраза “вона ж отримала лише два літри” не закриває питання.

Після пологів ризик не зникає. Навпаки, перші 24-72 години можуть бути найнебезпечнішими для жінки з прееклампсією, серцевою патологією, мітральним стенозом, перипартальною кардіоміопатією, гострим ушкодженням нирок або масивною інфузійно-трансфузійною терапією. Якщо пацієнтка починає спати сидячи, просить відкрити вікно, не може говорити повними реченнями або має сатурацію киснем нижчу за очікувану, це не “звичайний післяпологовий дискомфорт”.

Перші 15 хвилин

Перший крок – посадити пацієнтку або підняти головний кінець ліжка. У вагітної після середини вагітності треба уникати повного положення на спині; використовують ліве зміщення матки або зручне напівсидяче положення. Далі – кисень, пульсоксиметрія, АТ, ЧД, пульс, температура, ЕКГ-монітор, венозний доступ, оцінка свідомості, аускультація, перевірка діурезу, швидкий перегляд усіх інфузій і препаратів.

Одразу зупиняють усе, що не є життєво необхідним рідинним навантаженням: підтримувальні інфузії, “про всяк випадок” рідини, зайві носії препаратів. Якщо триває окситоцин після ППК або індукції, його не скасовують автоматично, але переглядають концентрацію, носій і об’єм. Якщо є активна кровотеча або шок, повне обмеження рідини може бути небезпечним; тоді потрібна цілеспрямована ресусцитація кров’ю і компонентами, а не літри кристалоїдів без переоцінки.

Паралельно викликають допомогу. ГНЛ у вагітної або породіллі – це не ситуація для одного лікаря в палаті. Потрібні акушер, анестезіолог або інтенсивіст, акушерка, за життєздатної вагітності – оцінка плода після стабілізації матері, а при можливому розродженні – неонатолог. Якщо пацієнтка нестабільна, фетальний моніторинг не має затримувати кисень, лікування тиску, діуретик або вентиляційну підтримку.

Що підтверджує ГНЛ

Класичні знахідки: задишка, ортопное, тахіпное, хрипи, кашель, пінисте мокротиння, ціаноз або блідість, пітливість, тривога, гіпоксемія, тахікардія, підвищений або дуже високий АТ. Але не всі ознаки обов’язкові. У пацієнтки з ожирінням, астмою, анемією або після кесаревого розтину симптоми можуть бути менш чистими. УЗД легень біля ліжка з множинними двобічними В-лініями, плевральним випотом або зниженням ковзання в окремих зонах допомагає швидко відрізнити набряк від чистого бронхоспазму, хоча не замінює клініку.

Рентген грудної клітки не треба відкладати, якщо він змінить тактику. У вагітної з гострою задишкою доза опромінення від звичайного рентгену грудної клітки мала, а ціна пропущеного набряку легень, пневмонії, аспірації або іншої патології висока. Якщо доступний ультразвук легень і серця, він може дати відповідь біля ліжка швидше, але нормальний або неповний ультразвук не має блокувати рентген чи іншу візуалізацію.

Ехокардіографія потрібна при підозрі на перипартальну кардіоміопатію, клапанну патологію, правошлуночкове перевантаження, тяжку легеневу гіпертензію, кардіогенний шок, новий шум, аритмію або незрозумілу гіпоксемію. Якщо ехокардіографія показує низьку ФВ ЛШ, великий лівий шлуночок або тяжку мітральну патологію, маршрут змінюється. Якщо систолічна функція нормальна, це не виключає преекламптичний або діастолічний механізм.

Диференційна діагностика

ГНЛ у вагітної – це синдром, а не одна причина. Найчастіші клінічні кошики: прееклампсія або еклампсія, післяпологова гіпертензія, перевантаження рідиною, перипартальна кардіоміопатія, раніше невідома клапанна вада, тахіаритмія, сепсис або пневмонія, ТЕЛА, амніотична емболія, аспірація, гостре ушкодження нирок, тяжка анемія або трансфузійне ускладнення.

Прееклампсія підозрюється при гіпертензії, головному болю, порушенні зору, болю у правому підребер’ї або епігастрії, тромбоцитопенії, підвищених печінкових ферментах, креатиніні, протеїнурії, олігурії або судомах. Набряк легень сам по собі є тяжкою ознакою в гіпертензивному контексті. Це означає, що потрібні антигіпертензивна терапія, магнію сульфат за показаннями, обмеження рідини, оцінка розродження, але також пошук серцевого або інфекційного компонента.

