Серповидноклітинна хвороба у вагітності – це не просто хронічна анемія з епізодами болю. Для акушера-гінеколога це стан, у якому одночасно зростають ризики материнської гіпоксемії, інфекцій, тромбозу, гострого грудного синдрому, прееклампсії, затримки росту плода, передчасного розродження, післяпологових ускладнень і складних трансфузійних рішень. Найбільша помилка – вести таку пацієнтку як “звичайну вагітну з низьким гемоглобіном” або, навпаки, автоматично переливати еритроцити при кожній низькій цифрі без гематолога.

Ключ до безпечнішого маршруту – рання мультидисциплінарна оцінка. У вагітної з серповидноклітинною хворобою мають бути акушерська команда високого ризику, гематолог, план знеболення, трансфузійна стратегія, перевірений вакцинальний статус, зрозумілий алгоритм звернення при болю або гарячці і чітке післяпологове продовження нагляду. Саме така логіка лежить в основі рекомендацій Товариства медицини матері та плода, яке у 2023 році опублікувало окремий консультативний документ щодо серповидноклітинної хвороби у вагітності.

Цей огляд доповнює матеріали Школи про венозну тромбоемболію у вагітності, тяжку прееклампсію та еклампсію, затримку росту плода, гострий пієлонефрит, материнський сепсис, післяпологову кровотечу і залізодефіцитну анемію. У пацієнтки з гемоглобінопатією ці теми часто перетинаються в одному клінічному дні.

Скорочення і терміни

Серповидноклітинна хвороба – група спадкових гемоглобінопатій, при яких у еритроцитах є гемоглобін S (HbS). Найчастіші клінічно значущі варіанти: HbSS – серповидноклітинна анемія з двома алелями HbS; HbSC – поєднання HbS і гемоглобіну C; HbS/β-таласемія – поєднання HbS із бета-таласемією. Вазоооклюзивний больовий епізод – біль через мікросудинну оклюзію та ішемію тканин; у розмовній практиці його часто називають “кризом”, але для документації краще писати конкретніше. Гострий грудний синдром – новий легеневий інфільтрат із болем у грудях, кашлем, гарячкою, задишкою або зниженням сатурації кисню; у вагітної це невідкладний стан.

Повний аналіз крові (ПАК) потрібен для оцінки гемоглобіну, тромбоцитів і лейкоцитів. Лактатдегідрогеназа (ЛДГ), білірубін і ретикулоцити допомагають оцінити гемоліз, але не замінюють клінічного рішення. Низькомолекулярний гепарин (НМГ) використовують для профілактики або лікування венозної тромбоемболії за показаннями. Ультразвукове дослідження (УЗД) плода, доплерометрія і кардіотокографія (КТГ) застосовуються для фетального нагляду відповідно до терміну і стану матері. SMFM – Товариство медицини матері та плода (Society for Maternal-Fetal Medicine). ASH – Американське товариство гематології (American Society of Hematology). RCOG – Королівський коледж акушерів і гінекологів Великої Британії (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists).

Чому вагітність змінює перебіг

Вагітність створює умови, які для серповидноклітинної хвороби є тригерами: збільшення потреби в кисні, фізіологічна гемодилюція, схильність до венозного застою, часті інфекції сечових шляхів, більший ризик дегідратації при блюванні або гарячці, а також плацентарна мікросудинна вразливість. Тому у пацієнтки може погіршуватися не лише самопочуття, а й плацентарна функція: частіше трапляються затримка росту плода, маловоддя, патологічна доплерометрія і передчасні пологи.

До зачаття або на першому візиті

Якщо пацієнтка звертається до вагітності, консультація має починатися не з фрази “вагітніти можна чи ні”, а з карти ризику. Потрібно уточнити генотип, частоту вазоооклюзивних больових епізодів, госпіталізації, гострий грудний синдром в анамнезі, інсульт, легеневу гіпертензію, нефропатію, ретинопатію, трансфузії, алоімунізацію, перевантаження залізом, базові ліки і доступність спеціалізованої допомоги. У пацієнтки з тяжкою легеневою гіпертензією або значною кардіоміопатією вагітність може бути настільки небезпечною, що потрібне окреме консультування у центрі високого ризику.