Перипартальна кардіоміопатія частіше проявляється задишкою, ортопное, набряками, втомою, тахікардією, інколи болем у грудях або аритміями наприкінці вагітності чи в перші місяці після пологів. Для неї ключова ехокардіографія, а не припущення. Якщо є знижена ФВ ЛШ, потрібен маршрут серцевої недостатності та кардіолог. Докладніше це розібрано в огляді KDM про перипартальну кардіоміопатію.

ТЕЛА може виглядати як раптова задишка, тахікардія, біль у грудях, синкопе, гіпоксемія, інколи кровохаркання або однобічний біль/набряк ноги. Вона може співіснувати з набряком легень або симулювати його. Якщо клініка підозріла, потрібен маршрут венозної тромбоемболії у вагітності, а не заспокоєння тим, що “на рентгені є застій”.

Амніотична емболія зазвичай починається раптовим колапсом, гіпоксемією, коагулопатією, ДВЗ-синдромом і кровотечею. Якщо набряк легень поєднується з блискавичною нестабільністю та коагулопатією навколо пологів, треба активувати командний алгоритм амніотичної емболії. Сепсис, аспірація і анафілаксія мають власні маршрути, але перша стабілізація дихання однакова.

Рідина: не “сухо” і не “залити”

Найнебезпечніша реакція на олігурію при прееклампсії – давати літр за літром без переоцінки. Олігурія може бути наслідком ниркового ураження, високого післянавантаження, ендотеліальної дисфункції або вже наявного перевантаження. Якщо пацієнтка задихається, має хрипи або В-лінії на УЗД, відповідь не “ще рідина для нирок”, а пошук причини олігурії та контроль об’єму.

Це не означає, що кожна пацієнтка з ГНЛ потребує повного водного нуля. При ППК, септичному шоку або анестезіологічній гіпотензії рідина і кров можуть бути необхідними. Різниця в тому, що рідина має бути цілеспрямованою: малими болюсами з переоцінкою, компонентами крові при кровотечі, вазопресорами за показаннями, контролем діурезу, лактату, тиску, сатурації, УЗД і клініки. “Літр фізрозчину, бо тиск низький” у породіллі з хрипами може погіршити легені.

Баланс рідини має містити не тільки призначені інфузії. Треба порахувати пероральне пиття, окситоцин, антибіотики, магній, болюси під час епідуральної аналгезії, рідину в операційній, кров і компоненти, сечу, крововтрату, блювання. Окремо варто зв’язати цю логіку з новою статтею KDM про перипартальну гіпонатріємію: вода, натрій і легені часто погіршуються разом, якщо ніхто не рахує.

Фуросемід і тиск

Фуросемід у вагітної з ГНЛ часто корисний, якщо є перевантаження рідиною, преекламптичний набряк легень, серцева недостатність або післяпологова автотрансфузія. Типові дози визначає локальний протокол і стан пацієнтки; практично важливіше не число, а відповідь: діурез, сатурація, ЧД, АТ, калій, креатинін. Якщо пацієнтка гіповолемічна через кровотечу або сепсис, фуросемід без стабілізації об’єму може погіршити перфузію.

Тяжку гіпертензію лікують паралельно, не після рентгену. Якщо АТ у тяжкому діапазоні, потрібні швидкодіючі антигіпертензивні препарати за маршрутом тяжкої гіпертензії у вагітності та після пологів. Зниження післянавантаження може швидко покращити легеневий застій. Але надмірне падіння тиску також небезпечне для матері й плода, тому потрібні часті вимірювання, а не разова ін’єкція і очікування.

Магнію сульфат призначають за показаннями до профілактики або лікування судом при прееклампсії чи еклампсії. Він не лікує набряк легень. Якщо пацієнтка вже має ГНЛ, магній потребує уважного контролю дихання, рефлексів, діурезу й ниркової функції. Водночас боязнь погіршити дихання не повинна автоматично позбавляти пацієнтку магнію при справжній еклампсії; рішення приймається в МДК з моніторингом.

Кисень і вентиляційна підтримка

Кисень дають для корекції гіпоксемії, але не треба чекати дуже низької сатурації, якщо клініка швидко погіршується. Вагітна має менший резерв, швидше десатурує і гірше переносить затримки. Якщо проста маска не стабілізує, потрібна рання участь анестезіолога або інтенсивіста: високопотоковий кисень, неінвазивна вентиляція або інтубація за показаннями. Неінвазивна вентиляція може швидко допомогти при кардіогенному набряку, але в породіллі з блюванням, порушенням свідомості або високим ризиком аспірації вона небезпечна.

Інтубація у вагітної або ранньої породіллі має високий ризик складних дихальних шляхів і аспірації. Якщо стає зрозуміло, що пацієнтка виснажується, сатурація падає або свідомість погіршується, краще кликати досвідчену команду рано. Не треба “дотягувати” до критичної десатурації, коли інтубація вже відбувається в умовах паніки.

Пологи або розродження

Якщо ГНЛ виник до народження, рішення про розродження залежить від причини, терміну, стану матері й плода, відповіді на стабілізацію та можливостей закладу. Набряк легень при прееклампсії є тяжкою ознакою, але спершу стабілізують матір: кисень, тиск, діурез, дихальна підтримка. Нестабільна мати – нестабільний плід. Екстрене кесареве розтин у пацієнтки з некоригованою гіпоксемією і набряком легень може бути небезпечним, якщо його не супроводжує анестезіологічна й інтенсивна готовність.

Вагінальні пологи можливі, якщо стан стабілізований, немає негайних акушерських показань до операції, а команда може контролювати дихання, тиск, діурез і фетальний стан. Кесарів розтин розглядають при стандартних акушерських показаннях або коли материнський стан, термін і причина декомпенсації роблять продовження вагітності небезпечним. Спосіб анестезії залежить від дихання, коагуляції, гемодинаміки, магнію, антикоагуляції та терміновості.

Після пологів важливо не розслаблятися. Автотрансфузія з матки, мобілізація набряків і післяопераційні інфузії можуть погіршити ГНЛ через кілька годин. Пацієнтка, яка стабілізувалася в операційній або пологовій, може знову погіршитися в палаті, якщо їй повернули підтримувальну інфузію, не рахують діурез або не лікують тиск.

Лабораторії і візуалізація

Мінімальний набір у перші години: загальний аналіз крові, тромбоцити, креатинін, сечовина, натрій, калій, магній, печінкові ферменти, білок/креатинін у сечі або інша оцінка протеїнурії, коагулограма і фібриноген при кровотечі або підозрі на ДВЗ-синдром, лактат при шоку або сепсисі, глюкоза, гази крові за тяжкої гіпоксемії. BNP або NT-proBNP може допомогти, якщо є питання серцевої недостатності, але нормальний або помірний результат не замінює ехокардіографію й клінічну оцінку.

ЕКГ потрібна майже завжди: аритмія, ішемічні зміни, тахікардія, праве перевантаження, побічні ефекти препаратів. Рентген грудної клітки або УЗД легень допомагають підтвердити застій, плевральний випіт, пневмонію або аспірацію. Якщо підозра на ТЕЛА залишається високою, переходять до відповідної візуалізації за локальним маршрутом; набряк легень не має зупиняти діагностику ТЕЛА, якщо клініка її підтримує.

Після стабілізації

Коли пацієнтка почала краще дихати, ризик помилки змінюється: команда може передчасно закрити діагноз “перелили рідину” і не знайти перипартальну кардіоміопатію, мітральний стеноз, прееклампсію, гостре ушкодження нирок або сепсис. Тому після першої стабілізації треба записати робочий діагноз, але також список невиключених причин і план їх перевірки.

Породілля з ГНЛ не має виписуватися без плану тиску, діурезу, ваги, сатурації, симптомів, лабораторій, кардіологічного або акушерського контролю. Якщо була прееклампсія або післяпологова гіпертензія, потрібен контроль АТ у найближчі 72 години і далі за маршрутом. Якщо була підозра на серцеву недостатність, потрібна ехокардіографія або повторна ехокардіографія, план лактаційно-сумісних препаратів і контрацепція. Якщо була ППК або анемія, треба не забути гемоглобін, феритин і симптоми синдрому Шихана.

Практичний алгоритм

1. Розпізнати. Задишка, ортопное, хрипи, SpO2 нижче очікуваної, пінисте мокротиння або різке погіршення після інфузій – думати про ГНЛ.
2. Посадити і дати кисень. Положення, кисень, моніторинг, венозний доступ, ЕКГ, ЧД, АТ, сатурація.
3. Зупинити зайву рідину. Переглянути інфузії, окситоцин, магній, антибіотики, болюси, баланс рідини.
4. Лікувати тиск. Якщо АТ тяжкого діапазону – швидка антигіпертензивна терапія за протоколом.
5. Дати діуретик, якщо є перевантаження або застій. Фуросемід із контролем діурезу, калію, креатиніну й гемодинаміки.
6. Не пропустити еклампсію. Магнію сульфат за показаннями, але з контролем дихання і ниркової функції.
7. Підтвердити причину. УЗД легень/серця, рентген, лабораторії, ЕКГ, BNP або NT-proBNP за доступністю, маршрут ТЕЛА або сепсису за клінікою.
8. Вирішити рівень допомоги. ОІТ або палата високої залежності при гіпоксемії, потребі в вентиляційній підтримці, тяжкому тиску, олігурії, аритмії, шоку або неясній причині.
9. Передати післяпологовий план. Тиск, вага, діурез, сатурація, повторні лабораторії, ехокардіографія, кардіолог/акушер, ознаки негайного повернення.