• Підтвердити діагноз: електрофорез гемоглобіну або інший валідований метод, якщо в документах є лише загальний запис “анемія” або “носійство”.
• Оцінити партнера: якщо партнер є носієм HbS, гемоглобіну C або β-таласемії, пара потребує генетичного консультування щодо ризику хвороби у дитини.
• Встановити базові показники: ПАК, ретикулоцити, феритин, креатинін, печінкові ферменти, білірубін, ЛДГ, аналіз сечі, співвідношення білок/креатинін або альбумін/креатинін у сечі.
• Перевірити трансфузійну історію: група крові, розширений фенотип або генотип еритроцитарних антигенів, попередні антитіла, реакції на переливання.
• Переглянути ліки: гідроксисечовина, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, хелатори заліза, хронічні опіоїди, протисудомні препарати і препарати для легеневої гіпертензії потребують індивідуального рішення.
• Закрити профілактику інфекцій: сезонна вакцинація проти грипу, COVID-19, респіраторно-синцитіального вірусу за показаннями, а також пневмококова і менінгококова вакцинація, якщо настав термін.

SMFM рекомендує фолієву кислоту 4 мг на добу для вагітних із серповидноклітинною хворобою і пренатальні вітаміни без заліза, якщо дефіцит заліза не доведений. Це важлива практична відмінність від типового маршруту анемії вагітних: хронічно низький гемоглобін при серповидноклітинній хворобі не дорівнює залізодефіциту. Якщо є сумнів, поверніться до огляду про залізодефіцитну анемію у вагітності і підтвердьте дефіцит лабораторно.

Гідроксисечовина: не автоматична заборона

Гідроксисечовина зменшує частоту больових епізодів у частини пацієнтів із серповидноклітинною хворобою, але питання її використання навколо зачаття і під час вагітності залишається клінічно чутливим. Старі підходи часто вимагали припинити препарат до вагітності. Сучасні рекомендації SMFM формулюють це як спільне рішення пацієнтки, гематолога і спеціаліста з медицини матері та плода з урахуванням тяжкості хвороби, часу експозиції, альтернатив і ризику загострень після відміни.

Практично це означає: не пишіть у висновку “гідроксисечовину припинити” без контексту. Якщо пацієнтка мала часті госпіталізації, гострий грудний синдром або тяжкі епізоди болю, відміна може збільшити ризик саме під час вагітності. Якщо препарат уже був прийнятий на ранньому терміні, це не має автоматично вести до драматичного консультування; потрібне документоване обговорення ризику, скринінги за терміном і план подальшого ведення.

Антенатальний маршрут

Пацієнтка з серповидноклітинною хворобою має бути в маршруті високого ризику з ранньої вагітності. Частота візитів залежить від фенотипу хвороби, але мінімально слід мати план для болю, гарячки, зневоднення, зниження сатурації, зростання артеріального тиску і зменшення рухів плода. Важливо заздалегідь домовитися, куди пацієнтка звертається вночі або у вихідні, бо затримка при гострому грудному синдромі чи сепсисі коштує дорого.

Якщо з’являється підозра на затримку росту плода, переходьте до окремого алгоритму затримки росту плода і доплерометрії. У серповидноклітинній хворобі важливо не обмежуватися фразою “плацентарна недостатність”: потрібно паралельно оцінити материнську сатурацію, анемію, інфекцію, біль, тиск, ниркові показники і потребу в госпіталізації.

Гострий біль: алгоритм перших годин

Вазоооклюзивний больовий епізод у вагітної – це діагноз, який не скасовує інші діагнози. Біль може бути серповидноклітинним, але також може бути пієлонефрит, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, гострий грудний синдром, апендицит, відшарування плаценти, передчасні пологи або прееклампсія. Перша помилка – чекати лабораторних результатів перед знеболенням. Друга – дати знеболення і не шукати причину.