Документація

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __, година після пологів __. Скарги: задишка __, ортопное __, кашель __, мокротиння __, біль у грудях __, головний біль/зір/праве підребер’я __. Показники: SpO2 __ на повітрі / на кисні __, ЧД __, пульс __, АТ __, температура __, свідомість __. Огляд: хрипи __, набряки __, яремні вени __, новий шум __, діурез __ мл/год, баланс рідини за 24 години __ мл. Інфузії: кристалоїди __, окситоцин-носій __, магній __, кров/компоненти __, пероральна рідина __. Підозрювані причини: прееклампсія / тяжка гіпертензія / перевантаження рідиною / перипартальна кардіоміопатія / ТЕЛА / сепсис / ППК-анемія / клапанна вада / аритмія / гостре ушкодження нирок / інше __. Дії: кисень __, положення __, зайві інфузії зупинені __, фуросемід __ мг о __, антигіпертензивна терапія __, магній __, катетер __, ОІТ __. Дослідження: ЕКГ __, УЗД легень __, ехокардіографія __, рентген __, BNP/NT-proBNP __, ЗАК __, тромбоцити __, креатинін __, Na/K/Mg __, АЛТ/АСТ __, коагулограма/фібриноген __, лактат __. Фетальний стан / неонатолог __. План: контроль SpO2/ЧД/АТ/діурезу __, повтор лабораторій __, консультації __, розродження або післяпологовий нагляд __.

Типові помилки

• списати ортопное і хрипи на тривогу або анемію без сатурації, огляду легень і рентгену/УЗД;
• дати додатковий літр рідини при олігурії у прееклампсії без оцінки легень і балансу;
• лікувати лише фуросемідом і не знизити тяжкий АТ;
• діагностувати “перелили” і не зробити ехокардіографію при підозрі на кардіоміопатію або клапанну ваду;
• забути про ТЕЛА, якщо на рентгені є застій, але клініка тромбоемболії зберігається;
• продовжити підтримувальну інфузію після стабілізації, бо вона “була призначена”;
• не рахувати рідину-носій окситоцину, магнію, антибіотиків і анестезіологічних болюсів;
• відкласти виклик анестезіолога або інтенсивіста до критичної десатурації;
• виписати породіллю після ГНЛ без плану АТ, діурезу, ваги, сатурації й серцевого контролю.

Практичний висновок

Гострий набряк легень у вагітності та після пологів треба сприймати як синдром із кількома можливими дверима входу. Прееклампсія, тяжкий тиск, рідина, серце, клапан, нирки, сепсис і тромбоемболія можуть накладатися. Найкраща перша відповідь не залежить від остаточного діагнозу: посадити пацієнтку, дати кисень, покликати допомогу, зупинити зайву рідину, лікувати тяжкий тиск, розглянути фуросемід, зробити ЕКГ, УЗД/рентген і записати баланс. Далі вже можна уточнювати причину. Якщо ж перші хвилини витрачені на суперечку “це серце чи прееклампсія”, пацієнтка втрачає дихальний резерв.

Джерела для поглиблення

• Огляд рідинного менеджменту при прееклампсії та ризику набряку легень
• Огляд респіраторних захворювань і гострого набряку легень у вагітності
• Огляд декомпенсованої серцевої недостатності у вагітності
• Серія випадків гострого набряку легень у вагітності
• ACOG: гестаційна гіпертензія і прееклампсія
• ESC: серцево-судинні захворювання під час вагітності

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: тяжка гіпертензія у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: післяпологова гіпертензія
• Огляд KDM: перипартальна кардіоміопатія
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Огляд KDM: амніотична емболія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: гостре ушкодження нирок
• Огляд KDM: мітральний стеноз у вагітності
• Огляд KDM: аритмії у вагітності
• Огляд KDM: тиреоїдний шторм у вагітності
• Огляд KDM: перипартальна гіпонатріємія
• Усі клінічні огляди KDM