1. Оцінити життєві показники: температура, артеріальний тиск, частота пульсу, частота дихання, сатурація кисню, рівень свідомості, інтенсивність болю.
2. Почати знеболення: парацетамол і опіоїдні аналгетики за клінічною потребою; не затримувати через вагітність, якщо біль сильний.
3. Відновити об’єм: пероральна або внутрішньовенна регідратація без перевантаження рідиною, особливо при підозрі на легеневі ускладнення.
4. Шукати тригер: сеча, посіви за показаннями, рентген або інша візуалізація при симптомах грудної клітки, оцінка тромбозу, акушерський огляд.
5. Підключити гематолога: особливо при падінні гемоглобіну, гіпоксемії, гострому грудному синдромі, неврологічних симптомах або потребі в трансфузії.
6. Оцінити плід після стабілізації матері: КТГ після досягнення життєздатного терміну, УЗД і доплерометрія за показаннями.

Під час госпіталізації не забудьте про профілактику тромбозу, якщо немає протипоказань. Детальніший контекст щодо НМГ, діагностики тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії є в огляді про венозну тромбоемболію у вагітності.

Гострий грудний синдром

Гострий грудний синдром – один із найбільш небезпечних сценаріїв. Його слід підозрювати при болю в грудях, задишці, кашлі, гарячці, тахіпное, зниженні сатурації або новому легеневому інфільтраті. Вагітність не є причиною відкладати рентгенографію грудної клітки, якщо вона потрібна для діагнозу. Невиявлений гострий грудний синдром значно небезпечніший за контрольоване діагностичне опромінення.

Дії включають кисень при гіпоксемії, адекватне знеболення, антибактеріальну терапію при підозрі на інфекцію, обережну інфузійну підтримку, дихальну фізіотерапію за можливості, моніторинг у відділенні, яке може швидко ескалувати допомогу, і гематологічне рішення щодо простої або обмінної трансфузії. Якщо є прогресуюча гіпоксемія, неврологічні симптоми або тяжкий перебіг, рішення не має залишатися лише на рівні чергового акушера.

Трансфузії: коли допомагають, а коли створюють нову проблему

Трансфузійна стратегія при серповидноклітинній хворобі у вагітності має бути індивідуальною. Постійне профілактичне переливання всім вагітним не є універсальним рішенням. Воно може зменшити частину ускладнень у вибраних пацієнток високого ризику, але збільшує ризик алоімунізації, трансфузійних реакцій, перевантаження залізом і складності пошуку сумісної крові. ASH підкреслює важливість доказових показань, розширеного підбору еритроцитів і трансфузійної безпеки.

Для акушерської команди практичний мінімум такий: на третьому триместрі знати групу крові, антитіла, трансфузійну історію, доступність фенотиповано або генотиповано підібраних еритроцитів, план на випадок післяпологової кровотечі і контакт гематолога. Якщо пацієнтка має рідкісні антитіла, це потрібно винести в пологовий план окремим рядком.

Прееклампсія, нирки та інфекції

Серповидноклітинна хвороба підвищує ризик гіпертензивних розладів вагітності, а хронічна ниркова участь при гемоглобінопатії може ускладнювати інтерпретацію протеїнурії. Тому базові ниркові показники на початку вагітності мають велике значення. Якщо після 20 тижнів з’являються підвищений тиск, головний біль, біль у правому підребер’ї, тромбоцитопенія, зростання печінкових ферментів або погіршення росту плода, дійте як при можливій прееклампсії, паралельно оцінюючи серповидноклітинні ускладнення.

Інфекції сечових шляхів і пієлонефрит можуть провокувати вазоооклюзивний больовий епізод і сепсис. Якщо є гарячка, біль у боці, дизурія або погіршення загального стану, не обмежуйтеся призначенням перорального антибіотика без оцінки тяжкості. Маршрут гострого пієлонефриту у вагітності і материнського сепсису тут особливо доречний.

Вакцинація і респіраторні інфекції

Через функціональну аспленію і ризик легеневих ускладнень пацієнтка має отримати всі рутинні вакцини, рекомендовані у вагітності, а також пневмококову і менінгококову вакцинацію, якщо вона належить за віком, анамнезом або календарем. У сезон респіраторних інфекцій план має бути конкретним: коли робити тест, коли починати противірусну терапію, куди звертатися при задишці або сатурації нижче індивідуально погодженого порогу.

Для практики корисно поруч тримати огляди про грип у вагітності, COVID-19 у вагітності і респіраторно-синцитіальний вірус. У пацієнтки з серповидноклітинною хворобою навіть “звичайна” респіраторна інфекція може перейти в гіпоксемію або гострий грудний синдром.

Пологи

Сам факт серповидноклітинної хвороби не є показанням до кесаревого розтину. Спосіб розродження визначають акушерські показання, стан матері, стан плода і готовність центру. Водночас пологи мають відбуватися там, де доступні анестезіолог, банк крові, гематологічна консультація, неонатолог і можливість швидкої ескалації. Мета – уникати тригерів серпування: гіпоксемії, ацидозу, гіпотермії, дегідратації і неконтрольованого болю.

• До пологів: оновити групу крові та антитіла, повідомити банк крові, записати базовий гемоглобін, план знеболення і трансфузійну стратегію.
• У пологах: підтримувати гідратацію, температуру, кисень за показаннями, раннє адекватне знеболення, уникати тривалої гіпоксії і затримки при патологічному КТГ.
• При кесаревому розтині: окремо планувати анестезію, тромбопрофілактику, кров і післяопераційне знеболення.
• При кровотечі: діяти за алгоритмом післяпологової кровотечі, але пам’ятати про складність сумісної крові.

Післяпологовий період

Ризик не завершується народженням дитини. У перші тижні після пологів зберігаються ризики болю, інфекції, венозної тромбоемболії, анемії, післяопераційних ускладнень і психологічного виснаження. Пацієнтка має отримати план: коли звертатися при болю, задишці, гарячці, кровотечі, набряку ноги, головному болю або погіршенні настрою; коли контроль гематолога; чи потрібен НМГ; коли відновлювати або переглядати хворобомодифікувальну терапію.

Контрацепція має бути запропонована до виписки або на ранньому післяпологовому візиті, бо незапланована вагітність при серповидноклітинній хворобі має високий ризик. Підбір методу залежить від лактації, тромботичного ризику, анемії, болю, супутніх хвороб і вподобань пацієнтки. Для структури рішення можна використати матеріал про післяпологову контрацепцію і медичні критерії прийнятності.

Що варто записати в індивідуальний план

• Генотип серповидноклітинної хвороби і базовий гемоглобін до або на початку вагітності.
• Частота больових епізодів, гострий грудний синдром, інсульт, тромбоз, ниркові та легеневі ускладнення в анамнезі.
• Вакцини, фолієва кислота, препарати, які продовжені або змінені, і причина цього рішення.
• Група крові, антитіла, трансфузійні реакції, потреба в розширено підібраній крові.
• Куди пацієнтка звертається при болю, гарячці, задишці, зниженні рухів плода або кровотечі.
• План УЗД росту плода, антенатального тестування, пологів, знеболення, НМГ і післяпологового контролю.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар з ризик-менеджменту в акушерстві: для команд, які ведуть пацієнток високого ризику
• Електронний курс з базових навичок в акушерстві та гінекології
• Курс з медичної етики: спільне рішення, інформована згода і складні маршрути
• Розділ «Бібліотека»: першоджерела, настанови і документи для самостійного читання
• Усі клінічні огляди розділу

Джерела

• Консультативний документ SMFM №68 про серповидноклітинну хворобу у вагітності.
• Повнотекстова версія консультативного документа SMFM у PubMed Central.
• Клінічні настанови ASH щодо трансфузійної підтримки при серповидноклітинній хворобі.
• Настанова RCOG Green-top №61 щодо ведення серповидноклітинної хвороби у вагітності.